3.2 INTERVENCIONES PARA ALINEAR Y ESTABILIZAR LA COLUMNA VERTEBRAL:

Las fracturas de la columna vertebral son lesiones graves a cualquier nivel por lo daños que ocasiona al tejido nervioso (médula espinal, nervios raquideos) dejando la mayoría de las veces signos neurológicos irreversibles o muy difíciles de recuperar.

Las fracturas vertebrales se clasifican en dos grupos:

1. Las fracturas estables en las cuales los elementos óseos lesionados no producen desplazamientos de la vertebra (ej: fractura de la apófisis espinosa o del tercio anterior del cuerpo vertebral)
2. Las fracturas inestables en las cuales los elementos vertebrales lesionados producen deformidades de la columna (luxaciones anteriores, posteriores y laterales), comprimiendo y destruyendo el tejido nervioso y los vasos que lo nutren.

Los siguientes procedimientos tienen pro objeto reconstruir la anatomía de la columna (Para decomprimir el tejido nervioso) y mantenerla estable durante un tiempo considerable mientras se regenera el tejido óseo.

3.2.1 Tracción Cervical

Objetivo:

Este procedimiento de Urgencia se realiza para inmovilizar y estabilizar la columna cervical lesionada mientras se prepara al paciente y se programa una cirugía mayor por vía anterior o posterior.

Técnica:

1. Con la cabeza rasurada y bajo efecto de anestesia local.
2. Asepsia y antisepsia de las regiones parieto-temporales.
3. Incisiones de 1cm de longitud profundas y simétricas en las regiones parieto-temporales
4. Usando el perforador de still realizamos dos agujeros en la tabla externa del cráneo para poder fijar las puntas de los tornillos de la tracción de Creutschfield y ajustarlos firmemente a la tabla ósea.
5. Protección de las heridas con gasas vaselinadas
6. Posteriormente se coloca el peso de tracción a través de un cordel y una polea (según el peso del paciente y la severidad de la lesión) suspendida en la cabecera de la cama del paciente.

Instrumental

Jeringas y agujas estériles
Marcaina 1% con epinefina
Perforador de still con sus brocas
Tractor de Creutschfield
Gasitas furacinadas

3.2.2 Artrodesis Cervical Anterior

El procedimiento descrito por Cloward ha sufrido algunas modificaciones como el uso de material de osteosistesis con placas y tornillos (Placas de Caspar, para fijar el injerto y varios segmentos cervicales..

Otra variante de esta operación es de Smith Robinson en la cual se realiza la corporectomía vertebral con una fresa de alta velocidad para decomprimir en forma amplia la médula espinal y las raíces, resecar los osteofitos y el ligamento vertebral posterior para después reconstruir el defecto óseo con injerto de peroné.

3.2.3 Artrodesis Cervical Vía Posterior (Cerclaje)

Algunos pacientes con fracturas cervicales inestables no son candidatos par una operación por vía anterior o cuando este procedimiento no es suficiente para decomprimir y estabilizar la columna se realiza un artrodesis por la vía posterior. También puede utilizarse las placas de RoyCamille para estabilizar varios segmentos con tornillos vía transpedicular.

Objetivo:

Estabilizar la columna cervical utilizando alambres que fijan el injerto óseo y los elementos del arco posterior entre sí.

Técnica:

1. Paciente protegido con el collar cervical y/o con tracción cervical y bajo anestesia general en posición decúbito ventral
2. Asepsia y antisepsia
3. Incisión cervical mediana
4. Desección de tejidos blandos (Aponeurosis-ligamentos músculos) con electrobisturí, gasas húmedas y cinceles.
5. Colocamos separadores curvos automáticos de Adson-Beckman exponiendo las áreas posteriores de las vértebras cervicales hasta las carillas articulares.
6. Identificamos el segmentos inestable y perforamos las apófisis espinosas del segmento superior y del segmento inferior al nivel lesionado
7. A través de una incisión sobre la cresta iliaca obtenemos con cincel y martillo un injerto rectangular para colocar entre las apófisis espinosas.
8. Mediante torsión de los alambres fijamos el injerto a las apófisis espinosas asegurándonos de que las superficies entres sí queden en íntimo contacto.
9. Revisamos la hemostasia
10. Saturamos por planos y colocamos apósitos y vendaje

Figura No. 39 Tracción Cervical con Arco Metálico de creutchfield

Figura No. 40 Artrodesis Cervical Anterior con Injerto Oseo.

