MEDICINA REPRODUCTIVA
| ANDROLOGÍA |
VARICOCELE,
CIENCIA O FICCIÓN
Dr. Enrique Herrera C., MD.
(1)
Dr. Alejandro Mejía, M.D. (2)
(1). Jefe departamento de
Ginecología y Obstetricia Univalle; Profesor asociado sección
endocrino - infertilidad.
(2). Residente Tercer año - Rotante Sección Endocrinología e
Infertilidad -Univalle.
El varicocele ha sido definido como una dilatación y tortuosidad anormal de las venas testiculares dentro del cordón espermático. Es encontrado en un 45% de hombres infértiles. (1) Mientras que el 15% de la población general y aproximadamente el 80% de los hombres con varicocele son fértiles. (15) En un estudio de 1592 hombres se encontró varicocele en 151 pacientes, el análisis del semen mostró disminución en la concentración espermática (oligozoospermia) en 25% y disminución de la movilidad (aztenozoospermia) en el 56% de los pacientes. Hallazgos similares por Mackleold (1969) quien demostró varicolece en 9.4% en 8000 hombres, la mitad de los pacientes afectados exhibía semen subóptimo. Es claro que la incidencia de varicocele es más alta den la población infértil que en la población sana. Es claro que no todos los varicoceles están asociados con anormalidades del semen. (2)
El varicocele se encontró en el 25.4 de hombres con semen anormales, comparado con 11.7 de hombres con semen normal. (3)
Varios mecanismos se han sugerido para explicar la disfunción testicular asociada con el varicocele: se ha demostrado una mayor temperatura intraescrotal en 0.6 grados centígrados en pacientes oligozoospérmicos con varicocele al compararlo con pacientes sanos.
En un estudio angiográfico se encontró que la incompetencia del aparato valvular de la vena testicular izquierda y el drenaje sanguíneo alterado de la vena ilíaca externa con desarrollo de flujo retrogrado a la vena cremasférica izquierda fue la causa más común de varicocele en niños. (19)
El reflujo de metabolitos del riñón o de las glándulas adrenales a través de la vena renal disminuyen el flujo sanguíneo y la hipoxia resultante ha sido postulada para explicar el efecto del varicocele (Chakraborty).
La fertilidad en pacientes con varicocele puede ser multifactorial, existe la evidencia que el cigarrillo en presencia de varicocele tiene un efecto mayor en el semen, (Peng et al 1990). Experimentos en animales han demostrado que luego de producir un varicocele se produce un incremento en el flujo sanguíneo testicular y en la temperatura. Puede ser que un incremento en la temperatura secundario a un incremento del flujo sanguíneo lleve a una alteración de la espermatogénesis (Saypol 1981) y la subsecuente corrección del varicocele experimental conlleve a la normalización del flujo sanguíneo y de la temperatura (green et al 1984) (2).
Adolescentes con varicocele moderado o severo del lado izquierdo, tienen una pérdida bilateral de la termorregulación, después de la cirugía exitosa del varicocele la temperatura del escroto izquierdo disminuyó significativamente, estadísticamente no diferenciable del grupo control. (5)
En el reporte de un caso de un joven de 12 años con varicocele izquierdo grado 3 valorado preoperatoriamente y postoperatoriamente con termografía infrarroja computarizada, se encontró que la temperatura del escroto izquierdo era de 35.4 grados centígrados antes de la cirugía, la cual era 4 grados centígrados más alta que la cirugía de la corrección del varicocele la termografía escrotal fue normal. (17).
Basado en que la hipotermia escrotal es necesaria para la espermatogénesis y la fertilidad en mamíferos, Nishiyama analizó con técnicas de inmunohistoquímica las células germinales para determinar la cantidad de proteína ligadora de RNA inducible por frío y encontró que su expresión estaba disminuida en las células germinales de testículos con varicocele comparada con la expresión de esta proteína en testículos sin varicocele (16).
La temperatura mínima escrotal esta incrementada en algunos hombres con varicocele comparado con hombres fértiles normales indicando unos mecanismos de enfriamiento alterados. (20).
Un gran porcentaje de los hombres con Varicocele son fumadores, aproximadamente 36% (25). Varios investigadores han propuesto efectos deletéreos en la concentración espermática, motilidad y morfología en los espermogramas de los fumadores (26). El humo del cigarrillo contiene una gran cantidad de sustancia, incluyendo nicotina, monóxido de carbono, carcinógenos y mutágenos reconocidos como el polonio radioactivo, dimetil benzo antraceno, dimetilnitrosamina, nalfaleno y menaftaleno (27) muchos de esos compuestos nunca han sido evaluados en su gonadotoxicidad. Panayotis 1998 introdujo espermatozoides de personas sanas en plasma seminal de fumadores y observó efectos deletéreos como disminución de la viabilidad (muerte de espermatozoides), disminución de motilidad, y alteraciones de la membrana (28). Componente del humo del cigarrillo como los iones de cadmium, tienen la capacidad de ingresar y concentrarse en el semen (12), se han sugerido que un hombre con un semen en parámetros marginales puede pasar a un rango infértil por el hábito de fumar (11).
