|Domingo, julio 13, 2014

Endodoncia en Trauma Dentoalveolar  

Los siguientes cuatro parámetros en el tratamiento de los dientes con fractura radicular transversa son importantes:

1. La posición del diente después de fracturado. Un diente fracturado se encuentra generalmente desplazado lingualmente o ligeramente extruido. Deberá ser reposicionado a su alineamiento correcto tan rápido como sea posible después del trauma. Se anestesiará al paciente. Si el segmento coronal es móvil, se ferulizará. El grado de cicatrización depende del grado de luxación. Si el diente está extruido el grado de cicatrización es alto.

2. La movilidad del segmento coronal. Está relacionada con el grado de fuerza de impacto, y la posición de la línea de fractura. El segmento coronal deberá ser inmovilizado inmediatamente. Se recomienda una férula de 8 a 10 semanas, si pasado este tiempo el segmento coronal está móvil se ferulizará por más tiempo. El mantenimiento de la higiene oral es crítico. La comunicación entre la cavidad oral y la línea de fractura causa la pérdida del segmento coronal.

Férulas:

La férula deberá ser semirígida, realizada con nylon de 20 a 30 libras y con resina de fotocurado como lo describieron D.D. Antrim y J.S. Ostrowski en 1982, permitiéndole al diente cicatrizar en función. En caso de no estar disponible en nylon de pesca, se podrá utilizar como segunda opción el alambre de ortodoncia de 0.3 mm de diámetro, el cuál se ubica a nivel del tercio medio de la cara vestibular del diente afectado y de por lo menos dos dientes vecinos al traumatizado; K. Oikarinen describió en el año de 1987 la técnica de ferulización funcional con alambre de ortodoncia. Otros métodos descritos también por E.J. Neaverth y A.C. Goerig, como en el caos de no existir alambre para la ferulización se podrá utilizar resina de fotocurado para ser colocada en los espacios interdentales, este tipo de férula trae ventajas estéticas pero dificultades en cuanto a higiene oral, además es una férula rígida no funcional. En caso de no ser posible la realización de las anteriores férulas, se realizará una férula acrílica, que podría ser elaborada sobre un modelo de yeso o directamente en boca, pero, esta contraindicada en casos de luxación debido a que en el procedimiento de toma de impresión el diente puede extraerse. El uso de una banda ortodóntica está contraindicado debido a que es una injuria adicional, fuerzas excesivas causan estrangulación de los vasos existentes en el sitio de la fractura.

3. El estado pulpar. La vitalidad pulpar no podrá ser valorada por algunos meses. Los signos y síntomas son utilizados como un indicador del estado pulpar. En casos donde la pulpa está vital no se requiere tratamiento. La mayoría de los casos cuando hay necrosis esta es del segmento coronal el cual deberá ser tratado endodónticamente. Si el ápice del segmento coronal está abierto se deberá instituir una terapia con Ca(OH)2 para obtener su cierre. Si la pulpa es no vital y el segmento coronal es móvil, el tratamiento de conductos se realizará y se ferulizará en posición.

4. La posición de la línea de fractura. El diente se dividirá en tres zonas. Ver figura Zona 1. Del borde oclusal a la cresta ósea alveolar. Zona 2. De la cresta alveolar hasta 5 mm por los 5 mm abajo de la cresta alveolar hasta el ápice.

Las fracturas de la Z1, son fáciles de manejar, ningún tipo de tratamiento es necesario, sólo observación clínica y radiográficamente. En fracturas de la Z2, el segmento coronal deberá ser extraído, se recontorneará el periodonto y se realizará tratamiento endodóntico. Las Fracturas en la Z.3 se ferulizarán. Si se comunica la fractura con la cavidad oral, el segmento se extraerá. Si se piensa en un puente fijo de tres unidades, se dejará el segmento apical para minimizar la reabsorción ósea.

Asumiendo que la raíz es lo suficientemente larga, se podrá realizar la endodoncia y un poste a una adecuada longitud, la línea cervical de la fractura se puede extruír mediante 2 alternativas.

- Alargamiento periodontal:

Si el segmento fracturado presenta el segmento vestibular supragingival y la superficie lingual subgingival. Los tejidos óseos se retornearán.