1. Asepsia y Antisepsia
2. Incisión cervical mediana
3. Disección de tejidos blandos (Aponeurosis-ligamentos músculos) con electrobisturí, gasa húmedas y cinceles
4. Colocamos separadores curvos automáticos de Adson-Beckmann exponiendo las areas posteriores de las vertebras cervicales hasta las carillas articulares
5. Identificamos el segmento inestable y perforamos las Apofisis espinosas del segmento superior y del segmento inferior al nivel lesionado
6. A través de una incisión sobre la cresta iliaca obtenemos con cincel y martillo un injerto rectangular para colocar entre las apofisis espinosas
7. Mediante torsión de los alambres fijamos el injerto a las apofisis espinosas asegurandonos de que las superficies entre si queden en íntimo contacto
8. Revisamos la hemostasia
9. Saturamos por planos y colocamos apósitos y vendaje

Instrumental:

Equipo laminectomía
Alambre No. 22
Perforado still

3.2.4 Artrodesis Toraco-Lumbar Posterior (Instrumental de Harrington Luque)

Este procedimiento está indicado cuando las fracturas de los segmentos torácico y lumbar son inestables (estallido del cuerpo vertebral, fractura de los pedículos, apófisis articulares) debido a las dificultades técnicas por la presencia de los órganos del mediastino y el abdomen para realizar decompresiones amplias y estabilizar varios segmentos por una vía anterior.

Figura No. 41 Artrodesis Cervical Vía Posterior (Cerclaje)

Objetivo:

Decomprimir el tejido nervioso por vía posterior realizando laminectomía de uno o varios segmentos vertebrales, alinear y estabilizar la columna utilizando material de osteosintesis (ganchos de fijación, alambre, barras e injertos óseos tomados de la cresta iliaca).

Técnica:

1. Paciente bajo anestesia general en posición decúbito ventral.
2. Asepsia y antisepsia.
3. Realizamos una incisión mediana que incluya dos niveles debajo y arriba de la lesión.
4. Disecamos los tejidos blandos músculos, aponeurosis y ligamentos).
5. Exponemos los arcos posteriores a lo largo de la incisión, disecando lateralmente hasta visualizar las articulaciones interfacetarias.
6. Identificamos el sitio de la lesión y lo confirmamos radiológicamente.
7. Realizamos la laminectomía amplia en el nivel afectado exponiendo el tejido nervioso para examinar cuidadosamente la integridad de la duramadre, las raíces nerviosas, y la médula espinal y procedemos a retirar las esquirlas óseas y los cuerpos extraños.
8. Identificamos las áreas donde se han de colocar los ganchos y preparamos el lecho desperiostizando las láminas y las facetas en el nivel superior e inferior al sitio de la lesión.
9. Disecamos la duramadre de los arcos posteriores para poder pasar los alambres debajo de cada una de las láminas expuestas.
10. Medimos la longitud del campo operatorio y recortamos las 2 barras las cuales fijamos a los ganchos y en cada uno de los segmentos a las láminas anudando los alambres.
11. Realizamos incisiones en la pelvis para tomar los injertos de 5 centímetros cúbicos los cuales colocamos a lo largo del área quirúrgica expuesta cubriendo la artrodesis.
12. Revisamos la hemostasia
13. Suturamos por planos y colocamos apósitos y vendajes.

Figura No. 42 Operación de Harrington

Instrumental

Equipo de laminectomía
Instrumental de Harrington - Luque
Ganchos
Barras
Alambre # 22
Pinzas para los ganchos, barras
Succionador
Coagulación monopolar- bipolar