|Friday, November 21, 2014

Reconstrucción Mandibular y de la Articulación Temporomandibular en el Paciente Pediátrico  

MANDIBULAR AND TEMPOROMANDIBULAR JOINT RECONSTRUCTION IN
PEDIATRIC PATIENTS

Diego Luis Esquivel Campo O.D. *
Andrés Rueda Jiménez O.D.**
Jhon Jairo Osorio Orozco O.D. ***

*Odontólogo Universidad Nacional de Colombia Coordinador Servicio Cirugía Maxilofacial Fundación Hospital de la Misericordia Profesor Postgrado Cirugía Oral y Maxilofacial Universidad Nacional de Colombia Profesor Facultad de Medicina Universidad Militar Nueva Granada
Diego98@col1.telecom.com.co
**Odontólogo Universidad Nacional de Colombia Cirujano Oral y Maxilofacial Universidad Nacional de Colombia
andresarj@hotmail.com
***Odontólogo Universidad Nacional de Colombia Cirujano Oral y Maxilofacial Universidad Nacional de Colombia

RESUMEN

La reconstrucción mandibular en el paciente pediátrico es un procedimiento quirúrgico poco frecuente, razón por la cual los cirujanos reconstructivos cuentan con poca experiencia en el manejo de esta situación en pacientes jóvenes. Así mismo, se presentan reportes contradictorios en cuanto al comportamiento de los injertos costocondrales en la reconstrucción de la ATM pediátrica.

Se presenta la experiencia en reconstrucción mandibular y de la ATM en niños mediante el empleo de la técnica de injerto autólogo y hueso de banco en el Servicio de Cirugía Maxilofacial de la Fundación Hospital de la Misericordia durante el período comprendido entre 1992 y 2000.

Diecisiete (17) pacientes con rangos de edad entre 2 y 14 años y con un período de seguimiento entre 1 mes y 8 años fueron evaluados, alcanzándose un éxito quirúrgico del 82,35%.

Se establecen los procesos infecciosos (osteomielitis mandibular y anquilosis infecciosa) con un 52.93% como la etiología predominante para resecciones mandibulares.

Igualmente se evalúa el comportamiento de injertos costocondrales los cuales presentaron sobrecrecimiento en 2 de 15 casos (13.3%). Se concluye que la técnica empleada garantiza una reconstrucción adecuada en el paciente pediátrico.

PALABRAS CLAVES

Reconstrucción mandibular, ATM, injerto costocondral, hueso de banco, injerto autólogo

SUMMARY

Mandibular reconstruction in pediatric patients is uncommon surgical procedure, thus reconstructive surgeon’s experience is not very rich, for this particular situation. Even more, there are contradictory reports in literature about the behavior of costochondral grafts when used for pediatric TMJ reconstruction.

The experience in pediatric mandibular and TMJ reconstruction using autologous grafts and allogeneic bone in the Maxillofacial Surgery Department of the pediatric hospital “Fundacion de la Misericordia” from 1992 to 2000 is presented.

Seventeen (17) patients between 2 and 14 years, with a follow up of 1 month to 8 years, were evaluated, with a surgical success of 82.35%

Infections (mandibular osteomyelitis and infectious ankylosis) are established as the most important etiology for mandibular resections

Behavior of costochondral grafts is also evaluated, with 2 of 15 grafts (13.3%) presenting overgrowth. It is concluded that the technique used offers good results and adequate reconstruction in pediatric patients.

KEYWORDS

Mandibular reconstruction, TMJ, costochondral graft, allogeneic bone, autologous graft

INTRODUCCIÓN

La reconstrucción mandibular y de la articulación temporomandibular es un procedimiento que requiere el conocimiento del desarrollo embriológico, la estructura, el crecimiento y el desarrollo de los lechos óseos a transplantar. Su realización implica la valoración clínica y de imágenes conducentes a determinar la morfología y la función de las superficies articulares y de los huesos a reconstruir (4).

El mecanismo de crecimiento del cóndilo es determinado por la presencia de cartílago ya que su crecimiento se hace en relación con el hueso temporal venciendo la presión directa. No podría ser intramembranoso porque el modo perióstico de osteogénesis no se adapta a la presión. El cartílago condilar es de tipo secundario, lo que significa que no se desarrolla a partir de cartílagos primarios establecidos del cráneo.

