REVISTA DE INFERTILIDAD
De las pacientes inmunizadas en su primera gestación, 44 se embarazaron nuevamente y éstas fueron el objeto del presente estudio: 25 que había terminado su primera gestación con hijo vivo y 19 que habían presentado una pérdida. Los resultados de esta segunda gestación se describen en la tabla I donde se observa que de las 22 pacientes que recibieron Itx en la segunda gestación(17), (77.2%) tuvieron éxito, y de las 22 que no la recibieron(18), (81.8% también fueron exitosas. Esta diferencia no es significativa.
TABLA
1
Resultado de la segunda gestación en las pacientes con ARE
que decidieron
libremente recibir o no recibir inmunizaciones.
| Tx | No-ITx | ||||
| Vivos | Pérdidas | Vivos | Pérdidas | ||
| Primera | Vivos n= 25 | 11(91.6%) | 1 | 10 (76.9%) | 3 |
| Gestación | Pérdidas n= 19 | 6(60.0) | 4 | 8 (88.8%) | 1 |
El resultado de la segunda gestación de acuerdo al estado autoinmune de las pacientes, se describe en la tabla II. En general, el resultado global de la segunda gestación no muestra diferencias significativas ni por el estado autoinmune de las pacientes, ni por el evento de recibir inmunizaciones; sin embargo, se observa un mayor porcentaje de éxito en las pacientes autoinmune positivas.
TABLA
2
Resultados de la segunda gestación en las pacientes con
ARE de acuerdo a su estado autoinmune
| Segunda | Autoinmunidad (+) | autoinmunidad (1) | ||
| Gestación | Hijos Vivos | Pérdidas | Hijos Vivos | Pérdidas |
| Inmunizadas | 12(92.3%) | 1 | 5(55.5%) | 4 |
| No inmunizadas | 8(80.0%) | 2 | 10(83.3) | 2 |
Para tratar de esclarecer un poco más el efecto de la Itx en la segunda gestación, se presentan los resultados de acuerdo a la terminación de la primera gestación y al estado autoinmune de las pacientes, tabla III.
TABLA
3
Resultados de la segunda gestación según la terminación de
la primera gestación, el estado
autoinmlune de las pacientes y el evento de recibir o no ITx para
la segunda gestación.
| Segunda | Autoinmunidad (+) | Autoinmunidad (-) | ||||
| Gestación | Vivos | Pérdidas | Vivos | Pérdidas | ||
| Vivos | ITx | 7 | 0 | 4 | 1 | |
| Primera Gestación | No-ITx | 4 | 1 | 6 | 2 | |
| Pérdidas | ITx | 5 | 1 | 1 | 3 | |
| No-ITx | 4 | 1 | 4 | 0 | ||
En la literatura hay muy pocos reportes que indiquen si es o no necesario volver administrar la Itx para un nuevo embarazo, en paciente con ARE que recibieron este tratamiento para su primera gestación. En 1993, Takakuwa y Cols, analizaron el resultado de la segunda gestación en 22 pacientes que habían recibido Itx para su primer embarazo y, además de tener un hijo vivo, habían seroconvertido para FBs-CML. Estas pacientes no recibieron Itx en su segunda gestación y tuvieron un éxito de 90.5%; por lo que los autores proponen que no es necesario administrar inmunizaciones adicionales. Por su parte, Kilpatrick y Liston, en 1994, informaron resultados de la segunda gestación de 25 pacientes que habían recibido Itx para su primer embarazo (15 que habían terminado con hijo vivo y 10 con pérdida). Estas pacientes no recibieron Itx para la segunda gestación y se obtuvo el siguiente resultado: de las que habían terminado con hijo vivo, 10/15 (66.6%) tuvieron éxito de nuevo, y 5 sufrieron una pérdida; de las 10 que habían terminado su primera gestación con aborto 3/10 (30%) terminaron con hijo vivo y 7 con pérdida. Los autores de este último estudio plantean que el efecto de la Itx parece ser a corto plazo y, aunque ello no lo expresan de manera explícita, se puede inferir que se requeriría un segundo esquema de inmunizaciones.
