BASADA EN LA EVIDENCIA
MEDICINA REPRODUCTIVA
| EPIDEMIOLOGÍA |
UN
ACERCAMIENTO A LA MEDICINA
BASADA EN LA EVIDENCIA
RESUMEN - SUMMARY - INTRODUCCION - TIPOS DE EVIDENCIA - PRUEBA DIAGNOSTICA
Por
Ana María Santos Granados*. MsC. Esp.
Epidemiología.
Servicio de Reumatología e inmunología clínica.
Hospital Militar Central. Bogotá.
Sección de epidemiología. Medifertil, Programa de Medicina
Reproductiva.
Calle 127 No. 28-75 Bogotá, Colombia.
Santos@cable.net.co
Palabras claves: Epidemiología, medicina basada en la evidencia, evidencia, valorada crítica, niveles de evidencia, grados de recomendación.
La concepción de una Medicina Basada en
Evidencia desde su aparición en 1992, ha conducido a un
replanteamiento de los médicos de investigación, los métodos
de diagnóstico y tratamiento, basados en los pronósticos de los
resultados de las investigaciones y de su validez. Así mismo es
de gran ayuda como estimulante del estudio y actulización de los
profesionales de las ciencias de la salud. Nos encontramos ante
un mecanismo de reelaboración del paradigma del positivismo
científico en el terreno de las ciencias de la salud y la
biomedicina, constituyendo un resultado de la comprensión actual
de la relación entre la práctica asistencial y la
investigación científica. 
The conception of the Evidence Based Medicine since the beguininig in 1992, has conducted to a replanteation of the investigatiion methods, diagnostic methods and treatment, basing in the prognosis of the results of the researsch and its validity. However, itís a great stimulus for studing and the state of the art in the health sciences. We are in front of a mechanism of the reelaboration of ine if the paradigms of the scientific positivism in the area of the health and biomedicine sciences, and constitute a result of the actual comprehnsion of the relation between the asistential practice and the scientific research.
Keywords: epidemiology, evidence based medicine, critic
valoration, levels of evidence.
En 1992 David Sackett, observa la gran cantidad de publicaciones en investigaciones las cuales utilizaban los tipos de estudio de ensayos aleatorizados concluyendo en la necesidad de desarrollar una Medicina Basada en la Evidencia (MBE), que pretende, en esencia, que todas las decisiones sobre diagnóstico, pronóstico y terapéutica estén basada en evidencias numéricas sólidas procedentes de la mejor investigación clínico - epidemiológica posible. Así mismo, nos previene contra decisiones basadas sólo en la propia experiencia, o en la extrapolación de datos procedentes de investigación básica (1). Sirve además, para entender mejor los procesos fisiopatológicos, la evolución clínica, la eficacia de los tratamientos, la validez y el razonamiento de las investigaciones, al igual para practicar todos los nuevos hallazgos que se tienen día a día a través de las investigaciones publicadas. (2)
La MBE es una metodología basada en la utilización e integración que hacen los clínicos, a través de la experiencia y la práctica (evidencia). A partir de una investigación sistemática como lo es la búsqueda de artículos, revisión de temas, consenso de expertos, etc. (3) Siendo este un aprendizaje autodirigido que se debe hacer durante toda la vida, debido a la necesidad de conocer información acerca del diagnóstico, pronóstico y el tratamiento de las enfermedades. (4, 5) Por lo tanto todas las preguntas son susceptibles a una respuesta basándose en las mejores evidencias presentes en la literatura mundial a las cuales se les debe analizar para conocer la validación y aplicación de la pregunta en cuestión.
Esta es una metodología que nos ayuda al momento de escoger la mejor evidencia que se encuentra a nuestro alcance, siendo hoy en día el acceso a la información científica más sencilla y rápida como lo es el MEDLINE y de más fácil el acceso por INTERNET a los centros de investigativos y bibliotecas en el ámbito mundial; permitiéndonos una actualización permanente. Ultimamente se esta utilizando la base de datos COCHRANE. (Cochrane Database of System Review (CDSR) siendo esta una recopilación, análisis y evaluación crítica mediante la MBE de todas las investigaciones publicadas en el ámbito mundial.