- Manejo Endodóntico Extrusivo28:

La raíz fracturada podrá ser extruida forzadamente al nivel del margen gingival hasta que la corona clínica en armonía con la de los dientes adyacentes. Caicedo28 et al en 1994 reporta las diferentes modalidades de tratamiento endodóntico extrusivo.

La extrusión forzada provee una ventaja estética sobre la cirugía periodontal, y es que ésta última proporciona una corona clínica larga.

Si la fractura es en la Zona 2, el ponóstico es pobre.

Dientes temporales con movilidad y severa dislocación deberán extraerse debido a la necrosis pulpar que ocurre y al riesgo sobre el gérmen sucedáneo. Los dientes sin dislocación y excesiva movilidad podrán preservarse.

7. Manejo Clínico de la Reabsorción inflamatoria cervical iatrogénica:

Debido a la casuística recibida a través de los años de reabsorciones cervicales radiculares externas, por tratamientos de blanqueamiento mal realizados. Friedman en 1988 reporta que la incidencia de reabsorción radicular después del blanqueamiento es de un promedio de 0 a 6.9%, pudiendo ocurrir en uno de cada 12 dientes tratados. Se ha decidido clasificar este trauma o injuria como Séptimo Numeral en la clasificación propuesta por JO Andreasen y FM Andreasen en 1994, clasificándola como una injuria a los tejidos duros dentales.

Harrington y Natkin son los primeros en reportar una posible relación en reportar una posible relación entre el blanqueamiento intracoronal de dientes sin pulpa y la reabsorción radicular cervical externa. En el estudio de Walton se demuetsra que los tratamientos de blanqueamiento que se realizan sin una barrera entre la obturación del conducto en gutapercha y la cámara pulpar, presentan reabsorción.

La causa para que se produzca la reabsorción externa cervical es la incorrecta localización, forma y material de obturación del conducto y la cámara pulpar, en la unión amelocementaria, la ubicación de ésta se ha sugerido como guía para determinar la localización de la barrera protectora. Ten Cate afirma que en el 10% de todos los dientes los túbulos dentinales se comunican entre el sistema de conductos y el ligamento periodontal a través de los defectos existentes entre la unión amelocementaria. En un estudio realizado bajo condiciones in Vitro y con medición electroquímica el compómero Enforce y el cemento Super EBA fueron superiores al superiores al cavit como materiales de selle del espacio amelocementario para procedimientos de blanqueamiento.

Existen varias opciones de tratamiento para este tipo de injurias que son:

1. Terapia con hidróxido de Calcio.
2. Manejo endodóntico Extrusivo.
3. Cirugía.
4. Sumersión radicular.
5. Extracción.

La terapia con hidróxido de calcio en procesos incipientes ha reportado y tener éxito en el intento de detener los procesos de reabsorción radicular cervical.

II. Manejo Clínico de las Injurias a los Tejidos Periodontales

El manejo tardío de las injurias por luxación conducen a una alta frecuencia de necrosis pulpar. Sin embargo, la pérdida de sensibilidad electrométrica y el cambio de color pueden ser temporal, retornando más tarde a la normalidad, es decir, un Daño Apical Transitorio descrito por F.M. Andreasen en 198622.

1. Manejo Clínico de la Concusión:

No se requiere de férulas. El clínico determinará si se reduce el contacto oclusal del diente traumatizado. Las pruebas de vitalidad podrán ser negativas. Es una injuria con pocas consecuencias adversas. Es prudente practicar citas de control en 1 o 2 semanas después del trauma y con intervalos de 6 meses, mínimo 1 año.

En dientes temporales si no se encuentran anormalidades, no requieren tratamiento, se deberá realizar un seguimiento de rutina, algunos autores recomiendan prevenir la hiper oclusión y disminuir el disconfort17-29.

2. Manejo Clínico de la Subluxación:

Es un diente que ha sido severamente traumatizado y deberá ser ferulizado durante la fase de cicatrización. Se deberá controlar debido al gran potencial de necrosis pulpar (6% a 47%). Las pruebas de vitalidad son negativas inmediatamente después del trauma. El tratamiento deberá ser limitado y de naturaleza paliativa, hasta que aparezca un signo patológico. La férula si se decide colocarla, se deberá remover de 7 a 10 días.

