LiBRERÍA DiGiTAL

TEMAS DE ÉTiCA MÉDiCA

Capítulo ii
ETiCA MÉDiCA Y BiOÉTiCA

Orígenes de la Etica Médica

La ética, es decir, el conocimiento organizado de la moral, no tiene una antigüedad mayor de veinticinco siglos. Para Aristóteles fue Sócrates su fundador, puesto que fue el primero en señalar y definir las virtudes éticas y en cuestionar la forma como debemos vivir. Séneca confirma este concepto cuando dice que Sócrates fue quien puso la filosofía al servicio de las costumbres y definió que la sabiduría suprema es distinguir los bienes de los males1.

Antes de Sócrates y Aristóteles la virtud era atributo de los dioses. Si alguna se les asignaba a los hombres, tenía que ver con disposiciones guerreras y otras cualidades físicas, que eran regalo de los dioses, dones divinos. En concepto de Sócrates, la virtud es única y a partir de ella se puede establecer lo que es lícito y lo que no lo es, vale decir, lo que es bueno y lo que es malo. Esa única virtud consiste en la obediencia de la ley. En diálogo con Critón, Sócrates pregona su respeto por las leyes, pues atentar contra ellas puede derivar en daño para la colectividad. No obstante estar hechas por los hombres -dice-, las leyes son de naturaleza divina2. De ahí que se hubiera opuesto a los sofistas, que amenazaban el auténtico fundamento de las leyes. De esa manera pretendió, además establecer una cultura ciudadana, lo cual le da créditos para considerarlo fundador de la ética social. Más tarde Platón, influido por los pitagóricos que habían hecho de la filosofía de las matemáticas un sistema ideal de vida, eleva la teoría de la ética a nivel de ciencia.

 

La Etica Médica, por su parte, es ligeramente posterior a Sócrates, o mejor, contemporánea. Sócrates consideraba que la medicina era un servicio de los dioses (medicina teologal). En Faidón, que relata sus postreras horas, dice a Critón: "Critón, debemos un gallo a Asclepios. Pagadle esta deuda. No lo olvidés"4. Fueron sus últimas palabras. Posiblemente con ellas quería agradecer el poder morir sano de cuerpo y espíritu, como también comprometer la ayuda que el dios pudiera prestarle en la otra vida. En mi concepto, en este pasaje se consagra un aspecto de la ética del paciente, a la que no se le ha prestado mayor atención. Sin duda, hermoso testimonio de respeto al principio de gratitud.

Sócrates vivió entre los años 469 y 399 antes de Cristo; Hipócrates entre 460 y 377. Fueron, pues, contemporáneos, posteriores a la llamada "era pretécnica" de la medicina que, como es sabido, transcurre entre los orígenes de la humanidad y la Grecia de los siglos vi y v anteriores a Cristo5. Se caracteriza por ser una combinación de empirismo Y magia, con un transfondo sobrenatural y con unos médicos que eran sacerdotes. La "era técnica, en cambio, se inicia con Alcmeón de Crotona e Hipócrates de Cos. Para Lain Entralgo esa era técnica se distingue porque el médico se propone curar al enfermo, sabiendo por qué hace aquellos que hace. Esta nueva actitud mental lo conduce a preguntarse por lo que en sí mismos son el remedio, la enfermedad y el hombre; para dar respuesta a lo anterior, estudia la naturaleza, es decir, se propone conocer lo que una cosa es, su naturaleza propia.

Para los griegos, physis (naturaleza) era lo maduro, lo pleno, lo bello, lo sano7. la enfermedad (páthos) era algo contranatural, inmoral. El médico, que tenía la virtud de hacer volver a su cauce la physis, era, en cierta forma, un moralista, pues la enfermedad coloca al hombre en riña con lo bueno y lo bello. Si hay páthos no hay éthos, como que éthos no significaba rigurosamente "ética" sino "orden natural", el "modo o forma de vida"8. El enfermo (in - firmus, sin firmeza física y moral), colocado en condición de incapacitado, debía ser tratado como un niño pequeño y el médico, en su función de ordenador, desempeñar el papel de padre. Esto explica el paternalismo que caracterizó a la medicina occidental hasta época reciente.

Con Hipócrates, como ya señalé, la razón le permite al médico preguntarse: ¿qué son las enfermedades? ¿Cómo tratarlas? Con ello la medicina pierde su carácter sagrado. En efecto, la medicina sacralizada es sustituida por la medicina razonada, y el médico, al hacerse un técnico, se seculariza también.

La medicina en los tiempos de Sócrates y de Hipócrates no estaba organizada ni reglamentada como profesión. Los conocimientos médicos se heredaban, se transmitían en el grupo familiar. La profesión tenía carácter de secta; era como un sacerdocio profesionalizado, aunque también ejercían curadores empíricos y autodidactos. La sociedad, en general, desconfiaba de los que hacían de médicos. No existían disposiciones que obligaran al practicante a ser responsable de sus actos, como sí ocurría en la Mesopotamia. Recordemos que en Babilonia el rey Hammurabi, que reinó unos 1.800 años antes de Cristo, registró en su famoso Código derechos y obligaciones de los profesionales de la medicina. veamos una muestra de esas disposiciones:

"215. Si un médico ha tratado a un hombre libre de una herida grave mediante la lanceta de bronce y el hombre cura; si ha abierto la nube de un hombre con la lanceta de bronce y ha curado el ojo del hombre, recibirá diez siclos de plata". "218. Si un médico ha tratado a un hombre libre de una herida grave con la lanceta de bronce y ha hecho morir al hombre, o si ha abierto con la lanceta de bronce la nube de un hombre y destruye el ojo del hombre, se le cortarán las dos manos"9.