Las opciones para la reconstrucción de los maxilares en el paciente pediátrico incluyen desde los injertos libres no vascularizados hasta los colgajos compuestos vascularizados. (2, 4, 6, 9, 12, 13, 20)

Los injertos óseos autógenos empleados con mayor frecuencia en el paciente pediátrico son la costilla y la cresta ilíaca anterior.

En niños menores de 5 años, las costillas pueden ser consideradas como una fuente primaria de hueso corticoesponjoso (12). Los injertos costocondrales son considerados también como de fuente primaria y son de gran uso en la reconstrucción de la ATM. (6,7,8,9,10,11,12,13,14, 19)

En niños mayores de 5 años, las costillas pueden ser consideradas como fuente secundaria para injertos corticoesponjosos ya que la cresta ilíaca constituye una fuente más predecible para este tipo de injertos.(13)

La cresta ilíaca anterior es la mayor fuente de injerto óseo utilizada en cirugía maxilofacial, tanto de hueso esponjoso como de hueso corticoesponjoso. Al nacimiento, la cresta ilíaca está cubierta por una gruesa capa de cartílago, la cual se reduce a 1 cm a la edad de los 9 años.

En la pubertad, un centro de osificación secundaria inicia su actividad y continúa su crecimiento hasta la edad de 20-25 años. La mayor limitación de la cresta ilíaca como fuente de hueso autógeno en el paciente pediátrico es la baja predictibilidad de la cantidad ósea disponible debido al gran componente cartilaginoso especialmente en niños menores de 5 años.(Fig 1) Después de los 12 años este componente cartilaginoso es mínimo y la cantidad de hueso disponible es cuantitativamente predecible por encima de 40 cc.

Fig. 1

Por tal razón, en niños entre los 0-5 años de edad, puede considerarse como una fuente secundaria para la toma de injertos. En niños entre los 5-12 años de edad, puede considerarse como una fuente primaria a pesar de que la cantidad puede ser limitada, pero predecible de acuerdo al tamaño del niño. En niños mayores de 12 años, más de 40 cc. de hueso esponjoso pueden ser obtenidos.(13)

Otros sitios que pueden ser empleados como zonas donantes la constituyen la cresta ilíaca posterior, hueso craneal, tibia y sínfisis mandibular

El presente artículo pretende mostrar la experiencia y los resultados de las técnicas de reconstrucción mandibular y de articulación temporomandibular en pacientes pediátricos en la Fundación Hospital de la Misericordia durante los últimos ocho años, mediante el empleo de injertos autólogos y hueso de banco.

MATERIALES Y MÉTODOS

Este estudio descriptivo y retrospectivo presenta una muestra de 17 pacientes, con edades entre 2 y 14 años (promedio 7,7 años), manejados en el Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial de la Fundación Hospital de la Misericordia en un período de 8 años, desde 1992 hasta 2000, se tabuló sexo, diagnóstico, procedimiento quirúrgico, complicaciones. Los pacientes fueron valorados con historia clínica y ayuda diagnóstica como radiografía panorámica, gamagrafía ósea, tomografía axial computarizada o resonancia nuclear magnética.

Los datos fueron obtenidos del Servicio de Cirugía Oral y Maxilofacial de la Fundación Hospital de la Misericordia y se realizó un estudio de distribución de frecuencia.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

Las dos técnicas que se han empleado con mayor frecuencia en la población pediátrica atendida en el Servicio de Cirugía Maxilofacial de la Fundación Hospital Pediátrico de La Misericordia son:

1. Colocación de injertos de cresta ilíaca para reconstrucción de cuerpo mandibular y como hueso medular canceloso particularizado.
2. Colocación de injertos costocondrales para reconstrucción de articulación temporomandibular.

Reconstrucción de la articulación temporomandibular pediátrica con injertos costocondrales.

Esta técnica se encuentra indicada en aquellos casos en los cuales se presentan defectos hemimandibulares que carecen de segmento proximal condilar.

Dependiendo de la patología existente se realiza el abordaje quirúrgico necesario, incisiones preauriculares y retromandibulares son utilizadas en casos de anquilosis mandibular. Incisiones submandibulares son empleadas en casos de soluciones de continuidad de cuerpo mandibular.