Los dientes temporales no requieren tratamiento y se deben realizar controles29. Se recomienda liberar de oclusión, ferulización y/o extracción17.

3. Manejo Clínico de la Luxación extrusiva o Avulsión Parcial:

Se deberá reposicionar el diente dentro de su alvéolo. Puede ser realizado sin anestesia, aunque para disminuir la ansiedad se puede utilizar. Se requiere de una férula para estabilizar el diente durante el período de cicatrización. La férula deberá ser flexible (Andreasen y Andreasen 1994) y se deberá dejar por 1 o 2 semanas. Las radiografías en diferentes angulaciones le permitirán al clínico observar el grado de dislocación.

En dientes temporales se evaluará clínica y radiográficamente para evidenciar fracturas radiculares, alveolares o daños del germen del diente permanente. Si el diente está ligeramente desplazado y no está extremadamente móvil, se reposicionará suavemente29, se feruliza por aproximadamente 10 días17. Si existe mucha movilidad el tratamiento de elección es la extracción29.

4. Manejo Clínico de la Luxación lateral:

Anestesiar antes de la reposición del diente. Deberán ser reposicionados primero desplazando el ápice hacia la tabla vestibular, permitiendo al clínico hacer fuerzas axiales en una dirección apical y así recolocar al diente en su posición natural. SE requiere de ferulización después de la reducción de la luxación lateral, por un mínimo de 14 días y se remueve cuando no exista una movilidad anormal asociada con el trauma, el tiempo difiere con el grado de fuerza del trauma. Debido a que estas injurias están asociadas con el hueso alveolar, se prefiere tiempos largos que cortos de ferulización4.

Los dientes temporales no requieren tratamiento. Si existe interferencia con la oclusión, se reposicionará suavemente con presión digital29. Se ferulizará para ayudar a la cicatrización, y se controlará para prevenir la aniquilosis. Si la luxación toca el folículo permanente se deberá extraer17.

5. Manejo Clínico de la Luxación Intrusiva:

Las complicaciones de este trauma involucran necrosis pulpar, reabsorción radicular externa y pérdida de hueso marginal de soporte.

El tratamiento óptimo para esta injuria no se ha determinado. Estos son tres tipos de tratamiento que se pueden realizar:

1. Permitir que el diente re-erupcione espontáneamente.
2. Reposicionamiento quirúrgico inmediato y fijación.
3. Reposicionamiento ortodóntico extrusivo.

La primera opción es indicada para dientes inmaduros, donde hay un potencial para la erupción , la cicatrización pulpar y periodontal. La segunda opción es fuertemente refutada por Andreasen, diciendo que esta es un trauma adicional para las estructuras periodontales incrementando la posibilidad de complicaciones tales como la reabsorción externa radicular y pérdida de hueso de soporte marginal. El tercer tipo de tratamiento es el más aceptable, el cual permite el remodelado óseo y de las fibras periodontales de 3 a 4 semanas4.

La mayoría de los dientes con luxación intrusiva se necrosan y tienden a formar reabsorciones externas, el Ca (OH)2 en polvo por períodos cortos y obturación con gutapercha y cemento con base en Ca(OH)2 han demostrado ser eficientes en detener esta reabsorción. (J.O. Andreasen y F.M. Andreasen 19944; Shapira, Regev y Liebfeld 1986, Tronstad, Trope y Bank, 1986).

En la luxación intrusiva ocurren injurias adicionales como la fractura radicular en la porción apical. Esta injuria no influencia el proceso de formación y cierre del ápice. El período en que la reerupción ocurre varía de acuerdo a la severidad de la intrusión y al estado de la formación radicualr. Solamente 15 días después del trauma es posible detectar radiográficamente la continuación del desarrollo radicular por un incremento en la longitud radicular además de la dentina radicular. Andreasen y Jacobsen reportaron que los dientes con incompleta formación radicular reerupcionan espontáneamente. Heling dice que la reerupción ocurre entre 3 y 4 semanas en los humanos y es el tiempo necesario para proveer la reorganización de las estructuras de soporte. En el presente estudio la formación del ápice empezó después de un mes con un acortamiento de la longitud de la raíz. Después de los dos meses los dientes estuvieron cerca a la posición normal en la cavidad oral, sin presentar alteración en la región apical o alrededor del tejido óseo.