Cada día la MBE es realizada por un mayor número de personas a nivel mundial. No es imposible de practicar, ya que no solo grupos de investigadores son los que la deben realizar; no es un libro de recetas ya que se requiere de un enfoque que integre las mejores evidencias externas, con el juicio clínico individual quien es el que decide si las evidencias encontradas se pueden aplicar o no. Por lo tanto se dará una mayor eficacia y se maximizará la calidad en la atención hacia los pacientes lo que conllevaría a un ahorro en los gastos hospitalarios y terapéuticos.
Además se debe tener en cuenta que no hay restricción a ningún tipo de estudios, lo que conlleva a una amplia practica en todos los grupos de profesionales de la salud. (2).
Los principales usos están en la
realización de un diagnóstico más efectivo, una
identificación completa y una toma de decisiones mejores, todo
esto contribuirá a que cada día sean más eficientes con mayor
calidad y satisfacción.
Actualmente necesitamos las nuevas evidencias que existen en el ámbito mundial por lo cual debemos estar actualizados constantemente, aunque hay barrera como lo es el tiempo que dedicamos a la búsqueda de nueva literatura, la lectura de nuevos artículos, la actualización de los libros que son la base de muchos conocimientos se van desactualizando debido a la gran cantidad de investigaciones que se publican en las diferentes revistas y en diferentes idiomas, lo que conduce a que cada dos años se estén publicando las versiones actualizadas de estos; existe además otro gran obstáculo, la mala organización y consecución de las revistas en las bibliotecas de las diferentes Instituciones. (3)
Es la evidencia clínica quien inválida las pruebas diagnósticas y los tratamientos previamente aceptados sustituyéndolos por otros más potentes, exactos, eficaces y seguros. Las evidencias externas calificadas como excelentes pueden ser inaceptables o inapropiadas para un paciente individual al igual que para una población objeto de estudio, por consiguiente se deben revisar si las investigaciones clínicas son relevantes.
En las investigaciones además de la exactitud y la precisión se deben tener en cuenta si son adecuadas las pruebas diagnosticadas, los marcadores pronóstico, el conocimiento de la eficiencia y la seguridad de las terapias, la rehabilitación y la prevención.
Las investigaciones nacen de las preguntas e inquietudes que cada vez surgen de los hallazgos clínicos como resultado de la historia y la exploración física; de la etiología al identificar las causas de las enfermedades; en el Diagnóstico diferencial cuando se tiene en cuenta las posibles causas del problema clínico de un paciente, como clasificarlas en función de su probabilidad, su gravedad y su susceptibilidad de tratamiento; en las Pruebas diagnósticas ya sea como seleccionar e interpretar como para confirmar o excluir un diagnóstico basándose en la consideración de su precisión exactitud, aceptabilidad, costo, seguridad entre otros; en el pronóstico calculado la probable evolución clínica del paciente en el tiempo, y anticipar las posibles complicaciones de las enfermedades; en el Tratamiento para elegirlo y ofrecerlo a los pacientes buscando su beneficiario, las dosis adecuadas conocer el costo y la consecución del mismo, en la prevención para reducir la posibilidad de que se produzca enfermedades, ya sea en su identificación como en la modificación de los factores de riesgo y el diagnóstico de las enfermedades precozmente; además de la Autosuperación que conlleva mantenerse al días, mejorar sus tácticas clínicas y llevar a cabo una práctica clínica mejor y eficaz (3).
Por lo tanto se deben tener en cuenta ciertos elementos para formular las preguntas como son: el Paciente o el problema de interés; el tipo de intervención como la causa, el factor pronóstico, el tratamiento; la comparación de la intervención, el pronóstico, el tratamiento; la comparación de la intervención, el pronóstico dentro de este se debe tener en cuenta las variables que lo afectan.
Aunque hay problemas al formular las preguntas como lo es desfase en le conocimiento debido a la falla de actualización y el tiempo que se dispone para resolver la pregunta, se debe tener en cuenta lo siguiente: ¿Cuál pregunta es más importante?, ¿Cuál es más difícil de contestar?, ¿Cuál es la de mayor interés?, Y ¿Cuál tiene mayor repetitividad en su campo de acción?.
