MEDICINA REPRODUCTIVA
| ENDOSCOPIA |
MICROENDOSCOPIA:
MICROLAPAROSCOPIA
Francisco Rísquez
Centro Médico Docente La Trinidad. Av. Luis Roche,
Apto 11-B, Edif. Altamira Palace, Caracas, Venezuela.
E. mail risquez@cantv.net
La utilización de microfibras óptimas en espacios del área ginecológica, anteriormente no accesibles a las óptimas convencionales, ha despertado el interés para la posible utilización de las mismas en reemplazo de las técnicas clásicas. En las últimas dos décadas el desarrollo de la endoscopia ha permitido un importante cambio en la ginecología. Originalmente la laparoscopia fue diagnosticada y en la actualidad sabemos el valor de su utilización en la terapéutica e inclusive en algunas emergencias ginecológicas clásicamente manejadas por la laparotomía.
En 1992 presentamos por primera vez la utilización de micro fibras óptimas a través del abdomen y la denominamos: Microlaparoscopia (1, 2).
El desarrollo de óptica modernas, iluminación, endoscopios de pequeño calibre, equipos de minivideo, y mejores instrumentos operatorios han hecho estos avances posibles. La laparoscopia generalmente requiere de neuroleptoanalgesia o anestesia general y apertura quirúrgica de los sitios donde van los trócares. La microlaparoscopia con los endoscopios de pequeño diámetro, podría eliminar la necesidad de neurolaptoanalgesia o anestesia general y apertura quirúrgica de los sitios donde van los trócares. El objetivo en 1992 de nuestro primer reporte preliminar sobre esta nueva técnica: "la microlaparoscopia" con la utilización de la endoscopia de pequeño diámetro en forma ambulatoria y preferiblemente con anestesia local, fue el de describir la visualización microlaparoscópica de la cavidad abdominal para fines diagnósticos y, la posibilidad de la utilización de la misma en combinación con procedimientos terapéuticos o microendoscópicos introducidos por la misma vía y/o vías alternas (29 y su comparación con la laparoscopia clásica.
En 1992 con le prototipo del microlaparoscopio se les realizó la microlaparoscopia a las treinta (30) y posteriormente a alguna de éstas pacientes se les realizó laparoscopia clásica comparativa, lo cual fue publicado y posteriormente apareció en el Year Book del año posterior con críticas muy a favor de estas técnicas.
(3). En este primer grupo, la edad de las pacientes varió entre 28 y 39 años con una edad media de 32.5 años. La paridad varió entre 0 a 9 embarazos, con una media de 2.3 embarazos por paciente.
En este primer grupo, un total de cuatro pacientes repostaron cirugía previa. Cada paciente fue examinada previo al procedimiento, se les explicó la técnica. Sólamente aquellas pacientes que aceptaron las posibles molestias de este procedimiento fueron incluidas en este estudio.
La microlaparoscopia fue realizada utilizando un prototipo de endoscopio de fibra óptica flexible, 40 cm de largo, con diámetros de 0.5 y 1.4 mm, utilizada previamente para la faloscopia (2). Los diámetros focales son de 2 a 20 mm respectivamente. Para la iluminación se utilizó luz de xenon. Las imágenes fueron visualizadas en una pantalla por medio de un video cámara. La laparoscopia clásica posterior fue realizada con un laparocopio clásico con un trocar de 11 mm.
Las pacientes recibieron en el preoperatorio 5-10 mg de midazolam y 50 - 100 mg de fentanyl intravenoso y 18 pacientes 10 mg de diazepan vía oral, cuatro horas antes de la intervención, no requirieron sedación intravenosa.
Los sitios de punción fueron infiltrados con 3ml de lidocaína al 1%. Una incisión de 2 mm fue realizada a nivel del ombligo. Se tomó y se elevó el abdomen en ambos lados de la incisión hacia la cavidad pélvica acoplado al microendoscopio de 0.5 ó 1.4 mm a través de la camisa hacia la cavidad bajo visión directa con el endocopio, se realizó un pneumoperitoneo con dióxido de carbono (CO2). La pelvis y cavidad abdominal fueron inspeccionadas con la paciente en la posición de trandelenburg. Al finalizar el procedimiento la paciente fue transferida a un cuarto de recuperación y observada durante una hora.