Los dientes temporales usualmente re-erupcionan a los seis meses, si no hay signos de esta a las 3 o 4 semanas, el diente temporal deberá extraerse. Si hay sospecha que el diente temporal intruido está tocando el gérmen permanente y se confirma radiográficamente, se deberá extraer17-29.

6. Manejo clínico de las dientes avulsionados15.

Entre las modalidades de cicatrización del ligamento periodontal después de la reimplantación, es la reabsorción inflamatoria relacionada con la infección pulpar y puede ser efectivamente prevenida o detenida con la extirpación temprana de la pulpa seguida del tratamiento endodóntico. La reabsorción por reemplazo en una condición progresiva, que reemplaza gradualmente la totalidad de la raíz por hueso. Un alto porcentaje de cicatrización ocurrió cuando los dientes se reimplantaron antes de una hora. Un alto porcentaje de reabsorción por reemplazo ocurrió en dientes reimplantados después de una hora. Las células de ligamento periodontal se pueden deshidratar o pueden dañarse mecánicamente. Los daños mecánicos podrán facilitar la vía de entrada de los microorganismos para contaminar los tejidos pulpares necróticos.

- Factores relacionados con la cicatrización

a. Los dientes jóvenes podrán revascularizarse, debido a la amplitud del forámen apical15
b. Andreasen y cols, revelaron los resultados de su investigación dando a conocer los factores más decisivos para la revascularización pulpar, siendo el tamaño de la pulpa y el medio de almacenamiento extraalveolar
c. El factor crítico para impedir la revacularización pulpar son la presencia de microorganismos en el lumen pulpar. La administración de antibióticos en el momento de la reimplantación ha sido reportada para reducir la frecuencia de cambios inflamatorios periradiculares. Cvek y col, realizan el tratamiento tópico con doxiciclina para reducir la presencia de microorganismos en el lumen pulpar y la superficie radicular, disminuyendo la frecuencia de anquilosis
d. Los factores que determinan la cicatrización son el tiempo y el medio de almacenamiento16
e. El desarrollo radicular se ve afectado con el grado de daño de la vaina radicular epitelial de Hertwing. La vaina puede tolerar el trauma de la avulsión y la reimplantación, el medio de almacenamiento y a veces la infección de los conductos.

El denominador común para todos los factores relacionados con la cicatrización del ligamento periodontal parece ser la supervivencia de las células del ligamento periodontal a lo largo de la superficie radicular. Basados en estos hallazgos, la reimplantación inmediata es recomendada sin importar el estado de desarrollo radicular.

Los dientes avulsionados se pueden presentar en el consultorio dental en 10 categorías.

Categorías de tratamiento de los dientes avulsionados.

1. Apice maduro, menos de 15 minutos de tiempo extraoral.
2. Apice maduro, 15 minutos a 24 horas de tiempo extraoral, en un medio de almacenamiento reconstituyente.
3. Apice maduro, 15 a 360 minutos de tiempo extraoral, almacenado en un medio húmero no reconstituyente.
4. Apice maduro, 120 minutos o menos, en medio seco.
5. Apice maduro, 120 minutos o más, en medio seco.
6. Apice inmaduro, menos de 15 minutos de tiempo extraoral.
7. Apice inmaduro, 15 minutos a 24 horas de tiempo extraoral, medio de almacenamiento reconstituyente.
8. Apice inmaduro, 15 a 360 minutos de tiempo extraoral, medio de almacenamiento húmedo no recosntituyente.
9. Apice inmaduro, 120 minutos o menos, medio seco.
10. Apice inmaduro, 120 minutos o más, medio seco.

El almacenamiento de los dientes avulsionados en agua o saliva deberá ser evitada como sea posible. La leche no presenta la capacidad de reconstruir los metabolitos celulares. Solamente previene la muerte celular por 15 a 20 minutos.

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