La toma de la costilla se realiza por parte del servicio de cirugía pediátrica (Fig. 2)

Fig. 2

Para lograr moldear este injerto su superficie pleural es fresada, realizando surcos, en múltiples ocasiones con el diámetro de una fresa 703. Los surcos deben estar separados 6 mm en zonas que no vayan a ser dobladas o lo vayan a ser muy poco y 2-3 mm en aquellas zonas que requieran ser dobladas de gran manera.

La costilla es cortada a la longitud apropiada in situ una vez haya sido contorneada. La corteza pleural en un extremo de la costilla es completamente removida por una distancia de 2 cm de manera que garantice contacto con la superficie distal del hueso del huésped en la porción distal.

El cartílago es reducido a un grosor de 2-3 mm y moldeado de tal manera que se adapte a la fosa temporal del paciente.(Fig 3) En los casos en los cuales no se presenta disco articular se puede permitir que el cartílago entre en contacto con el hueso temporal o rotar un colgajo de fascia temporal que evite este contacto. La costilla es contorneada de manera que presente la conformación angular necesaria en cada caso. Una vez se ha adquirido la conformación adecuada del segmento distal del injerto, es fijado a la porción más proximal del hueso del huésped mediante el empleo de tornillos de titanio. (Fig 4 y 5).

Fig. 4

 

Fig. 5

En casos en que sea necesario, el hueso medular canceloso particularizado tomado de la cresta ilíaca y almacenado en solución salina, es precondensado en una jeringa de 5cc. Posteriormente el hueso es colocado en el lecho quirúrgico siguiendo el contorno de la costilla.(14, 15, 16, 17)

Reconstrucción de cuerpo y rama mandibular pediátrica mediante el empleo de hueso de cresta ilíaca.

Esta técnica se encuentra indicada en aquellos casos en los cuales se presentan soluciones de continuidad desde el área subcondilar hasta el agujero mentoniano ipsilateral. Para reconstrucciones menores se emplean abordajes submandibulares. Para reconstrucciones mayores se siguen los mismos principios enumerados para la reconstrucción de articulación temporomandibular.

Una vez tomado el injerto se coloca en solución salina, posteriormente es desocupado. Con una fresa redonda grande y se adelgazan las corticales. Una pared cortical debe ser reducida, preferiblemente la lingual y se realizan perforaciones para garantizar la revascularización del injerto.

El injerto debe ajustarse sobreponiéndose a los segmentos óseos del huésped en su parte lateral y se fija con tornillos bicorticales de 2.0 mm. En la mayoría de los casos el injerto vacío se ubica primero y posteriormente el hueso esponjoso particularizado.(15,16,17,18)

Radiografías posquirúrgicas son tomadas 1 semana, 1 mes, 3 meses y 6 meses postoperatorios para establecer la homogenización de la fracción particularizada del injerto, ya que esto se considera un indicativo de la consolidación y el remodelado. Cirugías secundarias como liberación de cicatrices o vestibuloplastias pueden ser realizadas después de 3 meses.

RESULTADOS

Diecisiete (17) pacientes fueron sometidos a procedimientos de reconstrucción mandibular en la Fundación Hospital de La Misericordia en el período comprendido durante 1992 y 2000, bajo el manejo directo del Dr. Diego Luis Esquivel Campo, conformando un grupo constituido por 6 niños y 11 niñas. El promedio de edad al ingreso de estos pacientes fue de 7.7 años, con un rango de 2 a 14 años.

Cuatro (4) pacientes presentaron resecciones mandibulares secundarias a tumores benignos, cinco (5) secundarias a procesos anquilóticos de las cuales tres (3) presentaban etiología traumática y dos (2) etiología infecciosa, siete (7) secundarias a procesos infecciosos (osteomielitis) y una (1) a patologías congénitas (Microsomía Hemifacial).

Por lo tanto, 17 pacientes presentaron el procedimiento reconstructivo necesario, posterior a factores de etiología benigna. Ningún paciente requirió procedimientos reconstructivos por etiologías malignas. Así mismo, ningún paciente fue irradiado previo al procedimiento reconstructivo.

Diecisiete (17) pacientes fueron reconstruidos con injertos libres de hueso autólogo o hueso de banco y no se presentaron pacientes reconstruidos mediante el empleo de injertos vascularizados.

