2. OPERACIONES DEL CRANEO Y DEL CEREBRO

LA CRANEOTOMIA

Con el nombre de Craneotomía se designa el abordaje de la cavidad endocraneana a través de un colgajo óseo. Se describen dos técnicas de Craneotomía:

1. Craneotomía osteoplástica: Cuando el colgajo óseo retirado para practicar la intervención endocreana puede volver a ser colocado y fijado al finalizar el procedimiento
2. Craneotomía osteoclástica: Cuando los fragmentos óseos son desechados quedando un defecto, el cual debe ser corregido con un colgajo plástico inmediatamente o en una segunda intervención si fuese necesario. El abordaje de las lesiones intracraneanas, Infratentoriales o de la fosa posterior usualmente se hace utilizando este tipo de Craneotomía y también se usa para retirar los fragmentos de una fractura conminuta del cráneo.

Figura 13. Craneología:

a) Incisión y trepanaciones	b y c) Corte óseo: paso del conductor y sierra de Gigli

A. CRANEOTOMIA OSTEOPLASTICA

1. Posición del paciente y de la mesa quirúrgica: Según la localización de la lesión se coloca el paciente en posición decúbito dorsal o decúbito lateral, con la cabeza en posición neutra o rotada 45 grados. La cabeza debe colocarse sobre un soporte acolchonado o fijarse con los tornillos del soporte metálico de Mayfield, de tal manera que quede un poco elevado sobre el plano cardíaco para permitir un adecuado drenaje venoso cerebral
2. Asepsia y antisepsia: Sobre el cráneo completamente rasurado se practica lavado exhaustivo con solución jabonosa yodada, previa protección de los globos oculares y de los conductos auditivos. Con una compresa estéril secamos la piel y volvemos a lavar. Con hoja de bisturí o con una escobilla impregnada con azul de metileno marcamos la incisión sobre la piel.
3. Colocamos los campos operatorios alrededor del sitio de la incisión, los cuales fijamos con pinzas de campo o con puntos de seda 00 y los protegemos con (Sterile - drape) plástico estéril adherente.
4. Infiltramos el tejido subcutáneo con solución de Marcaina al 1% o Xilocaina con Epinefrina al 1%.
5. Realizamos la incisión de la piel y el tejido subcutáneo con bisturí No. 10, y con pinzas Kelly o ganchos de Michael o de Raney controlamos el sangrado.
6. Levantamos y rechazamos el colgajo de piel ayudados con la rugina y una compresa húmeda.
7. Con la rugina también disecamos el periostio y el músculo temporal, los cuals separamos del campo operatorio con suturas de tracción, seda 0 o con ayuda de separadores automáticos de Adson o de Gelpi.
8. Usando el perforador (manual o eléctrico) practicamos los agujeros de trepanación, controlando el sangrado en los bordes del hueso con cera blanda.
9. Utilizamos la punta de un disector, a través de los agujeros de trepanación, para desprender la duramadre de la tabla interna del cráneo.
10. Entre agujero y agujero pasamos el conductor de Gigli sobre la cual montamos en un segundo tiempo la sierra y seccionamos el puente óseo entre los dos agujeros irrigando simultáneamente con suero frío, para evitar que la sierra se rompa por calentamiento.
11. Una vez completado el corte de los diferentes segmentos óseos levantamos el colgajo utilizando dos elevadores, y cuidando que la duramadre y los vasos meningeos adheridos a la tabla interna no se lesionen.
12. El colgajo óseo liberado debe mantenerse protegido con una compresa húmeda en un recipiente con suero y en la mesa auxiliar.
13. Controlamos el sangrado con cera sobre los bordes óseos y sobre las meninges con la coagulación.bipolar.
14. Cubrimos los bordes de la Craneotomía con cotonoides y colocamos puntos de tracción en la duramadre, (con seda 000 o neurolon 4/0).
15. Continuamos la intervención con instrumental microquirúrgico, coagulación bipolar bajo visión magnificada a través del microscopio o con anteojos de aumento (lupas).
16. Con bisturí #3 hoja 5 incidimos la duramadre y con tijera de Metzembaun o tijera angulada de Taylor se completa el corte.
17. Rechazamos el colgajo de duramadre. Se controla el sangrado con coagulación bipolar, previa succión de las gotas de sangre y protegiendo la corteza cerebral con cotonoides húmedos.
18. Una vez practicado el procedimiento específico (Por ejemplo: extirpación del tumor o exclusión del aneurisma). Iniciamos el cierre por planos, suturamos la duramadre con seda atraumática 000 o con puntos separados.
19. Fijamos el colgajo óseo con material de sutura no absorbible. (Seda 00), para lo cual debemos perforar los bordes de la Craneotomía y del colgajo (con el perforador de still).
20. Suturamos los tejidos blandos por planos (músculo - aponeurosis - galea - piel) con material absorvible (vycril 2/0).
21. Sobre la herida limpia y seca colocamos gasitas furacinadas - apositos y vendaje compresivo.

Figura 14. Craneotomía:

A) Duramadre abierta y cerebro expuesto. B) Sutura y dren plástico.