Existen observaciones en donde la oligozoospermia es 10 veces más frecuente en hombre fumadores con varicocele concomitante, comparado con hombres con varicocele no fumadores (13).
El cadmiun se puede encontrar incrementado en el plasma seminal de pacientes con varicocele quienes no fuman (12). Los niveles de cadmin en pacientes con varicocele de 0.6 ug-l.
La exposición del semen de pacientes fértiles al cadmiun in vitro redujo la expresión del receptor de manosa, (relacionado con la movilidad), la exocitosis del acrosoma y la formación del citoesqueleto, dando una idea de cómo el, humo del cigarrillo tiene efectos adversos en el semen y que la regulación de metales en transición y la exposición al cadmiun están relacionados con la infertilidad asociada al varicocele (14).
El porcentaje de células espermáticas apoptosicas (las que sufrieron muerte celular programada) fue de aproximadamente 0.1% en pacientes fértiles, se incrementó más o menos un 10% en pacientes con varicocele (22).
El anión superóxido O2 en semen no tratado es producido por los leucocitos y por espermatozoides atípicos y de movilidad lenta o inmóviles. Se encontró un incremento significativo del anión superóxido en pacientes con varicocele; el efecto tóxico del anión superoxido en las células espermáticas es dependiente del tiempo de exposición y de su concentración (35).
En los pacientes con varicocele varios autores han descrito alteración en el espermograma como Mac Leon 1965 en donde el hallazgo más común fue la motilidad disminuida en el 90% de los pacientes con varicocele, la concentración de espermatozoides menor de 20 millones por mililitro en el 65%. Las anormalidades morfológicas o patrones de "estrés" más comunes consistieron en incremento del número de celulas amorfas, células germinales inmaduras y 15% de formas acintadas. Rodríguez (1981) no encontró diferencia en la incidencia de "patrones de estrés" entre pacientes infértiles con o sin varicocele. Así, aunque el "patrón de estrés es comúnmente hallado en pacientes con varicocele, no es patognomónico de este (2). En un estudio de la ultramorfología de las células espermática en pacientes con varicocele se encontró que los cambios más frecuentes en agenesias parciales, malformación y degradación de la organelas subcelulares de la cabeza y la cola de las células espermáticas (24).
Se ha observado una disminución en el volumen del eyaculado y en la concentración de espermatozoides en hombres que viven en áreas urbanas comparado con hombres residentes en áreas urbanas comparado con hombres residentes en áreas rurales lo que ha llevado a sugerir que la disminución en la calidad puede ser debido a la exposición baja de tóxicos medio ambientales (10). Los iones pesados y metálicos de transición representan los contaminantes ambientales comunes que son potenciales tóxicos reproductivos.
Un estudio en 1992, con el análisis estadístico de 61 estudios de la calidad del semen entre hombres normales, llevó a la conclusión que el conteo espemático disminuyó en el 40% de 1940 a 1990, pero este meta - análisis fue invalidado por razones metodológicas y estadísticas, causando una expectativa enorme en la comunidad científica.
Ahora se piensa que el incremento a la exposición de químicos medio ambientales que semejan a los estrógenos ha disminuido la fertilidad masculina. (29).
Al evaluar 341 hombres con exposición al Plomo en 341industrias metalúrgicas se organizaron en tres grupos basados en el nivel de exposición los cuales estuvieron por debajo del nivel permitido 200-400 microgramos / L. Se concluyó que la exposición al Plomo por debajo de los niveles permitidos no produce un retardo en la obtención de la concepción (30).
Cuando se evaluaron los factores etiológicos en infertilidad primaria o secundaria en 350 hombres se encontró 12% de factores medio ambientales como alcohol o droga.
Varicocele y prostatitis 40%, enfermedad congénita y falla testicular primaria 16,2%, causas idiopáticas 19,4%, anormalidad del transporte del esperma 7,4% (31).
Publicaciones recientes indican un incremento de alteraciones en el desarrollo y/o función del tracto genital masculino que sugieren un efecto posiblemente deletéreo de numerosos compuestos químicos presentes en nuestro ambiente (32-33).
Los químicos industriales y la polución ambiental pueden alterar el desarrollo reproductivo por simular o inhibir la acción de los esteróides gonadales, estradiol y testosterona. Varios químicos incluyeton el fungicida Vinclozolín y el metabolito del P-clorofenil etano y P clorofeníl etileno se han estudiado en su comportamiento bioquímico y clínico por sus efectos adversos en la diferenciación sexual masculina.
Algunos químicos ambientales con actividad antiandrogéna ocasiona profundas implicaciones que sugieren un incremento en la incidencia de malformaciones en el tracto genital, infertilidad masculina y cáncer del seno en mujeres (34).
En conclusión, si bien es cierto que el Varicocele produce alteraciones bioquímicas y fisiológicas bien definidas, produce estados de subfertilidad que puede llegar a infertilidad cuando se asocian factores medio ambientales nocivos al aparato reproductivo.
Este mismo hecho puede explicar por qué unos pacientes con esta patología son fértiles.
BIBLIOGRAFIA
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