La cantidad de tiempos quirúrgicos reconstructivos realizados en estos 17 pacientes fueron veintiocho (28), con un promedio de 1.64, y un rango comprendido entre 1 y 4.

Los procedimientos quirúrgicos realizados fueron nueve (9) injertos costocondrales (32.14%), siete (7) injertos de cresta ilíaca (25%), tres (3) injertos de cresta ilíaca e injerto costocondral (10.71%), tres (3) injertos costocondrales con hueso de banco (10.71%); injerto de cresta ilíaca, injerto costocondral y hueso de banco; injerto de cresta ilíaca costocondral, hueso de banco y plasma enriquecido de plaquetas; injerto de cresta ilíaca, injerto costocondral y plasma enriquecido de plaquetas; injerto de cresta ilíaca, hueso de banco; injerto de cresta ilíaca, hueso de banco y plasma enriquecido de plaquetas; implantes aloplásticos, cada uno utilizado en un (1) procedimiento (3.57%) lo cual constituye un 21.42%.

La longitud del período de seguimiento osciló entre 1 mes y ocho (8) años con un promedio de 2.6 años.

La reconstrucción exitosa, fue determinada mediante los criterios clínicos y radiográficos propuestos por Marx 16 y por August y Kaban (Figuras 6 al 9).(1)


Fig. 6

Fig. 7

Fig. 8

Fig. 9

Mediante estos criterios se estableció que 14 pacientes presentaron un procedimiento reconstructivo exitoso (82.35%), 2 (11.76%) fracaso y 1 (5.88%) no determinado (Tabla No. 1)

El período de tiempo mas corto para la evidencia de fracaso se presentó a los 15 días con necesidad de intervensión (secundario a infección), posterior a complicación intraoperatoria (perforación de mucosa oral).

Dentro de las complicaciones post operatorias se encuentran la parálisis facial completa reversible (1), paresias faciales temporales, limitaciones de la apertura, fracturas de injerto secundarias a trauma (2), reabsorción parcial de injerto (1), sobreinfecciones (2), hematoma cervical (1) y pseudoartrosis (1).

Sobrecrecimiento del injerto costocondral con necesidad de reoperación fue evidenciada clínicamente a los 9 meses en dos pacientes.

DISCUSIÓN

Las técnicas quirúrgicas descritas en la literatura para la corrección de la anquilosis en el paciente pediátrico depende de las características anatómicas y fisiológicas del crecimiento y del desarrollo con efectos secundarios sobre el tejido blando lo cual hace que no se encuentre un protocolo quirúrgico estandarizado en cuanto al tiempo y la técnica quirúrgica reconstructiva en esta población. (5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 16, 19).

En reporte de ocho pacientes adolescentes con reconstrucción de ATM mediante injertos costocondrales antes de los 13 años de edad, Guyuron reporta crecimiento excesivo en cuatro pacientes, uno con crecimiento subóptimo y tres sin crecimiento. Por lo tanto recomienda que este procedimiento sea realizado únicamente en pacientes con deficiencias severas.(6)

Marx refiere que un injerto costocondral unilateral realizado en la niñez mantendrá un crecimiento simétrico con el lado normal hasta la edad de 11 a 12 años (pubertad). Al tiempo de establecerse la fase rápida de crecimiento asociado con la pubertad, entre 40 a 60% de estos injertos exhibirán sobrecrecimiento. Por lo tanto, algunos injertos requieren de la remoción de este centro de crecimiento exagerado. (17)

Estudios animales apoyan el uso de injertos costocondrales basados en su función biológica como centro de crecimiento y su adaptación funcional.

Peltomaki y Hakkinen evidenciaron que el potencial de crecimiento de los injertos costocondrales se encuentra relacionado con la altura de la porción cartilaginosa. (18)

Examinando la estructura histológica de la unión costocondral humana, la distancia entre la unión hueso-cartílago a la zona germinativa debe ser aproximadamente 0,4 a 0,5 cm. sugiriendo que el crecimiento de los injertos costocondrales se ve influenciado por la función de la mandíbula, su capacidad inherente de crecimiento y posiblemente por la intervención de factores hormonales. (12)

