MEDICINA REPRODUCTIVA
| ENDOSCOPIA |
MIOMATOSIS
E INFERTILIDAD
GENERALIDADES - INCIDENCIA - MECANISMOS POR LOS QUE LOS
LEIOMIOMAS CAUSAN INFERTILIDAD
Dr. Enrique Herrera C.
Jefe Departamento de Ginecología y Obstetricia - Sección
endocrinología e infertilidad - Universidad del Valle.
Dr. Javier Pérez Puerta
Residente de 3er año - Ginecoobstetra Universidad del Cauca.
Los leiomiomas uterinos son los tumores benignos más comunes del trato reproductor femenino.
Se conocen algunos aspectos de su etiología pero el mecanismo inicial de la transformación neoplásica sigue siendo desconocido.
Está plenamente aceptado que son producto de mutación unicelular, demostrada por electroforesis estudiando la enzima glucosa 6-fosfatodeshidrogenasa por Townsend y colaboradores hace algunos años. (1)
Varias anormalidades citogenéticas han sido asociadas con leiomiomas uterinos, tales como traslocaciones delecciones (2). Alteraciones cromosómicas espontáneas serán las responsables tanto de la iniciación como del crecimiento del tumor. La más común anormalidad vista en los estudios es la traslocación de t(12; 14) (q14-15; q23-24), aunque una gran variedad de otras alteraciones pueden ser demostradas (2, 3, 4, 5).
La hormona libertadora de gonadotropinas (GnRH), estrógenos, progesterona así como también varios factores de crecimiento (Factor de crecimiento epitelial (EGF), factor de crecimiento similar a insulina tipo I(IGF-I) han sido implicados como reguladores potenciales del crecimiento del leiomioma, incrementando el RNA mensajero, que codifica a dichos factores. (6, 7, 8, 9)
La mayoría de los miomas uterinos cursan asintomático y se manifiestan por agrandamiento uterino visto en examen clínico de rutina. Pueden aparecer como masas pélvicas que se asocian a sangrado uterino anormal, dolor y presión pélvicas. Adicionalmente ocasionan abortos espontáneos, problemas obstétricos e infertilidad. El 30% de las pacientes experimentan sangrado uterino anormal (6). Siendo la menorragia el patrón más común, aunque pueden presentarse otras variedades de sangrado.
Se cree que los miomas submucosos producen ulceración y alteran el patrón endometrial alrededor del tumor lo que explicaría el sangrado anormal 6, 10).
Es infrecuente que causen dolor, excepto si ocurre torsión de un mioma pediculado; o degeneraicón sobre todo durante el embarazo.
En la revisión de Buttram, se reporta una rata de 41% de abortos espontáneos que baja a 19% tras la miomectomia (6). Las razones para esta asociación para esta asociación incluye alteración de la contractilidad uterina, alteraciones endometriales alrededor del mioma, sitio de implantación y anormalidades en la vasculatura uterina. Desafortunadamente no hay estudios controlados que avalen el riesgo de cada una de estas alteraciones. Se detectan miomas por palpación bimanual en el 95% de los casos (6).
Para establecer el diagnóstico de miomas uterinos peden usarse la ecografía transabdominal y transvaginal, las imágenes por resonancia magnética y la escenografía, pero su uso en esta patología es controversial (11, 12, 13). Estarían indicadas en pacientes con infertilidad en quienes se debe determinar la localización, el número y el tamaño de los miomas. Además el ultrasónido es útil para determinar el volumen del útero (21). Como para controles cuando se realizan tratamientos médicos.
La Histeroscopia y/o la Histerosalpingografía pueden ser usadas en la evaluación preoperatoria de pacientes con historia de abortos recurrentes e infertilidad.
El manejo del leiomioma uterino incluye, tratamiento médico, basado en papel de los est´rogenos en la promoción del crecimiento de los miomas demostrado por la prsencia de receptores de estrógenos en los miomas, en concentraciones que exceden a la de miometrio normal y por el hecho de que los análogos de GnRH reducen el tamaño del tumor presumiblemente a través de la producción de un estado hipoestrogénico.
También se usan, progestinas, Danazol, RU-486 el tratamiento quirúrgico incluye la miomectomía vía abdominal (laparotomía o laparoscopia), la resección histeroscópica para miomas submocosos y la histeroctomía con indicaciones bien precisas.
El ACGO, en 1994, determinó y publicó los
criterios para la realización de estos procedimientos
quirúrgicos. (20). 
El leiomioma uteriono ocurre en aproximadamente el 20-50% de las mujeres, dependiendo de la edad, la raza y el método para determinar la incidencia (14). Los miomas son tres a nueve veces más frecuentes en mujeres negras que en blancas y este grupo de pacientes presenta tumores más grandes, sintomatología más manifiesta y más intervenciones médico-quirúrgicas (14).
Se reportaron 14 millones de histerectomías entre 1965 y 1987 en U.S.A., Y EL 67% fueron realizadas por miomatosis uterinas en mujeres jóvenes. La vía abdominal fue realizada en el 75% de las pacientes. (15, 16)
Muchos expertos estimasn que los miomas
uterino están asociados con infertilidad en 5-10% de los casos
pero cuando se excluyen todas las otras causas de infertilidad,
los miomas son responsables de ella en 2-3% de los casos (6).
MECANISMOS POR LOS LEIOMIOMAS
CAUSAN
INFERTILIDAD
Múltiples mecanismo han sido propuestos por los cuales los miomas causan infertilidad o aborto habitual.
Cuando el mioma produce oclusión tubárica, la infertilidad es bien explicada; los grandes miomas producen problemas de implantación sobre todo si están dentro de la cavidad endometrial.
Los mecanismos por los que un mioma intramural causa infertilidad o aborto habitual es menos entendido, y sse han propuesto entre otros los siguientes: (17, 18, 19, 20).
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