RESULTADOS
De las primeras treinta (30) pacientes, a veinte (20) se les realizó microlaparoscopia diagnóstica. A nueve (9) pacientes microlaparoscopia con ligadura de trompas, a una paciente se le realizó microlaparoscopia y transferencia intratubárica de zigotos (ZIFT) debido a infertilidad de causa masculina y a otra paciente con obstrucción tubárica proximal se realizó un procedimiento diagnóstica y tratamiento, combinando microlaparoscopia cateterismo tubárico transcervical bajo visión directa lográndose la desobstrucción de ambas trompas; esta última paciente presentó posteriormente embarazo.
Todas las pacientes toleraron bien la microlaparoscopia, la aplicación de anillos de silástico fue dolorosa en la mayoría de las pacientes, a pesar de ello el dolor no ameritó anestesia general. El pneumoperitonio fue incómodo para todas las pacientes cuando el volumen de CO2 excedía de 3 litros, o cuando la presión intraperitoneal era mayor de 15 mm Hg.
La visualización de órganos pélvicos fue razonable, el tamaño de la imagen fue menor que la obtenida con endoscopios de mayor diámetro. El microendocopio de 0.5 se realizó en cuatro pacientes al comienzo del estudio y fue reemplazado de la luz, la distancia focal y la resolución del endoscopio de 1.4 mm es menor cuando se compara con endoscopio de mayor diámetro, a pesar de esto la calidad de imagen permite un reconocimiento adecuado de los órganos pélvicos como también de las diferencias patologías. Los movimientos respiratorios de las pacientes ocasionalmente intervienen con la observación estable de los diferentes órganos. La microlaparoscopia también permite la observación del apéndice, hígado, vesícula biliar y la totalidad de la cavidad abdominal. El procedimiento fue realizado en 5 a 10 minutos.
No se observaron complicaciones relacionadas con la microlaparoscopia o la analgesia. Una paciente reportó náuseas que cedieron espontáneamente en menos de una hora. Una paciente se quejó de omalgia que persistió por dos días. A las pacientes a las cuales se les realizo microlaparoscopia, los hallazgos posteriores corroboraron aquellos descritos en microlaparoscopia.
Posteriormente en 1997 - 1998, se realizó un estudio multicéntrico e internacional con más de 400 casos sobre microlaparoscopia (4). Cuyo objetivo principal es la de realizar su evaluación como técnica para uso generalizado. Se tomaron como parámetros importantes en este estudio la posibilidad de realizarla, su efectividad, su reproductividad y lo que es más importante las complicaciones que eventualmente puedan ocurrir con la utilización de estos instrumentos de pequeño calibre. Ahora los resultados iniciales no difieren estadísticamente con los resultados ya publicados, a pesar de que las indicaciones son mayores como es el caso de su utilización directa en fertilidad. Micro-GIFT (transferencia de gametos a la trompa), esterilización quirúrgica, adhelólisis, coagulación, biopsias, procedimientos combinados: prueba de permeabilidad tubárica, cateterización tubárica, failoposcopia, histeroscopia entre otras.
DISCUSION
La pregunta que debe ser respondida es que si la microendoscopia es un proceso y si presenta una mejoría para la atención del paciente con un aumento de la relación beneficio - riesgo. Se debería discutir en primer lugar los riesgos para luego discutir los beneficios que han sido formulados desde la introducción de la microlaparoscopia.
