2. 1 TRAUMA CRANEOENCEFALICO

2.1.1 Fracturas Deprimidas del Cráneo:

Se habla de fracturas deprimidas del cráneo, cuando el fragmento o fragmentos óseos que la componen, se encuentran dentro de la cavidad endocraneana, comprimiendo las meninges o lacerando el tejido nervioso y/o las estructuras vasculares que los nutren, se dice que son abiertas, cuando se acompañan de heridas en el cuero cabelludo pero cuando el cuero cabelludo está íntegro se clasifican como fracturas cerradas.

Objetivo de la Operación

Retirar los fragmentos óseos deprimidos, limpiar y reparar los tejidos subyacentes lesionados.

Técnica

Bajo anestesia general:

1. Previa Asepsia y antisepsia practicamos una incisión semicurva alrededor del área de la fractura.
2. Disecamos los tejidos blandos, exponiendo el área de la lesión.
3. Practicamos uno o dos agujeros de trepanación, adyacentes al área ósea de la fractura.
4. A través de los agujeros de trepanación, introducimos un disector para elevar los fragmentos deprimidos y facilitar su retiro con gubia.
5. Si los fragmentos se encuentran impactados, se inicia la Craneotomía osteoclástica en las zonas puente, entre los agujeros de trepanación y la fractura, para facilitar la movilización y extracción forzada de los fragmentos óseos impactados.
6. Controlamos el sangrado sobre la duramadre y corteza lacerada, con el ectrocoagulación bipolar, previa irrigación con gotero y succión simultánea.
7. Lavado exhaustivo del área traumática
8. Suturamos la duramadre
9. Suturamos por planos el músculo, la aponeurosis, la piel, y colocamos apósitos y vendaje compresivo

Figura 16 Craneotomía Osteoclástica:

(D).Exposición Durante (E). Exposición de cerebelo

Instrumental:
(Ver Craneotomía osteoclástica)

2.1.2 Fracturas Fronto-basales (Fistula nasal LCR)

Objetivo de la operación:

Considerando el riesgo de meningitis y meningoencefalitis, que presenta un paciente con rinoliquia secundaria a una fractura fronto basal, se busca con esta intervención, reconstruir el defecto de la duramadre y el defecto óseo, para proteger el sistema nervioso central.

Técnica:

Bajo anestesia general:

1. Incisión transfrontal - temporal y trepanación osteoplástica frontotemporal.
2. Incisión de la duramadre.
3. Utilizando espátulas cerebrales, montadas en el retractor automático Leyla-Yasargil, y medios de magnificación visual (Lupas o microscopio quirúrgico) levantamos el lóbulo frontal, exponiendo la fosa anterior de la base del cráneo.
4. Los defectos de la duramadre son reconstruidos con parches de duramadre liofilizada o con aponeurosis del tensor de la fasia lata la cual fijamos con puntos de seda 000 y reforzamos la sutura con fibrina sintética. También puede utilizarse fragmentos de aponeurosis del músculo temporal del paciente para cubrir el defecto.
5. Los defectos óseos son reconstruidos con metilmetacrilato. (Ver craneoplástia)
6. Sutura por planos
7. Apósitos y vendaje

Figura 17. Craneotomía Osteoclástica

(A) y (B) Fractura conminuta y deprimida del cráneo.     (C) Esquirlectomía

Instrumental:
(Ver craneotomía osteoplástica)

2.1.3 Hematoma Epidural

Se entiende por hematoma epidural, una colección de sangre, localizada entre la duramadre y la tabla interna del cráneo, es ocasionado por la laceración de las arterias meningeas o de los senos venosos durales.

Por originarse de un sangrado arterial, el crecimiento del hematoma puede ser rápido y la compresión del cerebro subyacente, es aguda, por lo cual debe considerarse su evacuación en forma urgente.

Objetivo de la operación:

Evacuación urgente del hematoma, par decomprimir el cerebro subyacente, y evitar la herniación del uncus del hipocampo. Controlar el sangrado de la arteria meningea lacerada.

Técnica quirúrgica:

Después de confirmar el diagnóstico clínico por medio de angiografía carotidea, y/o tomografía computada del cráneo y bajo anestesia general.

1. Es colocado el paciente en decúbito dorsal, con la cabeza rotada hacia el lado contrario de la lesión.
2. Realizamos una cranotomía osteoclástica después de lo cual logramos observar la presencia de coágulos sobre la duramadre.
3. Una vez liberado el colgajo óseo, se evacua el hematoma, mediante succión e irrigación simultanea ...con suero fisiológico.
4. Controlamos el sangrado mediante coagulación bipolar sobre la duramadre y con cera sobre los bordes óseos.
5. Suturamos por planos el tejido blando (Músculos, galea y piel)

Figura 18. Hematoma Epidural

Instrumental:
(ver craneotomía osteoclástica)

2.1.4. Hematoma Subdural

Es una colección de sangre localizada debajo de la duramadre (en el espacio subdural) puede ser agudo o crónico y es ocasionado por la laceración de las venas corticales. En los traumatismos severos del cráneo se asocia a edema cerebral severo y a contusiones hemorrágicas del parenquima. La forma crónica suele observarse en los ancianos y se presenta como una colección encapsulada con una membrana adherida a la corteza y la otra a la duramadre.

Objetivo de la operación:

Evacuación del hematoma para decomprimir el tejido cerebral subyacente y evitar la herniación.

Técnica quirúrgica:

Una vez confirmado el diagnóstico clínico por medio de tomografía computada del cráneo o por estudio angiográfico cerebral y bajo anestesia general.

1. Se coloca el paciente en decúbito dorsal con la cabeza rotada hacia el lado contrario de la lesión.
2. Realizamos la craneotomía.
3. Una vez liberado el colgajo óseo incidimos la duramadre y evacuamos la colección subdural mediante succión e irrigación continua con suero fisiológico tibio.
4. Revisamos y controlamos la hemostasia con ayuda del coagulador bipolar.
5. Suturamos por planos: la duramadre, al colgajo óseo, el músculo, y la piel.

Instrumental:
(Craneotomía osteoclástica)

Comentarios:

1. Las colecciones subdurales crónicas pueden ser evacuadas a través de pequeñas trepanaciones, lo cual abrevia el procedimiento terapéutico. Suelen dejarse sondas en el espacio subdural abocadas a un sistema colector que se saca por contrabertura de la piel para drenaje continuo durante las 12 horas siguientes a la intervención.
2. La craneotomía osteoplástica permite la resección de las membranas o de la cápsula del hematoma cuando estas no están fuertemente adheridas a la superficie de la corteza cerebral.
3. En algunas ocasiones el hematoma subdural es bilateral y el tratamiento requiere craneotomía bilateral.