3.3 RECONSTRUCCION PLASTICA DE LOS MENINGOCELES

Los meningoceles son protusiones saculares de las meninges que pueden contener raíces nerviosas, médula espinal o tejido cerebral según su localización. A través de un defecto congénito del arco posterior de la vértebra se hernian las meninges conteniendo tejido nervioso y líquido cefalorraquideo, apareciendo como tumoraciones blandas a la palpación. El paciente puede presentar transtornos sensitivos o motores y con alguna frecuencia otras malformaciones congénitas.

Generalmente se observan el la región lumbo-sacra pero no es raro encontrarlas en la unión cráneo-cervical o en la columna torácica. Como están recubiertos de una piel débil pueden romperse y producir fístula de líquido cefalorraquideo aumentando el riesgo de desarrollar en el paciente una meningoencefalitis.

Objetivo:

Reconstrucción plástica de la lesión para evitar su ruptura y la infección del paciente.

Instrumental:

Equipo de plastia
Sutura: Neurolon 3(000) atraumático, Seda 3(000) atraumática
Cotonoides - Gelfoam
Succionador
Coagulación bipolar

Técnica:

1. Posición decúbito ventral bajo anestesia general
2. Asepsia y antisepsia
3. Incisión longitudinal del fondo del saco
4. Drenaje del LCR contenido en el meningocele
5. Identificación y disección de las raíces contenidas en el saco herniario liberándolas del tejido fibroso.
6. Disección de la duramadre herniada
7. Resección de la piel y el tejido conectivo redundante.
8. Invaginación del tejido nervioso dentro de la duramadre.
9. Sutura continua de la duramadre
10. Incisiones de relajación laterales en el plano muscular para reforzar la sutura de la duramadre.
11. Sutura de aponeurosis y piel
12. Apósitos y vendaje

Figura No. 43 A) Meningocele B) Meningomieloradiculocele

3.4. OPERACIONES PARA LESIONES DE LOS NERVIOS PERIFERICOS

La alta incidencia de violencia y accidentes de la vida moderna ha producido múltiples lesiones de los nervios periféricos asociados a lesiones de las extremidades.

Una vez localizada la lesión se planea una incisión amplia para identificar los segmentos proximal y distal sanos del nervio y proceder a liberarlo del tejido fibroso cicatrizal que lo comprime preservando los elementos vasculares que lo nutren. Algunos nervios tienes que ser desplazados para evitar que se reactive el proceso de cicatrización y compresión y otros nervios tienen que ser reconstruidos con un injerto que suele tomarse de los nervios sural y femorocutáneo externo.

Describiremos tres ejemplos de los más frecuentes para ilustrar cada una de estas operaciones.

3.4.1 Decompresión del Nervio Mediano

El nervio mediano puede ser comprimido mecánicamente cuando atravieza el túnel del carpo por engrosamiento del ligamento transverso.

Esta compresión produce manifestaciones clínicas descritas como síndrome del túnel carpiano y se caracteriza por dolor en la mano, sensación de adormecimiento de los dedos, pérdida de fuerza y atrofia muscular del dedo pulgar.

Objetivo:

Liberar el nervio mediano a su paso por el túnel del carpo seccionando el ligamento transverso.

Figura No. 44. Liberación del Nervio Mediano.

Figura No. 45. Liberación del Nervio Cubital

Técnica:

1. Bajo anestesia local (bloqueo plejo braquial).
2. Paciente en decúbito dorsal con el miembro superior en extensión y abducción.
3. Realizamos una incisión en hoz sobre la cara anterior del antebrazo y la palma de la mano.
4. Hemostasia en piel y tejido subcutáneo con pinzas mosquito y coagulador bipolar.
5. Practicamos la disección de tejidos blandos identificando el ligamento transverso y el nervio mediano a su entrada al carpo.
6. Seccionamos el ligamento transverso y liberamos el nervio mediano
7. Suturamos por planos y colocamos finalmente
8. Apósito y vendaje.