El Juramento hipocrático

Esta falta de disposiciones reglamentarias del ejercicio médico en Grecia, junto con la natural desconfianza de la sociedad hacia los médicos, indujo a la secta a dictar sus propias normas de conducta, las cuales quedaron consignadas en un documento que pasó ala posteridad con el nombre de "Juramento hipocrático", tenido como un paradigma de ética profesional, de responsabilidad moral e impunidad jurídica10. Más adelante volveremos sobre este asunto.

Históricamente no existe ningún documento que legitime la autoría del Juramento, es decir, que le otorgue a Hipócrates o a otro distinto la paternidad. Debe tenerse en cuenta que Hipócrates fue un personaje cuasi legendario, llegándose a afirmar que fue más un nombre que un hombre. De lo que no queda duda es que de verdad existió. Por lo menos dos contemporáneos suyos lo mencionan. En Fedro, Platón (427-348 a.c) recoge el siguiente diálogo:

"Fedro. - Si hemos de creer a Hipócrates, el descendiente de los hijos de Asclepíades, no es posible, sin este estudio preparatorio, conocer la naturaleza del cuerpo.

Sócrates. - Muy bien, amigo mío; sin embargo, después de haber consultado a Hipócrates, es preciso consultar la razón y ver si está de acuerdo con ella"11.

Por su parte, Aristóteles (384-322 a. C.) en la Política habla:

"Y así, yo puedo decir que Hipócrates, no como hombre sino como médico, es mucho más grande qué otro hombre de una estatura más elevada que la suya"12.

Pero conozcamos el texto fiel del Juramento hipocrático, el rnismo considerado como "un documento venerable del patrimonio moral de Occidente, testamento ecuménico y transhistórico de la Antigüedad clásica para la ética médica"13.

"Juro por Apolo médico, por Asclepio, Higiea y Panacea, así como por todos los dioses y diosas, poniéndolos por testigos, dar cumplimiento en la medida de mis fuerzas y de acuerdo con mi criterio a esté juramento y compromiso:

Tener al que me enseñó este arte en igual estima que a mis progenitores, compartir con él mi hacienda y tomar a mi cargo sus necesidades si le hiciere falta; considerar a sus hijos como hermanos míos y enseñarles este arte, si es que tuvieran necesidad de aprenderlo, de forma gratuita y sin contrato; hacerme cargo de la preceptiva, la instrucción oral y todas las demás enseñanzas de mis hijos, de los de mi maestro y de los discípulos que hayan suscrito el compromiso y estén sometidos por juramento a la ley médica, pero a nadie más.

Haré uso del régimen dietético para ayuda del enfermo, según mi capacidad y recto entender: del daño y la injusticia le preservaré.

No daré a nadie, aunque me lo pida, ningún fármaco letal ni haré semejante sugerencia. igualmente tampoco proporcionaré a mujer alguna un pesario abortivo. En pureza y santidad mantendré mi vida y mi arte.

No haré uso del bisturí ni aun con los que sufren del mal de piedra: dejaré esa práctica a los que la realizan.

A cualquier casa que entrare acudiré para asistencia del enfermo, fuera de todo agravio intencionado o corrupción, en especial de prácticas sexuales con las personas, ya sean hombres o mujeres, esclavos o libres.

Lo que en el tratamiento, o incluso fuera de él, viere u oyere en relación con la vida de los hombres, aquello que jamás deba trascender, lo callaré teniéndolo por secreto.

En consecuencia séame dado, si a este juramento fuere fiel y no lo quebrantare, el gozar de mi vida y de mi arte, siempre celebrado entre todos los hombres. Mas si lo trasgredo y cometo perjurio, sea de esto lo contrario" 14,

Pero, ¿a qué se debe que el documento transcrito haya corrido con tanta fortuna a través de los siglos, llegando a representar el ideal ético en medicina y aún continúe influenciando la deontología médica occidental? Recordemos que en 1948 la Asociación Médica Mundial lo adoptó como base deontológica.

Se ha creído ver en el Juramento un gran influjo religioso venido de sectas mistéricas. Para algunos (comandados por L. Edelstein citado en Tratados hipocráticos, tomo i, p.67) es un manifiesto de origen netamente pitagórico. Esta tesis es sugestiva, pues el espíritu del juramento es, en verdad, doctrina de secta: venerar á los maestros como a los propios padres, no revelar a los extraños los secretos del oficio, mantener la vida y la profesión en estado de pureza y santidad. El ancestro pitagórico que ha querido dársele dé seguro se origina en el hecho de que Pitágoras fundó en Krotón una secta, hermandad o asociación religiosa que se regía por una norma o estilo de vida que los distinguía entre los demás hombres.

Debo llamar la atención sobre el hecho de que el Juramento no fue emitido por la generalidad de los médicos ni fue tenido muy en cuenta en la antigüedad. Sostiene F. Kudlien (también citado en Tratados hipocráticos, tomo i, p.68) que, existiendo en aquella época mucho prejuicio contra los médicos. Unos cuantos de éstos se comprometieron a través de un documento público a seguir normas de conducta que le proporcionaran garantía al paciente. Para mayor seriedad, esas obligaciones tenían compromiso religioso y todas estaban encaminadas hacer bien al enfermo, a no perjudicarlo. De esa manera el médico asume, motu proprio, responsabilidades que ni la sociedad ni el Estado habían fijado, a diferencia, como ya vimos, de lo que ocurrió en la antigua Mesopotamia con el código de Hammurabi.

