2.3 OPERACIONES PARA LESIONES VASCULARES CEREBRALES

Las lesiones vasculares cerebrales pueden ser de dos clases: oclusivas o hemorrágicas. Las lesiones oclusivas son originadas generalmente por un trombo (local) o por un embolo (a distancia). Las lesiones hemorrágicas pueden ser producidas por traumatismos o presentarse espontáneamente como en los casos de ruptura de (aneurismas y malformaciones arterio-venosas).

Cuando la hemorragia invade el sistema ventricular cerebral se habla de una hemorragia intraventricular y cuando la hemorragia invade el espacio subaracnoideo se habla de una hemorragia subaracnoidea. Las primeras se observan en rupturas de Angiomas y las últimas en rupturas de los aneurismas cerebrales.

2.3.1 Insuficiencia Vascular Cerebral

La circulación cerebral puede verse afectada cuando la luz de los vasos se obstruye por la acumulación de colesterol y de calcio como ocurre en la arteriosclerosis cerebral.

Cuando el vaso esta parcialmente ocluido, hablamos de estenosis y cuando está totalmente ocluido hablamos de trombosis.

Algunos pacientes con enfermedades cardio-pulmonares envían a través de la circulación sistémica fragmentos de trombo o agregados fibrino-plaquetarios los cuales viajan hasta ocluir los vasos cerebrales produciendo lo que se llama una embolia cerebral.

Aproximadamente el 75% de los infartos cerebrales son producidos en los vasos extracraneales (arterias carótideas, arterias subclavias, corazón) y el 90% de estos son debidos a estenosis u oclusión carotideas conceptos actualmente se practican dos intervenciones para mejorar la circulación cerebral y evitar la migración de émbolos.

1. La Endarterectomía carotidea
2. "Bypass" entre la arteria temporal superficial y la arteria cerebral media

2.3.1.1. Endarterectomía Carotidea

Objetivo de la operación:

Restablecer la circulación sanguínea mediante la liberación de la placa arterioesclerótica en la luz de la arteria carótida afectada y evitar en esta forma el desprendimiento de fragmentos del trombo que ocluirían vasos dístales Intracraneanos.

Técnica quirúrgica:

1. Paciente en posición decúbito dorsal y con la cabeza rotada hacia el lado contrario de la lesión.
2. Realizamos Asepsia y antisepsia sobre la región cervical. Colocamos campos operatorios.
3. Practicamos una incisión longitudinal de Aprox. 8 cm. A lo largo del músculo esternocleidomastoideo.
4. Disecamos el paquete basculó nervioso del cuello (vena yugular interna, nervio vago, arteria carótida interna).
5. Disecamos la arteria carotidea común y sus ramas terminales.
6. Infiltramos el glomus carotidea con xilocaina al 1%.
7. Practicamos un registro intraoperatorio del pulso carotideo y de las ramas de la arteria carotidea (pletismografía carotidea intraoperatoria) para localizar con precisión el sitio de la oclusión.
8. Colocamos pinzas vasculares proximales y dístales a la oclusión arterial.
9. Velozmente incidimos en sentido longitudinal la pared arterial, e introducimos una cánula de "Bypass" purgada previamente con heparina y simultáneamente retiramos los "clamps".
10. Ayudados de pinza anatómica y microtijeras, disecamos y extirpamos de la luz arterial la placa del ateroma.
11. Colocamos un injerto de teflón el cual suturamos a la pared arterial con prolene 5/0 dejándolo móvil para poder retirar la cánula de "Bypass".
12. Una vez retirada la cánula del "Bypass" se completa la sutura del injerto de teflón con puntos de propelene separados.
13. Colocamos láminas de gelfoam sobre el injerto de teflón.
14. Practicamos nueva plestimografía intraoperatoria observando el restablecimiento de la circulación.
15. Revisamos la hemostasia.
16. Suturamos por planos.
17. Finalmente colocamos apósitos y vendajes.