Se describieron las diferencias y posibles aplicaciones de la microlaparoscopia realizada ambulatoriamente con anestesia local y aquella que requiere anestesia general y debe realizarse en el pabellón quirúrgico. Está claro desde nuestro punto de vista por los datos obtenidos en series de microlaparoscopia, que hay pacientes e indicaciones que podrían beneficiarse de tratamiento ambulatorio con anestesia local principalmente la laparoscopia diagnóstica, mientras que otro grupo con posibilidad de realizar microlaparoscopia opertoria podrían requerir anestesia general, laboratorios y un buen monitoreo cardiopulmonar con banco de sangre a la mano. Todos sabemos que cualquier intervención quirúrgica podría estar asociada a complicaciones y que estas generalmente no son reportadas. Con el aumento de los procedimientos endoscópicos en los últimos años y el inadecuado adiestramiento de los cirujanos endoscopistas, el riesgo de complicaciones aumenta paralelamente. Desafortunadamente, el riesgo de complicaciones no se conoce, ya que los endoscopistas con experiencia y aquellos con menos experiencia y con alta tasa de complicaciones, no publican sus resultados. Debido a esto se hizo énfasis desde los inicios con la microlaparoscopia, en trata de evaluar la situación desde un punto más realista. El entrar en la cavidad abdominal y crear un pneumoperitoneo es esencial. Este paso ha sido ayudado con el desarrollo de la aguja de Veress y los insufladores automáticos con presión limitada de CO2. A pesar de ello, la aguja de Veress y otros trócales primario son técnicas a ciegas. El colocar sin ver el primer trócar conlleva un alto riego con posibilidades de una injuria inadvertida vascular o visceral. La complicación más peligrosa de la primera punción es la laceración de los grandes vasos. La fuerza excesiva para colocar el primer trócar aumenta los riesgos de esta complicación mayor. La fuerza requerida para la insersión del trócar esta obviamente relacionada con sus diámetros. En otras palabras, instrumentos de menor tamaño requieren menor fuerza de inserción. Evidentemente, el riesgo de injuria con el primer trócar es remota cuando el diámetro y la fuerza requerida para su inserción peritoneal es menor. También podemos añadir instrumentos de diferente diseño como el "step divice" dilatador o instrumentos con punta roma que son menos dañinos.
La reducción del diámetro de los endoscopios y el acoplamiento a la aguja de vereses, como en la microlaparoscopia, permite la visualización directa de si una alteración significativa de la calidad de la imagen. Los endoscopios de pequeño diámetro obviamente reducen la talla de la incisión abdominal por lo que reducen el dolor local y el daño de los tejidos.
Queda demostrado en estas series que la microlaparoscopia requiere de un número significativo de pacientes, por lo cual en esta etapa sería imposible determinar si la microlaparoscopia tiene menor tasa de complicaciones que la laparoscopia clásica. Es muy posible que la utilización de endoscopios de pequeño calibre reduzca la posibilidad de un daño grande a los órganos internos del abdomen.
La habilidad de observar progresivamente el paso de la punta de la aguja a través de los tejidos con el microlaparoscopio puede reducir la insuflación periotoneal y la localización inapropiada del trócar que se observa durante la laparoscopia clásica. Esto podría reducir o prevenir la localización traumática de la punta del trócar primario o secundario.
La sustitución de la laparoscopia clásica por la microlaparoscopia podría resultar en una reducción del costo de la endoscopia abdominal sin eventualmente, la necesidad de sala operatoria es eliminada.
Se plantea también en este trabajo preliminar la posibilidad de combinar la microlaparoscopia con otros procedimientos terapéuticos como: la reproducción asistida, el cateterismo tubárico retrógrado, la esterilización quirúrgica y quedarían a la imaginación otros procedimientos que, posiblemente, podrían beneficiarse de las ventajas de esta técnica aun en estudio (5).
No solamente la microlaparoscopia juega un papel importante en ginecología, sino también en cirugía general como está siendo demostrado con la realización de procedimientos pioneros como la colescistectomía y oncología.
CONCLUSIÓN
Algunas de las ventajas específicas de la microlaparoscopia con (6): aumento de la seguridad para la paciente donde se incluyen aquellas con intervenciones previas, disminución de la morbilidad, es menos agresiva ara las pacientes, se evitan la suturas y cicatrices, la anestesia general se puede evitar en casos seleccionados remplazándola con anestesia local o analgesia. El uso de la anestesia local permite la comunicación entre el paciente y el médico durante y después del procedimiento, el tiempo de recuperación es menor y la técnica se puede realizar ambulatoriamente. La microlaparoscopia permite al cirujano diagnosticar y en muchos casos tratar simultáneamente. La microlaparoscopia ofrece ventajas en cuanto al costo - beneficio y se reduce la complejidad del equipo, ya que es fácil de manejar y transportarla. A pesar de esto la experiencia clínica sigue siendo limitada y sólamente estudios multicéntricos y randomizados podrían definir el papel de la microlaparoscopia en ginecología y su obvia transferencia hacia otras áreas quirúrgicas. Se espera que estos avances en el desarrollo de los instrumentos micolaparoscópicos sean utilizados preferiblemente con anestesia local. También se espera avances en las técnicas de anestesia que favorecerá éstos y otros procedimientos ambulatorios.
BIBLIOGRAFIA
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