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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS EN NEUROCIRUGÍA

2.2. OPERACIONES PARA EL TRATAMIENTO DE TUMORES CEREBRALES

2.2.1 Tumores Supratentoriales

Como ejemplos clásicos podemos mencionar dos clases de tumores: los Gliomas y los Meningiomas. Los gliomas se originan en el tejido glial que es el tejido de sostén del sistema nervioso central, por eso casi siempre son Intracerebrales e histólogicamente tienden a malignizarse.

Los meningiomas son tumores que se originan en las meninges y por eso tienden a localizarse (extracerebrales) en la superficie del cerebro ya sea en la base o en la convejidad del cráneo.

2.2.1.1 Gliomas (Astrocitomas - oligodendrogliomas)

Técnica quirúrgica

a. Paciente en posición decúbito dorsal con la cabeza rotada hacia el lado contrario de la lesión.

b. Asepsia y antisepsia

c. Craneotomía osteoplástica en el área de la lesión.

d. Incisión curva de la duramadre previamente cubierta con cotonoides húmedos.

e. Si el tumor tiene un componente quístico (Según TAC) se puncionará con cánula de Cushing previa electro-coagulación bipolar de los vasos corticals vecinos al área escogida para la punción y evacuamos el contenido líquido el cual recogemos en un recipiente.

f. Bajo visión microscópica realizamos una incisión superficial a la corteza cerebral utilizando la microtijera o el bisturí hoja 15 y continuamos la disección intracerebral con ayuda de cotonoides húmedos de diferentes tamaños para proteger el cerebro y rechazarlo con las espátulas cerebrales, haciendo la hemostasia con electrocauterio bipolar y aspirando el líquido y la sangre con cánulas metálicas de succión. Paso a paso se cauterizan los vasos que nutren el tumor y se cortan con microtijera.

  

g. Ayudados por el separador automático de Leyla (Yasargil) fijamos las espátulas cerebrales exponiendo el tejido tumoral del cual tomamos muestras con pinzas Allygator o biotomo y enviamos los fragmentos para el estudio de anatomía patológica por congelación.

h. Extirpamos la mayor parte posible del tumor mediante fragmentación progresiva con pinzas Allygator y succión evitando las maniobras bruscas de presión, tracción o rotación que puedan lesionar el tejido sano vecino.

i. Una vez extirpado el tejido neoplástico se revisa la hemostasia en el lecho tumoral irrigando con suero fisiológico tibio y cauterizando los vasos sangrantes con la coagulación bipolar.

j. Suturamos por planos (duramadre, hueso, músculo, aponeurosis y piel).

k. Apósitos y vendaje compresivo.

Figura 19. Hematomas Intracraneanos

(A) Subdural (B) Intracerebral

Instrumental:

  1. Craneotomía osteoplástica

  2. Instrumental microcirugía

  3. Separador cerebral (Leyla-Yasargil)

  4. Microscopio

  5. Coagulador Bipolar

  6. Trepano eléctrico

  7. Pieza de mano

Figura 20. Craneotomía para Resección de Tumor Cerebral

2.2.1.2 Meningiomas

Técnica:

Es similar a la técnica usada para extirpar los gliomas pero hay que recordar que por estar infiltradas los meninges y el hueso del cráneo, estos tejidos deben ser resecados y que una vez extirpado el tumor debe reconstruirse el defecto de la duramadre sintética (Liodura) o con fragmentos del tensor de la fasia lata del mismo paciente. Cuando el hueso del cráneo está infiltrado por el tumor debe remplazarse con una plastia de acrílico.

Los meningiomas localizados en la base del cráneo pueden infiltrar las estructuras nerviosas (pares craneanos) y vasculares (A carotidea y sus ramos) por lo tanto no pueden movilizarse y extirparse en bloque sino por fragmentación lo cual hace más difícil su resección.