Por eso se acepta que el Juramento es apenas una promesa religiosa, carente de responsabilidad jurídica. Según Gracia Guillen16, el Juramento hipocrático ha sabido expresar tan perfectamente las características fundamentales del papel sacerdotal o profesional, que no solo ha sido el paradigma de la ética médica, sino de la ética profesional en cuanto tal.

Como vemos, la Etica General ú ordinaria, iniciada con Sócrates al señalar la necesidad de vivir bajo el mandato de las virtudes, da origen a la Etica Médica, iniciada con los preceptos contenidos en el Juramento hipocrático, que a su vez señalan el actuar médico frente al enfermo, imponiéndole una suprema regla de moral: favorecerlo, o, por lo menos, no perjudicarlo.

Asimismo, de la ética médica hipocrática se desprende la ética moral profesional, aplicable a cualquier actividad, como que obliga a quien la desempeñe a ejercerla a la perfección, en procura de beneficiar al otro.

El virtuosismo moral del médico

Queda establecido, pues, que la ética médica en sus inicios se fundamentó con criterio "naturalista", Siendo sabia la physis, todo lo natural tenía que ser bueno. Pero, como afirma Lain17, el gran legado de los médicos hipocráticos a la ética médica de la posteridad, fue haber fundido en el alma del sanador lo humano y lo técnico, es decir, curar al hombre técnicamente.

Hacia el año 190 a.C. fue escrito en Alejandría el Libro Sagrado denominado el Eclesiástico (del latín eclesiastes, profeta), tenido como un tratado de ética ya que diserta sobre las virtudes y la sabiduría práctica18. Uno de los capítulos está dedicado a honrar al médico. Jesús, autor del Libro e hijo del sabio profeta Sirácides, nos legó un testimonio importante acerca de los conceptos que sobre la medicina y el médico tenían personas cultas e influyentes como él. El capítulo en mención no es propiamente una guía de comportamiento para el médico sino para el enfermo. Dada la gran influencia que los sagrados Libros ejercieron en el mundo cristiano y en la vida de Occidente, es bueno revisar los conceptos que nos son de particular interés y que registra el Eclesiástico:

1. De Dios viene toda medicina, vale decir, tiene carácter divino, es teúrgica.

2. Dios hizo al medicó para bien del enfermo. El médico es un intermediario entre aquél y éste, y su misión es proporcionar beneficio.

3. De la tierra creó Dios los medicamentos, y la virtud de estos pertenece al conocimiento de los hombres, por lo cual deben glorificarlo. Por tal información y mandamiento la terapéutica es de naturaleza divina y se obtiene de la naturaleza misma, pudiéndose equiparar al concepto naturalista griego.

4. Al sentirse enfermo, el individuo no debe descuidarse sino que debe apartarse del pecado, limpiar el corazón, dedicarse a la oración, hacer ofrendas y oblación. Sólo entonces será posible que obre el médico. Este, a su vez, deberá rogar al Señor para que surtan efecto sus remedios. En resumen, lo que se quiere significar es que la enfermedad es consecuencia del pecado y la curación se obtiene con la oración y el arrepentimiento.

Así las cosas, la ética médica, dependiente del "orden natural" de los griegos, fue apuntalada por los teólogos. La medicina convierte en profesión según el sentido etimológico (professio), vale decir, con implicaciones confesionales, teologales, y médico, además de virtuoso técnico, debe ser un virtuoso moral. El ethos hipocrático pasa, ahora sí, a ser un nuevo estado sacerdotal. En efecto, la filosofía pitagórica y estoica, de la que tomó mucho la ética médica, como ya vimos, viene a constituirse en un puente hacia el cristianismo. Razón asiste a José A. Mainetti cuando dice que la fortuna histórica del Juramento hipocrático pasó por el eje de Atenas a Jerusalén, esto es por su notable coincidencia con los principios del cristianismo ".

Este influjo de la moral hipocrática se mantuvo vigente durante muchos siglos, hasta bien entrada la Edad Media. con un nuevo ingrediente aportado por el Cristianismo: el de la filantropía, el cual, al darle una nueva dimensión al papel del médico, también imprimió nuevos rumbos al ejercicio de la medicina. En efecto, el espíritu cristiano, siguiendo el ejemplo dé Jesús, que se llamó metafóricamente "médico" y que curó sin cobrar, sólo por amor al hombre, obliga a cuidar y a tratar de manera desinteresada al hermano enfermo. Es una buena acción y por lo tanto beneficia el alma. Dado que el orden natural viene de Dios y la enfermedad es un desorden, restituir la salud es un acto bueno, que viene asimismo de Dios a través de su intermediario, el médico. Siendo un enviado divino, debe obrar con sentido sacerdotal, paternalista, actitud ésta característica de la ética de orden natural.

En el año 1135 de la era cristiana nació en Córdoba, España, Moisés Ben Maimón, conocido mejor con el nombre de Maimónides. Fue ala vez médico, teólogo y filósofo. Su influencia fue grande a lo largo de la Edad Media y el Renacimiento. Por eso, al estudiar la historia o evolución de la Etica Médica, no pueden preferirse su figura ni sus enseñanzas. En efecto, su invocación20, sin ser un compromiso a través de unas normas expresas de conducta, como es el Juramento hipocrático, es un ruego para que el médico sea dotado de las virtudes necesarias para cumplir su delicada misión. Los principios morales que tal invocación contempla son los siguientes:

  • Amar al arte y al hombre.

  • indiferencia por el lucro y la gloria.

  • Respeto por la salud y la vida.

