REVISTA DE INFERTILIDAD
Los fragmentos citoplasmáticos pueden retirarse mediante una succión delicada después de que se haya hecho un orificio en la zona pelucida. Cuando se lleva a cabo de manera adecuada, no hay evidencia de que retirar los fragmentos interfiera con e posterior desarrollo de preembrión; de verdad, hacerlo así puede ser de mucho beneficio (24, 25). Ciertos tipos de fragmentos se retiran fácilmente, particularmente aquellos que están libres en el espacio perivitelino. De otro lado, los fragmentos que están unidos a las blastómeras o expulsados de manera incompleta de blastómero, no se les debe tocar la superficie.
Se requiere de un constante enfoque sobre la membrana del fragmento y la punta de la micropipeta para lograr un retiro exitoso y seguro. También es importante una succión cuidadosamente controlada durante la manipulación, especialmente cuando la micropipeta está adentro de la zona y se está aplicando la succión para retirar los fragmentos. El método más seguro es el de retirar un fragmento y la vez aspirándose hacia dentro de la mocropipeta una vez estén de la zona. El retiro de fragmentos puede tomar mucho tiempo y requiere de mucha paciencia, pero cada fragmento necesita ser retirado; un resultado final del 5 - 10% de fragmentos restantes debe ser suficiente.
Para facilitar la visualización y retiro, los preembriones pueden hacerse girar en la micropipeta de tenencia. Esto permite el retiro completo de fragmentos en una área. Si los fragmentos están esparcidos, entonces, es necesario una constante rotación y una reubicación del preembrión.
Nuestro plan de trabajo describe fragmentos que están libres en el espacio perivitelino y son fáciles de retirar, como libres o extras mientras que aquellos que parecen como masas en una locación y / o firmemente agarrados a los blastómeros o uno al otro se les llama aglutinados. Los fragmentos individuales dispersos por todas partes se llaman esparcidos, y los fragmentos duros, que son difíciles de aspirar y remover (endurecimiento de cuerpos polares), se denominan como rígidos.
En raras ocasiones (<1% de embriones manipulados), se les hace daño a las blastómeras durante el retiro de fragmentos. Cuando esto ocurre, los blastómeras sugieren que el desarrollo posterior no está impedido por la pérdida de una sola blastómera.
Durante la AHA, las células unidad a la
corona, las células de la granulosa, y el esperma pueden
retirarse de la superficie más externa de la zona pelucida. Esto
es lo deseable puesto que estas células atraviesan por cambios
apoptóticos después de un prolongado cultivo in vitro. El
preembrión limpio tiene una apariencia morfológica muy mejorada
luego del retiro de fragmentos.
En casos especiales donde se presentan
excesivos fragmentos (>20%) en todos los reembriones en el
día 3 (42 - 46 horas después de inseminación), se puede
realizar la AHA pronto para optimizar el potencial de desarrollo
del preembrión. El retiro de fragmentos que se están
degenerando y que ocupan mucho espacio puede permitir más de
éste para el crecimiento y para motivar un mejor contacto de
célula-con-célula. Sin embargo, el retiro de fragmentos el día
2 es más difícil debido a la gran cantidad de fragmentos
aglutinados y el grado de unión entre el fragmento y al
blastómera. Además, el daño que se le cause a una sola
blastómera cuando hay pocos disponibles, puede impedir el
posterior desarrollo del preembrion. Sin embargo, a pesar de la
dificultad y el estrés del procedimiento, se ha comprobado que
esto es de mucho beneficio para el desarrollo subsiguiente del
preembrión comparado con el de los preembriones hermanos de
control din AHA el día 2.
INCUBACIÓN ASISTIDA EN
PREEMBRIONES
CRIOPRESERVADOS
I DESCONGELADOS
Durante la congelación y descongelación del preembrión uno o más blastómeros pueden destruirse y morir. El material degenerativo resultante puede retirarse siguiendo la AHA. Esto asegura que solo son transferidos los preembriones limpios de material que pueda impedir el desarrollo. Los blastómeros y fragmentos muertos o a punto de morir se retiran inmediatamente después de la descongelación.
La zona pelucida cambia en consistencia
luego de la exposición a temperaturas ultrabajas; se cree que la
alta rigidez que sobreviene puede impedir el proceso de
incubación. Por lo tanto, AHA está indicado en esta
circunstancia particular. Se requiere de especial cuidado al
remover las blastómeras degeneradas debido a la poca elasticidad
de la zona y su tendencia a colapsar, y a la fragilidad de la
membrana de las blastómeras. Si se perciben algunas grietas en
la zona después de la descongelación, se debe hacer una
esfuerzo para utilizar el orificio existente para el retiro del
material degenerativo puesto que múltiples orificios pueden
impedir el proceso natural de incubación (26). Estudios sobre el
procedimiento AHA muestran unas tasas altas de implantación en
preembriones descongelados cuando son comparados con aquellos sin
AHA (27, 28).
