REVISTA DE INFERTILIDAD 

PREVENCIÓN DEL EMBARAZO MÚLTIPLE

Dr. José Ignacio Madero.

Improving the treatment of infertility c Towards Avoiding heig order Multiple Gestación.

Patrocinado y realizado por The National Institute of Child Health and Human Development, The National Institutes of Health and The Bartarelli Foundation.

INFORME DE LA REUNIÓN

El objetivo de la reunión fue revisar y discutir las últimas técnicas diseñadas para prevenir los embarazos múltiples y comunicar los resultados.

Diseñaron un programa de tres días dividido en cuatro sesiones:

I.El reto de los embarazos múltiples.

II. La Génesis de los embarazos múltiples en casos de uso de Reproducción Asistida: Hiperestimulación Ovárica Controlada e inducción de la ovulación.

III y IV. Opciones en la prevención de los embarazos múltiples en FIV/ET.

El alto riesgo de los nacimientos de múltiples son resultado de los tratamientos de fertilidad, en particular de la utilización de técnicas de reproducción asistida lo hacen un problema de interés en salud pública por sus consecuencias médicas, financieras y sociales, en especial por la morbilidad asociada al nacimiento de los múltiples (tres o más). La creación de unas guías o recomendaciones pueden contribuir a la disminución de los embarazos múltiples luego de la inducción de ovulación y estimulación ovárica.

En el caso de la fertilización in vitro es claro que existe la percepción de que transfiriendo un número mayor de embriones se obtiene una mejor tasa de embarazo especialmente en los casos de mujeres mayores. Sinembargo, no siempre este es el caso, como se ha demostrado antes. Los factores que afectan un nacimiento así como varios, como en el caso de los múltiples, son bien conocidos. La edad avanzada, la infertilidad tubárica e intentos repetidos de FIV reducen Odds para el nacimiento como para los embarazos múltiples. De otro lado, parece que el número de embriones disponibles para transferir es más importante que el número de embriones actualmente transferidos. Cuando hay cuatro o más embriones disponibles, y se transfieren dos en vez de tres, no hay una disminución en la tasa de nacidos vivos, pero sí una reducción significativa en el número de gemelos o trillizos.

Existen unas implicaciones consideradas tanto clínicas como en costos en la reducción del número de embriones transferidos de uno a dos. Se recomienda que esa práctica clínica sea seguida por todos, como lo están realizando los países nórdicos.

Se presentó y se analizó el registro mundial de reportes por regiones de los centros de producción asistida pudiendo observar lo siguiente, en la década de los noventa se multiplicó por cuatro la incidencia de embarazos de trillizos en los países desarrollados y en el número de gemelares se incrementó en un 25% al ser comparada con la década de los sesenta. El incremento se relacionó con la utilización de ganadotropinas y los procedimientos como la fertilización in vitro y otras técnicas de reproducción asistida (TRA), y los ciclos de inducción de ovulación sin reproducción asistida. En este último caso es importante resaltar el hecho de no poderse controlar cuántos ovocitos serán ferilizados por el semen del esposo. En el otro caso (TRA) el número de embriones a transferir es decisión del médico, lo que hace que los embarazos múltiples sean realmente una iatrogenia.

Así mismo la tasa mundial del embarazo gemelar se incrementó del 20.9% en 1991, al 24% en 1993 y aún permanece estable, pero los trillizos disminuyeron del 4% en 1995 a 2.6% en 1996, y los cuádruples representan entre el 0.2% y el 0.5%, más si se compara con las tasas de embarazos múltiples espontáneos, 1 por 100, 1 por 10.000 y 1 por 1.000.000. Lo anterior nos da una cifra nada despreciable: 45% de los nacidos procedentes de TRA en 1996 eran de embarazos múltiples. La incidencia de gemelos y trillizos fue más baja en Australia (20.4% y 2.2%), intermedia en Europa Occidental (25.5% y 1.4%) y el nivel más alto en Estados Unidos (29.4% y 6.4%) en el cual la incidencia de cuádruples llega al 0.6%. Es importante aclarar que estas cifras corresponden a nacidos, a la que debe agregarse la cifra de reducción selectiva de embriones en muchos de los casos; para el caso de específico de Francia al porcentaje de trillizos nacidos que fue el 2% en 1997, se debe agregar el 1.5% de los casos de reducción embrionaria, lo que daría un total del 3.5%.

Al comparar el número de embriones transferidos entre estas diferentes regiones, podemos observar que a mayor número de embriones transferidos es mayor la tasa de embarazos múltiples: 3.84 embriones en Norte América, 2.45 en Europa Occidental y 2.24 en Australia; cuando clasifican estas tres regiones dependiendo del número de embriones transferidos (<2.5 a 3.3>) el porcentaje de trillizos se aumenta de 1.1% a 3.2% y 5% respectivamente. El porcentaje de pretérminos (33 semanas) de 5.2% a 7.6%, y la mortalidad perinatal se aumenta del 23% al 35%.

Los costos derivados de los embarazos múltiples productos de la utilización de TRA están directamente relacionados con la prematuridad: cuidados intensivos neonatales, medicamentos, terapias inalatoria, imagenología y otros procedimientos diagnósticos. No se incluyen los costos de las pérdidas gestacionales, reducción fetal o cuidados posteriores de los infantes o niños. Se estima para el año 2000 que el costo nacional proyectado para los ciclos de FIV e ICSI será de $470.2 millones de dólares y el costo adicional de los embarazos múltiples será de $257.3 millones, distribuidos así: 101.9 para gemelares, 69.4 para trillizos y 86.1 para cuádruples. Esta cifra puede disminuir a 187,5 millones si los cuádruples son reducidos a gemelares, asumiendo un 10% debido a la pérdida de la gestación.

En cuanto a las soluciones a este problema se propone la estrategia de realizar transferencias de un solo embrión por parte de la Dra. O. Hovatta del Departamento de Obstetricia y Ginecología del Instituto Karolinska en Suecia; ha realizado estudios prospectivos randomizados y multicéntricos transfiriendo aleatoriamente uno o dos embriones en 138 mujeres sometidas a FIV o ICSI, obteniendo una tasa de embarazo del 30% cuando se transfirió un embrión y del 45.6% cuando se transfirieron embriones, de éstos, ocho (34%) fueron gemelares. Los embriones son congelados y transferidos en siguientes ciclos. La sugerencia final es transferir un solo embrión en 4-5 células en día 2, o 6-8 células en día tres, con una fragmentación menor del 20% y en mujeres menores de 36 años. Transferir dos embriones a mujeres mayores o cuyos embriones no sean de buena calidad. Queda por demostrarse si la transferencia de un Blastocito mejora las tasas de embarazo. Para obtener éxito con la transferencia de un solo embrión los programas debe optimizar sus hiperestimulaciones ováricas, la técnica de transferencia y más que todo la congelación de embriones.