  • Respeto por la autonomía del paciente. ("Concédeme, Dios mío, indulgencia y paciencia con los enfermos obstinados y groseros").

  • Afán por la sabiduría en beneficio del paciente.

  • Prudencia y modestia.

La moral positiva

Llegada la baja Edad Media se abre camino la concepción moderna de la ciencia y la técnica, y del hombre mismo. El cosmos natural, divino, vedado para el hombre, comienza a ser revelado por la razón. Copérnico inicia esa cruzada, es decir, demuestra que lo tenido como inescrutable -el orden natural- es susceptible de ser conocido. A ese orden natural cerrado, esotérico, se le opone la ciencia, que es creación humana. De esa manera la ética adquiere también otro rumbo, pues ella no puede sustraerse a las evidencias que la ciencia aporta. La ética sin ciencia sería algo inconsistente, vacío.

Pasada la Edad Media adviene el Renacimiento, que es, como señala Lain Entralgo en su división del curso histórico de la medicina, punto de partida del mundo moderno21. Comienza entonces a espigar la idea de los derechos humanos, a contraponerse el orden moral científico al orden natural divino. El idealismo, la ilustración, el Romanticismo y el Positivismo son épocas que le dan más firmeza al orden revelado por la razón. La visión del cosmos, de la naturaleza y del hombre continúa modificándose. Atrás quedan los criterios religiosos y metafísicos que fundamentaban la ética, pues la racionalidad científica otorga, además de una lógica -como dice Gracia Guillén-, una ética y una estética22. La nueva fundamentación, la de orden científico, apareja una nueva moral: la moral positiva.

Descartes en el siglo xvii y voltaire en el xviii colocan los cimientos para que Augusto Compte construya su filosofía positivista. En ella establece la incompatibilidad de la ciencia con la teología. Según ese nuevo espíritu filosófico, sólo hay que aceptar lo asequible a nuestra inteligencia, con exclusión de "impenetrables misterios ". Para Compte, independizar la moral de la teología y de la metafísica era una necesidad24. Como antes se dijo, estas tesis positivistas tenían antecedentes con corrientes tales como las que caracterizaron al idealismo y a la ilustración, sustentadas en una profunda confianza en la razón humana. voltaire, personificación de la ilustración, arrebató la fe de muchos en relación con el orden establecido. Por eso ha sido tenido como el gran maestro de la duda. el que enseñó a creer sólo en lo que pudiera ser confirmado por los sentidos. Con la ilustración, y gracias a él, se derrumba el dogmatismo medieval El estudio de las ciencias, según el positivismo, era el camino para llegar a la sociedad perfecta. La autoridad y el paternalismo de los soberanos, sustentados en el concepto de que éstos eran intermediarios divinos, comienzan a perder credibilidad, para darle paso al concepto del Estado de origen y orientación secular.

Pese a tan radicales cambios en la manera de entender hombre y su entorno, la ética médica mantuvo innegable dependencia del orden natural de los griegos, como también de los teólogos cristianos. Así se conservó hasta épocas recientes. Con razón afirma Gracia Guillén que durante los siglos anteriores no existió verdadera ética médica, si por ella se entiende la moral autónoma de los médicos y los enfermos; existió otra cosa, en principio heterónoma, que puede denominarse "ética de la medicina"25.

Bien entrado el siglo xx, la medicina, gracias a la ciencia y la tecnología, se muestra dominadora de la naturaleza. Muchos interrogantes, que parecían imposibles de ser respondidos poco antes, comienzan a ser revelados. Diversos estados patológicos tenidos como inevitables o mortales, dejan de serlo. Sin desviar su atención en el hombre, en el individuo, la medicina extiende su radio de acción á la comunidad. De esa manera la profesión adquiere rasgos definidos, que Lain Entralgo identifica así:

Carácter técnico, posibilidades ilimitadas del médico y democratización socialización progresiva de la asistencia del enfermo. Precisamente, esas características han sido las culpables de que el ejercicio de la medicina haya desembocado en situaciones conflictivas, no solo referidas a la ética, sino también a los campos penal, civil y administrativo.

En 1948, la Organización de las Naciones Unidas promulga la Declaración Universal de los Derechos Humanos, que fue como una actualización ecuménica de la Declaración de los Derechos del Hombre y del Ciudadano, aprobada en las postrimerías del siglo xviii por la Asamblea Nacional Francesa. Sin duda, ambos documentos incidieron, en su respectivo momento, en la fundamentación de la ética, incluyendo, por supuesto, la Etica Médica, aun cuando en ésta tal influencia se hace evidente solo a partir de la divulgación y acatamiento de lo aprobado por la ONU. La figura del Estado, encabezado por un gobernante omnipotente, autoritario, paternalista, representante de la autoridad divina, es sustituida por la de un Estado de origen democrático, regido por leyes asimismo dictadas por los representantes del pueblo. El pueblo deja de ser un incompetente mental, como lo consideraba Platón en su República, y se le reconoce su capacidad decisoria y su derecho a la autonomía. Algo similar ocurre en el campo de la medicina: el médico pierde su condición de déspota ilustrado, de padre solicito, y el enfermo gana su condición de ser pensante y autónomo. Con ello la ética sufre un proceso de renovación, conservando, claro está, principios morales de carácter intemporal, verdaderas constantes éticas heredadas del Juramento hipocrático, como son el respeto por la vida humana y el propósito de beneficiar al paciente.