Para encontrar la mejor respuesta al problema de interés se deben tener presente las fuentes de información que consultamos y los aportes que nos dejan dicha información. Actualmente se tiene a disposición el MEDLINE que se considera como uno de los mejores buscadores de información, fácil de consultar, aunque se deben tener los términos y las claves específicas para realizar la más completa y precisa búsqueda de información. (6, 7).
Al tener la información o búsqueda del tema de interés se tiene que realizar una valoración crítica de dicha evidencia, ésta consta de dos etapas: una de VALIDEZ es decir si son próximas a la verdad y otra de IMPORTANCIA si son importantes y en consecuencia valiosas las evidencias encontradas. (3).
Por lo tanto es importante contar con
herramientas que nos permitan analizar cada artículo dependiendo
del tipo de pregunta y inquietud que se tiene, ya que existen
diversas investigaciones que abordan los diferentes aspectos de
las enfermedades como lo son las Pruebas Diagnósticas, estudios
para observar un tratamiento determinado y el pronóstico de la
enfermedad específica.
En las pruebas diagnósticas lo primero que se debe validar es el patrón de referencia o patrón de oro utilizado en el cual se debe observar la existencia de una comparación independiente y ciega con el patrón de referencia del diagnóstico, el sometimiento del patrón de oro y la prueba diagnostica de estudio sea realizada tanto en los pacientes como en los controles. (8) Conocer si hubo sesgos, conscientes e inconscientes que puedan producir ya sea por sobreinterpretación (del patrón de referencia cuando la prueba diagnóstica sea positiva) e infrainterpretación (cuando sea negativa) de la prueba diagnóstica en estudio. También se debe tener en cuanta si los pacientes son los más adecuados para el estudio y si la aplicación del patrón de referencia es el más adecuado, aunque a veces los investigadores encuentran dificultades para encontrar patrones de referencia bien definidos por lo tanto hay que revisar los argumentos que justificaron la selección del patrón de referencia (3, 4).
Existen resultados normales y anormales, aunque la normalidad se puede observar desde diferentes parámetros. El Gausiano cuando existe una media y una desviación estándar que al graficarse presentan una distribución normal y significa que todos los casos anormales tienen la misma frecuencia; El percentil cuando hay un intervalo, por ejemplo: de 5-9%; el Cultural siendo lo culturalmente deseable lo preferido por la sociedad; el factor de Riesgo lo que no lleva aparejado ningún riesgo adicional de enfermedad. Etiqueta a los pacientes ajenos que no pueden recibir ayuda; el diagnóstico es el intervalo de resultados fuera del cual las afecciones objetivas pasan a ser altamente predecibles (el centro de este análisis); el terapéutico es el intervalo de resultados fuera del cual el tratamiento beneficia en mayor medida que perjudica. El Clínico debe mantenerse al corriente de los avances del tratamiento. (8, 9).
Se deben validar los hallazgos de los estudios con las Probabilidades pre-test, la Sensibilidad (probabilidad de un resultado positivo en los pacientes enfermos), la Especificidad (probabilidad de un resultado negativo en el grupo de control sanos), Probabilidades pos-test (8, 9).
Actualmente, se utilizan los términos SnNout cuando una prueba tiene una alta sensibilidad por lo que su resultado negativo nos indica que el sujeto no es enfermo para dicha prueba y SpPins para las pruebas de alta especificidad, es decir que el resultado es positivo y se hace el diagnóstico por dicha prueba (8, 9).
PROBABILIDAD=
Prevalencia/prevalencia-1
PROBABILIDAD= Probabilidad Pre-Test *Cociente Probabilidades
PROBABILIDAD POS-TEST= Odds Pos-Test/Odds Pos-Test+1
Al analizar las investigaciones se debe conocer la disposición en el entorno, la estimación clínica, los datos en la práctica, la experiencia personal, el informe, la especulación clínica, las probabilidades post-test, la realización de otras pruebas, la colaboración del paciente, las consecuencias, los pacientes semejantes, el impacto clínico.
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