INCUBACIÓN ASISTIDA EN BLASTOSCISTOS
La AHA se puede llevar a cabo en la etapa
de blastocisto (29, 30). Algunos Blastocistos expandidos son
incapaces de incubar de manera natural, como se observó durante
el cultivo in vitro. La AHA es capaz de rescatar esos
Blastocistos y prevenirlos de un colapso. Sin embargo, el uso de
la solución AT no es recomendable debido a la poca consistencia
de la zona y la falta de espacio perivitelino. El uso de una
técnica de tipo PZD o de otro tratamiento mecánico es
preferible en esta etapa del desarrollo.
Las mayores ventajas de la AHA incluyen una tasa de implantación potencialmente más alta en algunos pacientes, y el rescate o recuperación de preembriones con anormalidades de la zona pelucida y la excesiva fragmentación citoplásmatica. Además, se ha demostrado que los preembriones incubados implantan primero que aquellos de zona intacta, lo que puede responder a la sincronización muy de cerca que se le haga a los conceptos con el útero durante el período de implantación (31).
La inmunosupresión del paciente antes de la transferencia intrauterina de preembriones incubados es una medida preventiva diseñada para reducir el posible contacto de células inmunes en el útero con preembriones expuestos (32).
La fragmentación de preembriones representa uno de los principales factores del fracaso de las técnicas de reproducción asistida. La fragmentación reduce la cantidad de citoplasma disponible para la división de las blastómeras (22), los fragmentos nucleares pueden pasar por un proceso apoptótico que es potencialmente dañino para las blastómeras viables. Por estas razones, se cree que el pronto retiro de fragmentos ayuda a algunos preembriones a continuar desarrollándose más allá de su dada capacidad. El retiro de fragmentos puede imitar la eliminación natural de las células apoptóticas por el sistema inmune (retiro asistido de células apoptóticas por el sistema inmune (retiro asistido de células apoptóticas) puesto que los preembriones y los fragmentos muestran muy pronto marcadores de membrana apoptótica que fisiológicamente indican su inminente retiro. El papel del proceso apoptótico durante el desarrollo del preembrión humano requiere de más investigación.
La introducción de nuevas técnicas, tales como el corte y la piezomanipulación con láser, ha suministrado nuevas y emocionales direcciones para la AHA. La piezomanipulación es especialmente promisoria ya que es una técnica mecánica que no implica ninguna expocisión química. Los avances tecnológicos harán posibles el desarrollo del control del tamaño del espacio y de la protección de la blastómera.
Se ha probado que la AHA tiene éxito cuando se aplica a los preembriones con un bajo pronóstico de implantación (33) y puede combinarse con cocultivo (34). Un espacio muy pequeño creado en la zona lleva al impedimento del proceso de incubación natural y a la promoción de duplicación monocigótica (29, 35, 36). De manera recíproca, un espacio demasiado amplio puede causar la pérdida de blastómeros durante la transferencia de preembriones. La solución AT, con su bajo pH, puede tener efectos secundarios sobre la viabilidad del blastómero (37), pero solamente si se maneja de manera inadecuada. Finalmente, puesto que los preembriones humanos no expresan polarización durante la compactación, el sitio alrededor de la zona donde es probable que tenga lugar la incubación natural para el orificio artificial o la localización son de alguna importancia, es algo que aún está por definirse.
Identificar los preembriones que tienen más probabilidad de implantación (utilizando una huella del preembrión) permitirá la selección de los mejores preembriones para el AHA y para transferir. La determinación de las causas de la muerte de preembriones in vitro, y la aplicación de técnicas no invasoras para detectar blastómeras apoptóticas hará posible su retiro selectivo. Decidir sobre la viabilidad del preembrión utilizando tintas no tóxicas y marcadores genéticos permitirá la transferencia de conceptos solamente sanos, mejorando de esta forma, la tasa de implantación.
En conclusión, la AHA no es una técnica
milagrosa, aunque existe una gran evidencia de que esta
aplicación es de especial beneficio para pacientes específicos.
Es absolutamente segura cuando es realizada por un embriólogo
con experiencia. Mientras que la técnica misma es aún
controversial y sus resultados varían de un centro a otro (38),
estas diferencias se deben, probablemente, al uso de diferentes
sistemas de cultivo, a diferentes procedimientos AHA, y a
diferentes niveles de experiencia.
 |