Como ha podido verse, la eticidad del acto médico no ha sido inmodificable, rígida, sino que ha sufrido cambios con el paso del tiempo. No puede pasar inadvertido, sí, que luego de lo aportado por los médicos hipocráticos, la suerte de la Etica Médica no estado propiamente en manos de los mismos médicos. Los grandes cambios políticos y sociales le han impreso nuevos rumbo La participación de los médicos ha quedado reducida –como lo señala Gracia Guillén- al ámbito de la "ascética" (cómo formar buen médico en el sentido de virtuoso) y de la "etiqueta" (normas de corrección y urbanidad)27.

Nacimiento de la Bioética

Cuando me referí atrás al influjo que la ciencia tuvo sobre la ética en los inicios de aquella, anotaba que si no se le añadía ciencia a la ética, esta sería algo vano, inconsistente. Pues bien, a raíz de los sorprendentes atrevimientos de la ciencia en terreno de la biología, los moralistas, alarmados por sus potenciales repercusiones. establecieron que si no se le añadía ética a la ciencia, esta se convertiría en algo peligroso para la supervivencia de la humanidad. Advino entonces una nueva revisión de la fundamentación y sistematización de la ética, que cobijó particularmente a la ética científica y, desde luego. a la ética médica.

No obstante que el fundador de la ética, Sócrates, relacionara el comportamiento del individuo con las leyes y la sociedad, su curso posterior estuvo muy ligado con el "otro", es decir, con efecto que mi comportamiento pudiera tener sobre mi congénere. Más tarde, en virtud de una interpretación comunitaria del moral, derivada del concepto del Estado secular y democrático la ética individual se extendió a la ética social. Cuando la ciencia en su afán inquisitivo y transformador, se convirtió en amenaza para él individuo, la sociedad y la especie toda, se vio la necesidad de ponerle un freno á ese afán, dándole un nuevo rostro a la ética científica. Así surgió la Bioética.

 

Ese nuevo rostro, que fue, sin duda, un original enfoque de la ética científica, se puso en circulación hace poco más de veinte años. Esta ética novedosa gira alrededor de la vida, no solo de la humana, sino también de las demás formas conocidas sobre el planeta, es decir, la animal irracional y la vegetal.

Siempre, hasta cuando ocurrió el holocausto de Hiroshima y Nagasaki, la ciencia había sido considerada neutra éticamente. Se vio entonces que las implicaciones derivadas de las aportaciones científicas podían ser funestas para la humanidad, por sus efectos directos sobre el hombre o por el daño causado a su entorno. Unos años atrás, en 1933, un biólogo llamado Aldo leopold escribió en The Journal of Forestry, de los Estados Unidos de Norteamérica, un artículo titulado "Etica de la conservación". Diez y seis años después, vivida ya la explosión atómica, ese escrito, ampliado, fue publicado en la popular revista Almanac con el título de "La ética de la tierra".

Por lo anterior se considera a Leopold como el precursor de la Bioética, el primero en vislumbrar las bases de una nueva moral para la conducta humana, a través del desarrollo de una ética ecológica. inspirado en el escrito de Leopold, van Rensselaer Potter, médico oncólogo y profesor de la Escuela de Medicina de la Universidad de Wisconsin, Estados Unidos de Norte América, publicó en 1971 un libro que bautizó Bioethics, bridge to the future29. Potter, interesado también en la relación del hombre con la tierra, los animales y las plantas, había llegado al convencimiento de que si no se ponía freno al comportamiento del ser humano frente a la naturaleza, su supervivencia sobre el planeta no iría a ser muy larga. Luego de profundas reflexiones concluyó que la pervivencia del hombre podía depender de una ética basada en el conocimiento biológico. A esa ética le dio el nombre de "Bioética", vale decir, "Ciencia de la supervivencia". "Una ciencia de la supervivencia -decía~ debe ser más que ciencia sola; por lo tanto yo propongo el término Bioética en orden a enfatizar los dos más importantes ingredientes, en procura de la nueva sabiduría tan desesperadamente necesaria: los conocimientos biológicos y los valores humanos"30. En el prefacio de su libro anotaba además: "Si hay dos culturas que se muestren incapaces de entenderse -ciencia y humanidades, y si ello contribuye a que el futuro se muestre incierto, es necesario tender un puente hacia el futuro: ese puente entre las dos culturas podría ser la Bioética". Y más adelante: "Debemos desarrollar la ciencia de la supervivencia, y debe arrancar con una nueva clase de ética: la bioética, que también podría llamarse "ética interdisciplinaria" es decir, que incluya tanto las ciencias como las humanidades"31.

Como se sabe, la ética en sus inicios tuvo que ver con la relación de los individuos entre sí; después con la relación del individuo y la sociedad. En la década de los 70, con Potter, surge una ética diferente, dado que se ocupa de la relación del hombre con su entorno, es decir, una ética ecológica que, por lo mismo, habría de considerarse interdisciplinaria, pues incluye tanto las ciencias biológicas como las hurnanidades.

Como buen conocedor de lo que se presagiaba en el campo de la reproducción humana, Andrés Hellegers, profesor de Obstetricia en la Universidad de Georgetown, Washington, y especialista además en Fisiología fetal, en 1972 dio los primeros pasos para crear un centro de Bioética. Se denominó inicialmente "instituto José y Rosa Kennedy para el estudio de la reproducción humana y la bioética". Hellegers falleció en 1979y el nombre entonces fue trocado por el de "instituto Kennedy de Etica", vinculado a la Universidad de Georgetown.