Instrumental:

1. Equipo de plastia
2. Microscopio quirúrgico
3. Instrumental microcirugía
4. Coagulador bipolar
5. Succionador
6. Suturas: Dexon - Neurolón 3 (0)

3.4.2. Decompresión y Transposición del Nervio Cubital

Por estrechamiento del canal cubital en el codo el nervio cubital puede ser comprimido produciendo irritación mecánica crónica de sus fibras que el ocasionan al paciente adormecimiento y atrofia muscular del 4o. y 5o. Dedo.

Objetivo:

Liberar el nervio cubital del tejido conectivo que lo comprimen en el canal cubital y desplazarlo a la cara anterior del antebrazo.

Técnica:

1. Bajo anestesia local (bloqueo del plejo branquial)
2. Paciente en posición de cubito dorsal con el miembro superior en extensión y abducción.
3. Asepsia y antisepsia
4. Realizamos una incisión semicircular paralela a la articulación del codo en la cara interna del brazo y antebrazo.
5. Realizamos la hemostasia de la piel con pinzas mosquito y coagulación bipolar.
6. Practicamos una incisión de la fascia a nivel del epicondilo e identificamos el nervio cubital, para liberarlo del canal óseo.
7. Transponemos el nervio y lo fijamos al plano muscular del antebrazo.
8. Suturamos por planos.
9. Finalmente colocamos apósitos y vendaje.

3.4.3. Neurorrafía - Neuroinjerto

Estos procedimientos exigen los detalles de la técnica microquirúrgica.

Objetivo:

Restablecer la continuidad anatómica y funcional del nervio a través de una sutura termino-terminal, coaxial, simétrica entre los segmentos proximal y distal del nervio seccionado y si esto no es posible, practicar un transplante de nervio periférico obtenido del mismo paciente.

Técnica:

A. Neurorrafía

1. Disecamos el nervio lesionado identificando los segmentos proximal y distal, liberándolo del tejido conectivo cicatrizal y preservando los vasos que lo nutren evitando el uso de coagulación y haciendo hemostasia por compresión con fragmentos de gelfoam y cotonoides.
2. Revitalizamos los muñones del nervio practicando cortes regulares para lo cual se coloca el extremo de cada segmento nervioso sobre una tabla con un cuchillete y realizamos bajo visión microscópica un corte perpendicular a las fibras.
3. Colocamos puntos de tracción con seda atraumática 6(0) en cada cabo nervioso para afrontarlos y .movilizarlos, mientras realizamos la rafia con seda atraumática 8(0) con puntos separados (en el sentido circular) alrededor del nervio.

Figura No. 46. Neurorrafía

Figura No. 47 Neuroinjerto

A) Toma del injerto del nervio sural .B) Sutura interfascicular

B. Neuroinjerto

Cuando no es posible afrontar los cabos del nervio lesionado recurrimos a un nervio sensitivo localizado en un plano superficial como el nervio sural para obtener el injerto.

1. Con el miembro inferior flejado y rotado hacia adentro.
2. Asepsia y antisepsia de la pierna y el pie.
3. Practicamos una incisión transversal de 2 cm. Sobre el maleolo externo para localizar en el plano subcutáneo el nervio sural.
4. Disecamos el nervio en sentido proximal con el fin de obtener un segmento suficiente par la reconstrucción. (Aproximadamente 8-10 cm).
5. Colocamos el segmento obtenido del nervio sural en solución salina.
6. Suturamos las heridas de la pierna.
7. Preparamos los "muñones" proximal y distal liberándolos del tejido conectivo y practicando un corte perpendicular sobre una tabla bajo visión microscópica.
8. Preparamos el injerto liberándolo del epineurio obteniendo varios fascículos los cuales seccionamos con base a la longitud requerida para la reconstrucción.
9. Interponemos los fascículos del injerto entre los cabos del nervio lesionado utilizando microsutura con seda traumática 8(0) bajo visión microscópica.
10. Suturamos por planos
11. Y finalmente colocamos apósitos y vendaje.

Instrumental:

Equipo de plastia
Microscopio
Instrumental microquirúrgico
Gelfoam - cotonoides - Vasija con suero fisiológico
Coagulación bipolar
Succionador - Cánulas de Frazier
Suturas: Dexon 3 (0) aguja redonda
Seda atraumática 8(0)