Figura 21. Meningioma de la Base del Cráneo

 

Instrumental:

Instrumental craneoplastica
Metilmetacrilaro.
Liodura.
Instrumental craneotomía Osteoplástica.
Instrumental microcirugía.
Microscopio.
Separador Leyla-Yasargil.
Pieza de mano.
Coagulador Bipolar.
Coagulador Monopolar

2.2.1.3 Tumores de Hipófisis

Con el nombre de silla turca se designa aquella estructura localizada en la posición central de la fosa media del cráneo y donde yace la glándula hipófisis

Figura 22. Craneotomía Transfrontal para Adenoma Gigante de Hipófisis

Los tumores que se encuentran dentro de la silla turca se denominan selares; aquellos localizados sobre la silla turca se denominan supraselares. A este grupo pertenecen los craneofaringiomas, los adenomas de la hipófisis y los meningiomas del tubérculo sellar.

Histológicamente son benignos, pero su localización al comprimir los nervios ópticos o el quiasma alteran la visión del enfermo y por comprometer el hipotálamo alteran las funciones endocrinas.

Según su tamaño estos tumores pueden ser operados por craneotomía osteoplástica transfronto-temporal o por vía transesfenoidal que es el método de elección para aquellos que no sobrepasan los límites de la silla turca (microadenomas).

A. Craneotomía transfronto-temporal:

  1. Posición decúbito dorsal con la cabeza rotada hacia el lado contrario de la lesión

  2. Incisión curva frontotemporal y de concavidad inferior

  3. Craneotomía osteoplástica

  4. Incisión basal de la duramadre

  5. Ayudados por cotonoides y espátulas cerebrales rechazamos la base del lóbulo frontal hasta visualizar el nervio olfatorio, el nervio óptico y las cisternas básales

  6. Instalamos el separador automático de Leyla y colocamos el microscopio para observar las características del tumor y con la ayuda de instrumental microquirúrgico extirparnos el tejido tumoral preservando las estructuras anatómicas vecinas

  7. Revisión del sangrado del lecho tumoral irrigando con suero fisiológico tibio y cauterizando con bipolar

  8. Sutura de duramadre

  9. Sutura del colgajo óseo, tejidos blandos y piel

  10. Apósitos y vendajes.

B. Abordaje Transnasal-Transesfenoidal

Con esta operación se logra exponer la silla turca a través de las fosas nasales y del esfenoides con ayuda del microscopio y un sistema radiológico de fluoroscopia con amplificador de imagen

  1. Colocamos el paciente en posición decúbito dorsal y semisentado con la cabeza rotada lateralmente hacia el lado del cirujano y fija con bandas de tela adhesiva. Lateralmente enfocando la base del cráneo va el tubo de Rayos X

  2. Previa Asepsia debe tomarse del muslo del paciente un fragmento de músculo para posteriormente ocluir el defecto del piso de la silla turca

  3. Realizamos lavado en la región nasal y de las fosas nasales con solución yodada jabonosa
    d. Infiltramos la mucosa nasal y gingival con solución de xilocaína con adrenalina al 1%

  4. Con separador de Farabeuf levantamos el labio superior exponiendo lagingiva sobre la cual se práctica una incisión horizontal

  5. Con disector de Free disecamos la mucosa gingivolabial exponiendo el maxilar y la mucosa nasal

  6. Con elevador de periostio disecamos la mucosa nasal y con cuchillete retiramos el septum nasal

  7. Introducimos el espéculonasal y retiramos fragmentos óseos del vomer con gubia de Kerrizon

  8. Colocamos el especulo de Hardy y ayudados de cincel y martillo o de fresa eléctrica con punta de diamante retiramos el vomer y perforamos el seno esfenoidal y el piso de la silla turca previamente visualizados con el microscopio.

  9. Retiramos fragmentos óseos y ampliamos el campo operatorio con gubia kerrizon bajo control fluoroscópico y microscópico

  10. Incisión en cruz de la duramadre con el bisturí curvo, previa electro-coagulación de la duramadre

  11. Utilizando microcuretas rectas y curvas, microdisectores y micropinzas disecamos y retiramos fragmentos tumorales, succionando el tejido friable y el componente líquido de la neoplasia

  12. Una vez resecado el tumor colocamos un fragmento de músculo y ocluimos el defecto del piso de la silla turca. Reconstruimos el tabique con los fragmentos del vomer y el septum nasal

  13. Retiramos el microscopio y el especulo de Hardy, suturamos la mucosa gingival con Catgut y taponamos las fosas nasales con gasas húmedas.