Al revisar la historia de la Bioética no es posible preferir un hecho importante en su evolución. En Nueva York, en 1969, el filósofo Daniel Callahan y el psiquiatra Willard Gaylin llevaron la iniciativa para adelantar reuniones periódicas con científicos y filósofos interesados en las ciencias biomédicas, con el fin de analizar cuál debía ser la posición de la sociedad en general y de los profesionales en particular frente a los avances de ellas. Así nació el "instituto de Etica y Ciencias de la vida", conocido más tarde como "Hastings Center". Este, Junto con el instituto Kennedy constituyen hoy los epicentros de la bioética mundial. En su seno comenzó a desarrollarse una nueva ética, llamada Bioética, es cierto, pero distante en mucho de la propuesta en sus inicios. Su enfoque ha sido esencialmente médico, pues su ocupa sólo de los asuntos relacionados con las ciencias médicas: reproducción humana asistida, distanasia, eutanasia, muerte digna, geneterapia, trasplantes, derechos del paciente, aborto, etc. En otros términos, se trata de una Bioética medicalizada. En 1978, también en los Estados Unidos, el llamado "informe Belmont"32 consagró los tres principios morales que orientan a la Bioética medicalizada: autonomía, beneficencia y justicia, los cuales no son aceptados por todos como principios morales propiamente dichos, sino como procedimientos para resolver problemas corrientes surgidos en el proceso de prestación de servicios sanitarios. La Bioética ecológica, por su parte, quedó huérfana de sistematización.

Siendo la Bioética Médica un producto típicamente norteamericano, anglosajón, dista mucho de la Etica Médica primigenia. Esta fue siempre naturalista, paternalista y algo metafísica; debía de ser así pues se nutrió en fuentes tales como la filosofía griega, el derecho romano y la religión judeo-cristiana. Aquella, por su parte, es esencialmente pragmática, alimentada por los principios de libertad y autonomía, es decir, por los derechos humanos elementales consagrados hace dos siglos, ampliados y perfeccionados en el presente.

Atrás se ha recordado que el desarrollo de la ética general ha estado ligado al desarrollo de la democracia y los derechos humanos. Sin embargo, la Etica Médica se mantuvo en su estado inicial durante veinticinco siglos. Habiendo sido la medicina tradicional absolutamente paternalista y absolutista, a la razón de ser de ella -el enfermo- se le trató siempre como a un incompetente físico y mental. Sólo hasta la década de los setentas se le concedió la ciudadanía moral, es decir, se le reconoció su condición de agente moral autónomo, libre y responsable.

Por supuesto que ese cambio radical en la concepción de la Etica Médica ha traído consigo conflictos de distinto orden. La interpretación de los principios morales fundamentales de esa neoética por parte del paciente, el médico y el Estado, no siempre es coincidente. En particular, el principio de autonomía moral se presta para ser usado con exagerado pragmatismo, que lo aparta en mucho de los lineamientos éticos tradicionales, particularmente de aquellos que defiende la iglesia Católica Romana. Es por eso que ésta ha demostrado sumo interés por el estudio de los problemas biológicos, en especial de los que tienen que ver con la reproducción humana, para ver hasta dónde ellos son útiles a la especie, sin violar los dogmas, valores y principios eclesiales. Puede afirmarse, sin exagerar, que en la actualidad es la iglesia católica la que lidera en todo el mundo el estudio y difusión de la Bioética Médica. De ahí que sea posible afirmar además que, así como se ha medicalizado la Bioética, también se ha querido eclesializarla.

El propósito de Potter al proponer la creación de la Bioética no era otro, como ya anoté, que tender un puente entre la ética y las ciencias biológicas. De esa manera los valores éticos deberían tenerse en cuenta al investigar los hechos biológicos, al igual que al momento de darles aplicación práctica a sus resultados. La fundamentación teórica de la Bioética es, sin duda, sólida y amplia. No se sujeta a una sola corriente filosófica ni a un solo sistema ético. Es pluralista, secular y democrática. Los estudiosos de la Bioética encuentran compatible su fundamentación con aquellas circunscritas al naturalismo, al idealismo, a la epistemología y, por supuesto, a la axiología. No obstante, para algunos eticistas católicos, como Pellegrino y Thomasma, la bioética le ha dado demasiada importancia a la autonomía, tanta que se la ha llevado a extremos morbosos33. La Bioética -así ha quedado consagrado- se fundamenta en el principio de libertad moral y, por lo tanto, aceptando que el ser humano es un agente moral autónomo, deberá ser respetado por todos los que mantienen posiciones morales distintas, como dice Grácia Guillén34.

Lo anterior explica por qué la iglesia católica se ha interesado tanto por la Bioética Médica. Creo que su propósito es encauzar las ciencias biológicas médicas por el sendero de su moral (medicina moralizada), que no es propiamente democrática ni pluralista, prestándose con ello a que muchos bioeticistas católicos se aparten, velada o abiertamente, de las tesis defendidas por los jerarcas de la iglesia. Es bueno recordar que en 1981 se fundó el Grupo internacional de Estudios de Bioética de la Federación internacional de Universidades Católicas, que ha liderado la causa de esa disciplina y ha tenido al sacerdote y médico Francesc Abel como su más entusiasta defensor. A él, precisamente, se debe la fundación, en 1975, del primer centro de Bioética en Europa, creado dentro del marco de la Facultad de Teología en Sant Cugat del vallés, en Barcelona. Además, en 1987, la iglesia católica, por conducto de la Congregación para la Doctrina de la Fe -que sustituyó al Santo Oficio- emitió un documento llamado "instrucción sobre el respeto a la vida humana naciente y la dignidad de la procreación", donde fija su rígido punto de vista sobre la manipulación de ésta ("bebé probeta", inseminación artificial, anticoncepción, aborto, etc.), temas de tanta trascendencia científica y social, como también de controversia filosófica y moral, y de los cuales la Bioética médica se ha ocupado con preferencia.