Instrumental de Cráneo

I. Mesa Básica

Mango de bisturí #3 hoja #15
Dos mangos de bisturí #4 hojas #22
Tijeras para tejidos de Metzemabum
Tijeras para material de Mayo
Pinzas hemostáticas o ganchos de Mitchel-Raney
Pinzas hemostáticas Kelly
Pinzas de Allis
Pinzas en bayoneta, pinza de disección con dientes y pinza de Adson sin dientes
Rugina curva (raspador)
Disector de Adson love
Cucharita o cureta
Separadores de Farabeauf

II. Mesa de Reserva

Bandeja para las compresas y las gasas
Platón con suero fisiológico tibio
Peras o jeringas para irrigación
Espátulas cerebrales
Sierra de Gigli
Conductor de la sierra (se pasa húmedo)
Cánulas de succión con los mandriles (metálicas y de vidrio)
Separadores
...a. Mastoides
...b. Automáticos de Adson
...c. Weitlaner
...d. Gelpi
Carril para ganchos de plata de Mckenzie y sobre el, las pinzas respectivas
Pinzas de Alligator o biotomos
Una gubia simple y una curva de dobleacción. (Lexel)
Tijeras de Taylor (Duramadre)
Pinza de Adson para hipófisis
Pinzas de Dandi
Mango de Hudson con sus trépanos, fresas y extensión de cerebelo
Perforador de hueso con su broca (Still)
Recipientes de cristal
Manilares de la sierra de Gigli
Cánulas ventriculares
Jeringas y agujas hipodérmicas
Porta-agujas generales
Porta agujas para duramadre
Gancho para nervio (romo)
Gancho para duramadre (agudo)
Paquete de agujas
Recipiente de cristal para algodones de todos los tamaños (opcional)
Pinza Be de Vilbis
Pinzas de campo
Cable del electro coagulador Monopolar
Cable del electro coagulador bipolar
Dos mangueras de caucho para la succión
Craneotomo eléctrico
Tabla para mantener y presentar los cotonoides

B. CRANEOTOMIA OSTEOCLASTICA
.....(Abordaje de la fosa posterior)

a. Posición: Colocamos el paciente sentado con la cabeza flejada hacia adelante en posición neutra o rotada hacia la derecha o hacia la izquierda según el caso. El paciente también puede ser colocado en posición decúbito ventral, con la cabeza apoyada sobre un soporte acolchonado o puede ser ....fijada con los tornillos del soporte metálico de Mayfield.

1. Realizamos la Asepsia
2. Colocamos campos operatorios
3. Infiltramos la piel con solución de Marcaina al 1%
4. Incidimos la piel según la localización de la lesión
5. Controlamos el sangrado de la piel con pinzas Kelly o ganchos de Michel o Raney
6. Incidimos y disecamos los músculos y ligamentos de la región occipito - cervical, ayudados con separador automático de Weitleiner, rugina, gasitas y tijera de Metzembaum, hasta visualizar la escama del occipital, el agujero magno, la apófisis espinosas y las láminas de las primeras vértebras cervicales (c1.atlas y c2.axis).
7. Con perforador manual o eléctrico realizamos trepanaciones en el hueso occipital y ayudados con gubias y pinzas Kerrison retiramos los fragmentos óseos, incluyendo el arco posterior del atlas.
8. Controlamos el sangrado con cera quirúrgica, sobre los bordes óseos.
9. Protegemos la duramadre con cotonoides y colocamos puntos de tracción, con seda 000.
10. Con bisturí mango #3 hoja #15, incidimos la duramadre y con tijeras de Metzembaum completamos el corte
11. Ayudados con puntos de tracción rechazamos los colgajos de la duramadre
12. Una vez realizada la intervención específica (por ejemplo extirpación tumor, drenaje hematoma) iniciamos el cierre por planos; suturamos la duramadre de seda 000 o puntos continuos de neurolon 000.
13. Suturamos los grupos musculares y aponeurosis, tejido subcutáneo y piel
14. Colocamos sobre la herida limpia y seca gasita furasinada, apósito y vendaje compresivo.

Figura 15. Craneotomía Osteoclástica de la Fosa Posterior:

A) y B) Posición e incisiones C) Disección tejidos blandos

NOTA: Cuando después de una Craneotomía osteoplástica el edema cerebral impide la reposición del colgajo óseo, este puede protegerse, colocándolo en la región subcutánea abdominal del paciente mientras se decide su reimplantación en el cráneo, una vez desaparezca la inflamación cerebral y en un segundo tiempo operatorio. La Craneotomía osteoclástica, es usualmente practicada en pacientes con fracturas deprimidas.

Los defectos óseos grandes, secundarios o una Craneotomía osteoclástica, pueden ser reparados con material sintético (Bajo un procedimiento denominado CRANEOPLASTIA).

CRANEOPLASTIA

1. Una vez expuesto el defecto craneano, liberamos las adherencias fibróticas sobre los bordes óseos y sobre la duramadre.
2. Protegemos la duramadre con cotonoides y gasitas húmedas, colocadas dentro del área del defecto óseo, de tal forma que ayuden a servir de molde del material plástico.
3. En un recipiente se mezclan proporcionalmente los componentes sólido (polímero) y líquido (isómero) de la resina (metilmetacrilato), hasta formar una sustancia semisólida, la cual moldeamos sobre el área del defecto óseo, desechando el material sobrante e irrigando con suero frío para evitar los efectos térmicos sobre los tejidos blandos, producidos por la reacción química.
4. Una vez fraguado el material plástico se perfeccionan anatómicamente los defectos de superficie y rugosidades en los bordes con una gubia o con un raspador.
5. Realizamos agujeros con perforador manual o eléctrico en los bordes del colgajo a través de los cuales pasamos puntos de seda que lo fijan al cráneo.
6. Suturamos por planos y finalmente
7. Colocamos apósitos y vendaje