Instrumental:

1. Separadores Gelpi - Laney - Richarson
2. Pinzas Laney - agrafes
3. Clamps Bulldog
4. Teflón

2.3.1.2 Microanastomosis ATS-ACM

Entre la arteria temporal superficial y la arteria cerebral media.

Objetivo de la operación:

Establecer un sistema de circulación colateral artificial entre una de las ramas de la arteria carótida externa (arteria temporal superficial) y una de las ramas de la arteria carótida interna (arteria cerebral media). Este sistema artificial actuaría como un "puente" entre la circulación extracraneana y la circulación intracraneana, mejorando el flujo sanguíneo cerebral.

Técnica quirúrgica:

1. Paciente en posición decúbito dorsal con la cabeza rotada hacia el lado contrario de la lesión
2. Utilizando un sistema de ultrasonido Doppler o por palpación digital dibujamos sobre la piel del paciente el recorrido de la arteria temporal superficial
3. Utilizando la lupas como medio de magnificación visual e instrumental microquirúrgico disecamos el tronco y las ramas de la arteria temporal superficial
4. Incidimos y disecamos el músculo temporal
5. Colocamos un separador automático para rechazar el músculo temporal
6. Practicamos una craneotomía osteoplástica temporal de Aprox. 5 cm de diámetro
7. Incidimos en cruz la duramadre
8. Utilizando el microscopio y la coagulación bipolar, Microdisectores y tijeras disecamos la aracnoides e identificamos las ramas de la cerebral media (para la anastomosis) disecando la mas adecuada de ellas, y protegiendo el tejido cerebral subyacente con un fragmento de guante de plástico
9. Colocamos un microgancho de Yasargil en el tronco de la arteria temporal superficial y disecamos 1.5 cms de su trayecto liberándolo del tejido conectivo de la adventicia e irrigamos la luz con solución heparinizada
10. Colocamos microganchos de Yasargil entre el segmento disecado de la arteria cortical e iniciamos la anstomosis utilizando seda 10/0
11. Reforzamos la sutura con gotas de fibrina sintética
12. Removemos el "clip" distal para observar el efecto del reflujo sobre la superficie de la sutura
13. Removemos el "clip" proximal y el "clip" de la arteria temporal superficial para observar la circulación a través de la anastomosis.
14. Suturamos la duramadre, el colgajo óseo, el músculo temporal y la piel.
15. Finalmente colocamos apósitos y vendaje.

Instrumental:

Equipo de microcirugía
Lupas - microscopio
Fibrinógeno sintético
Micro-clips vasculares Yarsagil
Sutura 10/0
Equipo Craneotomía Osteoplástica
Separador Leyla - Yasargil
Coagulación Bipolar

2.3.2 Hemorragias Cerebrales

2.3.2.1 Hematomas Intracerebrales

Después de una hemorragia espontánea por ruptura de un angioma o de un aneurisma el enfermo podría presentar alteraciones en su estado de conciencia y signos de decerebración. Una trepanación de emergencia para la herniación cerebral y le salvaría la vida.

Técnica quirúrgica:

1. Realizamos una craneotomía osteoplástica.
2. Incidimos la duramadre en forma semicircular
3. Previa electrocoagulación biporal de la corteza cerebral practicamos una punción con cánula de cushing, para drenar el componente líquido de la colección.
4. Utilizando cotonoides, microtijeras, espátulas cerebrales y microsucción incidimos la corteza para evacuar el hematoma intracerebral ayudados de microscopio y retractor automático de Yarsagil.
5. Practicamos hemostasia en el lecho del hematoma con electrocoagulación bipolar y láminas de gelfoam.
6. Suturamos por planos
7. Colocamos finalmente apósitos y vendaje.

Instrumental:

Craneotomía osteoplástica.

2.3.2.2 Aneurismas

Una anaeurisma arterial es una dilatación sacular de la pared y frecuentemente se encuentra en los sitios de bifurcación de las arterias cerebrales (arteria carótida, basilar, cerebral media, cerebral anterior). Como la pared del aneurisma es débil la complicación más peligrosa es la ruptura produciendo hemorragia subaracnoidea o hematoma intracerebral. El paciente sobrevive generalmente al primer sangrado pero dos o tres semanas después puede sobrevenir una nueva hemorragia con consecuencias fatales.