Entre nosotros, el padre Alfonso Llano Escobar, sacerdote jesuita, ha tomado la bandera de la Bioética con mucho entusiasmo y dedicación, como que en la actualidad preside la Federación Latinoamericana de instituciones de Bioética y el instituto Colombiano de Estudios Bioéticos. Al igual que él, muchos otros sacerdotes se hallan empeñados en la labor moralizadora de las ciencias médicas. En mi concepto, tal propósito es saludable por cuanto se preservan principios éticos defendidos por la iglesia católica, que tienen carácter indeclinable.

Poco tiempo después de aparecido el libro de Potter se sucedieron hechos insospechados, de implicaciones asimismo insospechadas y que, por eso, conmovieron hondamente a los sectores interesados en el comportamiento moral de los científicos. Me refiero a los avances en ingeniería genética y a la manipulación de los inicios de la vida humana. Sin duda, el nacimiento en inglaterra de Louisa Brown en 1978, producto de la fertilización extracorpórea del óvulo y su posterior implantación en el útero materno, fue el detonador de la conmoción ética en el campo de la biología. Este hecho, junto con los efectos de la reproducción humana incontrolada, condujeron al mismo Potter, como médico que es, a llamar la atención sobre el papel tan importante que le corresponde desempeñar a la medicina frente a los anhelos y compromisos de la humanidad. Consciente de que su primer libro se había quedado corto en relación con los nuevos hechos aportados por la biotecnología, escribió una segunda obra que llamó Global Bioethics, publicada en 1988, en cuyas páginas se ocupa también de asuntos atinentes a la reproducción humana. En él consignó lo siguiente: "Ha llegado el momento de reconocer que no podemos ocuparnos de las opciones médicas sin considerar la ciencia ecológica y los vastos problemas de la sociedad sobre una escala global (...). Un ejemplo de un tema de bioética global son las opciones médicas relacionadas con la fertilidad humana frente a las necesidades ecológicas para limitar el crecimiento exponencial de la población (...). Ningún programa encaminado a cuidar la salud puede esperarse que sea exitoso sin que se acepte que el control de fertilidad humana es un imperativo ético para la especie humana"~. Puede deducirse de la anterior afirmación que este tema de la Bioética, tal como lo concibe su creador, choca con los principios morales expuestos por Juan Pablo ii en su reciente encíclica veritatis Splendor.

La Bioética Global, de la que habla Potter, comprende la Bioética Médica y la Bioética Ecológica. La primera tiene objetivos a corto plazo, la segunda a plazo largo, pues lo que se busca es la conservación del ecosistema, de manera que contribuya a la supervivencia de la especie humana.

Pero, ¿cuáles son las circunstancias que amenazan la pervivencia de la humanidad? Catástrofes ecológicas, como pueden ser una nueva conflagración nuclear o la depredación continuada de la naturaleza, y catástrofes biológicas, tales como la explosión demográfica y la manipulación de la vida humana con fines no éticos. Por eso -dice Gracia Guillén- la Bioética constituye un nuevo rostro de la ética científica37. La protección y defensa de la vida sobre nuestro planeta -añade- se ha convertido hoy en un imperativo ético, que debe regir las actuaciones tanto científicas como de los políticos "38.

Como vemos, el radio de acción de la Bioética es mucho mas' amplio que el de la Etica Médica tradicional. En efecto, ésta, en procura de favorecer al enfermo, comprometía únicamente al cultor de la disciplina, es decir, al médico. Se movía en un círculo cerrado, impermeable a otras actividades. La Bioética, al involucrar a la humanidad, rompió ese cerco para darles cabida a disciplinas distintas a las que tienen que ver con la biología, como son la filosofía, las leyes y la religión. La Etica Médica era una ética profesional -alguien la llamó "ética de cercanías"-, en tanto que la Bioética es una ética general, una moral de mayores alcance y amplitud, como que se entiende con el universo y se preocupa por las futuras generaciones.

La nueva ética médica

 

Cuando me referí atrás al influjo que la ciencia tuvo sobre la ética en los inicios de aquella, anotaba que si no se le añadía ciencia a la ética, esta sería algo vano, inconsistente. Pues bien, a raíz de los sorprendentes atrevimientos de la ciencia en terreno de la biología, los moralistas, alarmados por sus potenciales repercusiones. establecieron que si no se le añadía ética a la ciencia, esta se convertiría en algo peligroso para la supervivencia de la humanidad. Advino entonces una nueva revisión de la fundamentación y sistematización de la ética, que cobijó particularmente a la ética científica y, desde luego. a la ética médica.

No obstante que el fundador de la ética, Sócrates, relacionara el comportamiento del individuo con las leyes y la sociedad, su curso posterior estuvo muy ligado con el "otro", es decir, con efecto que mi comportamiento pudiera tener sobre mi congénere. Más tarde, en virtud de una interpretación comunitaria del moral, derivada del concepto del Estado secular y democrático la ética individual se extendió a la ética social. Cuando la ciencia en su afán inquisitivo y transformador, se convirtió en amenaza para él individuo, la sociedad y la especie toda, se vio la necesidad de ponerle un freno á ese afán, dándole un nuevo rostro a la ética científica. Así surgió la Bioética.