Kaban & col. evaluaron la cantidad y dirección de crecimiento de los injertos costocondrales mediante el empleo de radiografías panorámicas en serie, dando como resultado que el cambio medio en la unidad rama/cóndilo injertada variaba entre una disminución de 2,8 mm a un aumento de 4,2 mm, así como también se presentaba un aumento de 3,2 mm en el lado no afectado 4 años después de la reconstrucción de ATM. (10)

Basados en los estudios de Peltomaki y col. recomiendan el empleo de no más de 3mm de cartílago en el injerto costocondral, con el fin de prevenir el sobrecrecimiento lateral. (7, 9, 10)

Munro et al. en 1986 (23) propone un solo tiempo para la corrección de la hipoplasia mandibular y la reconstrucción de la articulación temporomandibular. Kaban et al. (24) establecen un protocolo consistente en: 1. Resección completa del segmento anquilosado. 2. Coronoidectomía ipsilateral y desinsersión. 3. Coronoidectomía contralateral y desinsersión muscular si está es indicada. 4. Crear un nuevo disco articular con fascia o cartílago. 5. Colocación injerto costocondral. 6. Fijación rígida para el injerto. 7. Fijación intermaxilar de 7 a 10 días. 8. Terapia física. Este protocolo con aplicación individual es el utilizado en nuestro servicio. Este tratamiento presenta algunas desventajas como las secuelas del sitio donante del injerto, la no supuesta predicción de crecimiento del cartílago, la necesidad de fijación intermaxilar y posibles transfusiones.

Otra alternativa de reconstrucción es la osteotomía deslizante de la rama pero esta técnica debe ser considerada después de que se termina el período de crecimiento. Recientemente la asociación de artroplastia con distracción osteogénica unilateral es una alternativa más fisiológica y con menos morbilidad, que ha sido utilizada por otros autores incluyendo a Ortiz Monasterio quién junto con Molina encontraron que en los casos de microsomía hemifacial tratados en la niñez necesitan una segunda distracción tardía para mantener el crecimiento mandibular. (25, 26)

Así mismo, la etiología reportada en la literatura está constituida principalmente por anomalías congénitas (microsomía hemifacial) y procesos neoplásicos. (4,5,8,9,12, 20, 21)

Dadas las condiciones socioeconómicas de la población estudiada la etiología presentada difiere en un amplio margen de ésta. La principal etiología en este estudio la constituyen procesos infecciosos y las secuelas de éstos (52.93%), los cuales pueden ser evitados por la instauración de programas de promoción y prevención adecuados.

Dada la tasa de éxito que se presentó en estos casos (82.35%), se podría afirmar que las técnicas empleadas por el servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital de la Misericordia (injerto autólogo y hueso de banco) garantizan una adecuada reconstrucción en el paciente pediátrico.

En pacientes de corta edad los injertos costocondrales para reconstrucción de articulación temporomandibular por etiología infecciosa o traumática han mostrado resultados exitosos tanto en función como estética y conservación del crecimiento para el paciente, presentándose sobrecrecimiento en dos (13.33%) de los quince casos, siendo este sobrecrecimiento, en uno de los casos, debido a aparatología ortopédica posquirúrgica. (Fig. 15)

Estos resultados demuestran que ésta es una técnica útil en este tipo de pacientes y que no debe ser reservada únicamente para casos graves como sugieren algunos autores.(6)

CONCLUSIONES

Basados en la revisión de la literatura, en los protocolos establecidos, en la técnica seguida y en la evolución que se ha tenido en el manejo de ésta, se ha podido establecer que:

* Los procedimientos de cirugía reconstructiva mandibular en pacientes pediátricos de corta edad en el Servicio han sido encaminados a la reconstrucción de la articulación temporomandibular mediante la técnica de injerto costocondral y fijación interna rígida.
* El protocolo quirúrgico a seguir en la reconstrucción de la articulación temporomandibular se debe establecer en forma individual de acuerdo a la edad del paciente, el tiempo de evolución, al grado de deformidad facial y a la extensión de la lesión.
* Los procedimientos de reconstrucción de cuerpo mandibular deben ser llevados a cabo en pacientes de acuerdo a la edad, al volumen óseo a transplantar y a la longitud del segmento a reconstruir, por lo tanto es indispensable preservar la longitud mandibular hasta el momento de la reconstrucción preservando los lechos donantes de transplante osteogénico.

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