Objetivo de la operación

Excluir el aneurisma de la circulación mediante la implantación de ganchos metálicos especiales conservando la integridad de la pared arterial y la de sus ramas.

Técnica quirúrgica:

El abordaje quirúrgico para los aneurismas cerebrales supratentoriales se hace a través de una craneotomía frontotemporal y para los aneurismas del sistema vertebro basilar se practica una craneotomía subtemporo-occipital o una craneotomía suboccipital utilizando instrumentos de magnificación visual (lupas, o microscopios) y microinstrumentos.

1. Posición: en decúbito dorsal con la cabeza rotada 45 grados hacia el lado opuesto de la Paciente lesión. Para posterior el paciente se coloca en posición sentado o en posición lesiones de la fosa decúbito vetral según preferencia del cirujano.
2. Realizamos una craneotomía osteoplástica fronto-temporal
3. Practicamos una incisión fronto-basal longitudinal de la duramadre, colocando puntos de tracción en los bordes de la dura
4. Colocamos cotonoides húmedos para proteger la duramadre, el lóbulo frontal y el lóbulo temporal expuestos.
5. Con espátulas cerebrales, cotonoides, succión y electrocoagulación bipolar rechazamos el lóbulo frontal hasta visualizar el nervio olfatorio y las cisternas básales las cuales incidimos con microtijera previa coagulación bipolar.
6. Succionamos el líquido cefalorraquideo para obtener hasta la base del lóbulo frontal y poder visualizar el nervio óptico, el quiasma óptico y la arteria carótida interna y sus ramas.
7. Sobre la cisura de Silvio desecamos las aracnoides y separamos el lóbulo frontal y el temporal hasta visualizar la arteria cerebral media.
8. Colocamos en el separador automático de Leyla las espátulas cerebrales para exponer así el campo operatorio, y disecar el aneurisma bajo visión microscópica con la ayuda de microinstrumentos. Una vez localizado y disecado el aneurisma del tejido cerebral subyacente se coloca el gancho (clip)
9. más adecuado para su anatomía, de tal forma que el aneurisma quede totalmente excluido de la circulación cerebral, la pared arterial integra y sus ramas dístales permeables. Cuando esta maniobra no se puede realizar se procede a cubrir el saco aneurismático con fragmentos de músculo y fibrina o con fragmentos de gasa estéril con el objeto de producir fibrosis reactiva y en esa forma reforzar la pared.
10. Suturamos la duramadre
11. Cerramos la craneotomía osteoplástica por planos y finalmente colocamos
12. Apósitos y vendaje.

Figura No. 27 Aneurismas Cerebrales

A) Arteria Comunicante anterior B)Arteria Carótida

Instrumental:

1. Ver craneotomía osteoplástica
2. Separador automático Leyla
3. Microscopio
4. Instrumental de microcirugía
5. Trepano eléctrico (craneotomo)
6. Colección de ganchos par aneurismas (Mayfield, Yasargil, Heifetz).
7. Pinzas para los ganchos de aneurismas.

2.3.2.3 Angiomas

Objetivos de la operación

Extirpación del tumor y evacuación del hematoma asociado preservando la circulación para el tejido subyacente a la lesión.

Técnica quirúrgica

1. Trepanación osteoplástica amplia en el área de la lesión
2. Bajo el microscopio realizamos una pequeña incisión en la corteza cerebral para localizar y disecar la malformación vascular del tejido sano, utilizando los microinstrumentos.
3. Con ganchos de plata y/o electrocoagulación bipolar ocluimos los vasos nutrientes de la malformación y los seccionamos con microtijera uno por uno hasta liberar el ovillo vascular y extirparle en su totalidad.
4. Cerramos por planos: suturando la duramadre, el colgajo óseo, los tejidos blandos y la piel.

Instrumental:

Craneotomía osteoplástica
Microcirugía