Dice el varias veces mentado médico y filósofo español Diego Gracia que la bioética médica es una consecuencia necesaria de los principios que viven informando la vida espiritual de los países occidentales desde hace dos siglos39. Es cierto, junto con la formulación y vigencia de los principios de libertad política y libertad religiosa, se impuso también el principio de libertad moral. El mismo Gracia añade: Todo ser humano es agente moral autónomo, y como tal debe ser respetado por todos los que mantienen posiciones morales distintas"40. Si lo moral es la esencia de lo ético, deberá aceptarse entonces que la Etica Médica con el advenimiento de la Bioética ha sido modificada en su esencia. En efecto, fue en los inicios de los años 70 cuando al paciente se le concedió la ciudadanía libre y responsable. Esa ciudadanía quedó refrendada con la "Declaración de los derechos del paciente", aprobada por la Asociación Americana de Hospitales en 1973 y que, como era de esperar, ha venido haciendo carrera en todo el mundo, siendo un ingrediente más de los muchos que han hecho del ejercicio profesional de la medicina una disciplina francamente conflictiva. En Colombia, en 1991, el Ministerio de Salud dictó una resolución en tal sentido, con carácter de general para instituciones de salud, ofíciales y privadas41.

Junto con el de autonomía, los principios morales de beneficencia y justicia constituyen el trípode que sirve de base de sustentación a la ética médica actual. El primero tiene que ver con el paciente, el segundo con el médico y el tercero con el Estado y la sociedad. Adviértase, entonces, que el paternalismo que caracterizó a la medicina durante veinticinco siglos dejó de tener vigencia. El paciente, por una parte, superó su condición de incapacitado moral para convertirse en un sujeto activo, con derechos legales; el médico, a su vez, continúa siendo el benefactor del paciente, pero no a contrapelo del querer de éste; a la sociedad, que no fue tenida en cuenta sino hasta época reciente se le adjudicó la función de distribuir equitativamente los bienes escasos en la comunidad, es decir, a actuar con criterio justo. Sin duda, tal ingrediente, involucrado en el concepto de ética médica, tiene sus raíces en las tesis propuestas por John Stuart Mill en su tratado de filosofía moral, El utilitarismo. Para él, la esencia de la justicia no es otra que el derecho al bienestar que posee el individuo. La justicia -escribió- es el nombre de ciertas clases de reglas morales que se refieren a las condiciones esenciales de bienestar humano de forma más directa y son, por consiguiente, más absolutamente obligatorias que ningún otro tipo de reglas que orienten nuestra vida"~2

  1. Cartas morales a Lucilio (i), Ediciones Orbís, S.A., Barcelona, p.67, 1984.

  2. Platón. Critón, Ediciones Orbís, S.A., Barcelona, p.80, 1984.

  3. viano, C.A. Etica, Edit. Labor, S.A., Barcelona, p.31, 1977.

  4. Platón. Faidón, Ediciones Bergua, Madrid, p.302, 1952.

  5. Lain Entralgo, P. Historia universal de la medicina, Salvat Editores, S.A., Barcelona, tomo i, p.4,1972.

  6. ibíd.

  7. Gracia. D. Fundamento de Bioética. Eudema, S.A., Madrid, p.28, 1989.

  8. ibid.

  9. Zaragoza. J.R. "La medicina de los pueblos mesopotámicos". En Historia

  10. Universal de la Medicina (op. cit.). tomo i, p.90.

  11. Gracia, D. Fundamentos..., p.49.

  12. Op. cit., en Diálogos. Ediciones, Universales, Bogotá, tomo iii PP. 224- 225, 1984.

  13. Op. cit., Espasa Calpe. SA., Madrid, p.117, 1974.

  14. Mainettl, J.A. Ética Médica. introducción histórica, Editorial Quirón, La Plata, p.23, 1989.

  15. Tratados Hipocráticos. Editorial Gredos, S.A., Madrid, tomo i (traducción del griego por María Dolores Nava), pp.77, 78,1990.

  16. Bergua. J.B. Pitágoras, Ediciones ibéricas. Madrid, p.99, 1958.

  17. Fundamentos…, p.71.

  18. La medicina hipocrática, Alianza Editorial, S.A., Madrid, p.385, 1970.

  19. Sagrada Biblia (versión castellana del ilmo. Felix Torres Amat). Editorial Grolier inc., Nueva York, p.669, 1957.

  20. Ética Médica (op. cl t.), p.25.

  21. Le Porríer, H. El médico de Córdoba. Círculo de Lectores, S.A., Barcelona, p.287. 1991.

  22. Historia Universal..., p.5.

  23. Fundamentos..., p.319.

  24. Compte, A. Discurso sobre el espíritu positivo. Ediciones Modernas, p.58,s.f.

  25. ibíd., p.84.

  26. Fundamentos..., p.5.

  27. Historia Universal…, p.5.

  28. Fundamentos…, p.19.

  29. Reich W.T. "How Bloethics got its name". En The Birth of Bioethics, Special Supplement. Hastings center Report. 23. N° 6,1993.

  30. Op. cit., Prentice-Hall, inc., Englewood Cliffs, New Yersey, 1971.

  31. ibid.,p.2

  32. ibid., p.4.

  33. Beauchamp T.L. "The principies approach", en The blrth of Bioethics (op. cit.), S1.

  34. Pellegrino. E.D. y Thomasma, D.C. For the patients good. The restoration of beneficence in health care. Nueva York, Oxford University Press, 1988.

  35. Fundamentos..., p.17.

  36. Op. clt., Tipografía Poliglota vaticana 1987.

  37. Op. clt.,Michigan, pp.ix-x,1988.

  38. Fundamentos…,p.11.

  39. ibíd,p.12.

  40. ibíd., p.17.

  41. ibíd.

Ministerio de salud. Resolución número 13437 de 1991.

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