Nuestro estudio es diferente, no sólo por el mayor número de pacientes analizadas, sino también porque se incluyen pacientes que sí recibieron una nueva serie de inoculaciones para la segunda gestación. Con respecto a la seroconversión de FBs-CML, como lo tiene en cuenta Takakuwa, nosotros, en un estudio previo, habíamos encontrado que el 50% de las pacientes inmunizadas seroconvierte y el 50% no lo hacen, pero el éxito gestacional es similar para ambos subgrupos (alrededor del 70%) (18). En principio, los estudios no son comparables si bien los resultados y la interpretación de Takakuwa es compatible con nuestros datos. Sin embargo, cuando se hace una análisis más detallado, clasificando a las pacientes de cuerdo a su estado autoinmune y al resultado de su primera gestación, se observan algunas tendencias interesantes que podríamos resumir de la siguiente forma: a) Las pacientes autoinmune positivas, que recibieron Itx para la segunda gestación, igual que ocurrió en el primer embarazo, tuvieron un éxito mayor, que las pacientes autoinmune negativas en las mismas condiciones (92.3% vs 55.5%) P>0.05; b) Las pacientes autoinmune negativas que no recibieron mayor porcentaje de éxito gestacional que las que la recibieron (83.3% vs 55.5%) P>0.5; c) El porcentaje de éxito gestacional en las pacientes que habían terminado su primera gestación con hijo vivo, es mayor en las pacientes que recibieron Itx para la segunda gestación, que las que no la recibieron (91.6% vs 76.9%) P>0.05. Pero en las pacientes que habían terminado su primera gestación con aborto, esta situación se invierte: 60% de éxito en las que recibieron Itx versus 88.8% en las que no la recibieron, P>0.05.
Ninguno de los resultados anteriores alcanzó una significancia estadística, quizás por el pequeño número de pacientes analizadas en cada condición; por esta razón no podríamos tomas decisiones definitivas. Sin embargo, ante la escasa y ambivalente literatura disponible y ante la demanda creciente de asesoría para un segundo embarazo, quisiéramos proponer las siguientes recomendaciones preliminares: a) A las pacientes que no tuvieron éxito con la ITx en la primera gestación, no se les debería administrar nuevas inmunizaciones; b) A las pacientes que tuvieron hijo vivo en su primera gestación y que son autoinmune negativas, tampoco deberían recibir inmunizaciones y, c) A las pacientes autoinmune positivas, en las que parecería haber un efecto benéfico, se podría continuar con la estrategia de dejar la decisión a las parejas, hasta incluir un número suficiente de casos que permita proponer un protocolo de manejo.
Son muchos aún los factores de confusión, especialmente por las otras teparias que adicionan los médicos y las mismas pacientes, pero, podríamos decir, en principio, que los resultados son compatibles con observaciones y especulaciones previas, así: se ha propuesto que un mejor diagóstico podría excluir a las pacientes que no se beneficiarían de la terapia; esto es lo que parece ocurrir en aquellas pacientes a quienes no les sirvió la terapia en la primera gestación y tampoco en la segunda. Sería importante seleccioar a estas mujeres desde un principio y para ello se requiere más investigación básica. En segundo lugar, el hecho de que las pacientes autoinmune positivas tengan un mayor porcentaje de éxito con la ITx, si bien puede estar reflejado una situcion individual del sistema inmune (mayor capacidad de respuesta, por ejemplo), también podría ser por acción de la aspirina, que se recomienda particulamente para pacientes con ARE y autoinmunidad, y que cuyo efecto coadyuvante hemos observado en análisis previos (20).
Uno de los objetivos del Programa de Reproducción a lo largo de su existencia, ha sido el de tratar de simplificar tanto el diagnóstico como el tratamiento del ARE; las recomendaciones preliminares que se desprenden de estos resultados irían justamente en ese sentido, pues los beneficios para las pacientes son claros en términos económicos, de bienestar y de disminución de los riesgos asociados a la inoculación de células vivas alogénicas.
Agradecimientos: A las pacientes, a los
médicos tratantes, al CODI y a todos los miembros del Grupo de
Reproducción Humana, especialmente al Dr. Jorge H, Botero y a la
Bacterióloga Gloria García.
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