Figura 23. Abordaje Transesfenoidal de la Silla Turca para Tumores Hipofisiarios Intraselares

Figura 24. Cirugía Transesfenoidal.

(A) Posición del paciente. (B) Distribución de la sala: T.V., Microscopio, Tubo de rayos X, cirujano, Ayudante, Instrumentadora y Anestesiólogo.

Figura 25. Hipofisectomía Transesfenoidal

(A) Incisión gingival

(B) Especulo nasal

(C) Remoción del tumor a través del piso sellar

 

2.2.2 Tumores Cerebrales Infratentoriales

A este grupo pertenecen los tumores del cerebelo y del tronco cerebral, tales como los meduloblastomas y los neurinomas del acústico.

Técnica quirúrgica:

  1. Posición: El paciente puede colocarse en posición sentado o en posición decúbito lateral según la preferencia del cirujano y la localización de la lesión

  2. Asepsia y antisepsia

  3. Incisión occipito-cervical mediana o en forma de bastón, previa infiltración de piel y tejido subcutáneo con marcaina o xilocaina 2%

  4. Craneotompia osteoclástica suboccipital retirando también el arco posterior del atlas y del axis

  5. Colocamos el retractor automático de Apfelbaum o de Leyla. Y posteriormente el microscopio quirúrgico

  6. Incisión en "Y" de la duramadre exponiendo los hemisferios cerebelosos, el vermis y la cisterna magna

  7. Protegemos la duramadre y el parenquima sano con cotonoides húmedos

  8. Ayudados de coagulación bipolar, espátulas cerebrales, microtijera y Microdisectores disecamos el tejido tumoral, tomando muestras para el estudio anatomo-patológico, con pinzas de Allygator, y enviándolas al laboratorio en solución salina. Mediante tracción cuidadosa y fragmentación se extirpa la tumoración preservando las estructuras anatómicas vitales subyacentes y succionando directamente el componente friable de la lesión

  9. Realizamos Hemostasia en el lecho tumoral con electrocauterio bipolar y gelfoam

  10. Suturamos la duramadre, los planos musculares y la piel

  11. Colocamos finalmente apósitos y vendaje

Figura 26. Craneotomía Osteoclástica Suboccipital para Extirpar un Tumor de la Fosa posterior

Instrumental:

  1. Ver craneotomía osteoclástica

  2. Microscopio

  3. Retractores automáticos apfelbaum, Leyla

  4. Microcirugía

  5. Coagulación bipolar-monopolar

  6. Pieza de mano

Para los neurinomas del acústico es necesario trepanar el conducto auditivo interno don fresa de diamante y extirpar con ayuda del microscopio la porción intracanalicular del tumor.

2.2.3 Abscesos Cerebrales

En nuestro medio son frecuentes las colecciones purulentas intracraneanas como complicaciones de sinusitis-otitis o alveolitis crónica o secundarias a embolismo séptico a partir de infecciones cardiacas o pulmonares.

Técnica quirúrgica:

a. Realizamos una craneotomía osteoplástica sobre el sitio de la lesión

b. Practicamos una incisión semicircular de la duramadre

c. Funcionamos y drenamos el material purulento recolectándolo en tubos de ensayo estériles para estudio bacteriológico

d. Incidimos la corteza cerebral y ayudándonos de espátulas, coagulación bipolar y cotonoides se extirpa la cápsula de absceso hasta donde sea posible disecándola y liberándola del tejido subyacente sin lesionarlo

e. Instalamos un sistema de irrigación permanente dejando dos sondas de drenaje en el lecho del absceso, una de las sonsas es conectada a un frasco con solución salina y con antibióticos, y la otra a un sistema colector al vacío. Cada sonda es sacada a través de la piel por incisiones diferentes y fijadas con puntos de seda

f Suturamos la duramadre, el colgajo osteoplástico, los tejidos blandos, y la piel

g. Finalmente colocamos apósitos y vendaje.

Instrumental:
(Ver Craneotomía osteoplástica)

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