FUNDAMENTOS DE ENDOCRINOLOGÍA GINECOLÓGICA
 

 

 

CAPITULO VII
HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL

 

HEMORRAGIA DISFUNCIONAL ANOVULATORIA

 

La mayoría de los casos de hemorragia anovulatoria se presentan por supresión o por disrupción de estrógenos. El sangrado es más abundante cuando hay niveles elevados y sostenidos de estrógenos asociado con ovarios poliquísticos, obesidad, inmadurez del eje hipotálamo-hipófisis ovario y ciclos anovulatorios de la perimenopausia. La ausencia del pico de LH unida a una secreción mantenida de FSH induce el crecimiento de un folículo que puede llegar a 3 cm o más y que produce cantidades crecientes de estrógenos. Este estímulo estrogénico no controlado por la progesterona puede llevar a la hiperplasia.

 

Los niveles hormonales han mostrado marcadas diferencias episódicas y al azar de los niveles de LH, de estrógenos y andrógenos. Los niveles medios de LH y estrona están aumentados de forma inapropiada, mientras que los de testosterona y androstendiona se encuentran dentro del rango normal; los andrógenos suprarrenales no parecen jugar papel dentro del espectro de este problema. Parece haber un defecto del sistema hipotálamo-hipofisiario que da como resultado la falla del efecto de retroalimentación positiva de los estrógenos como causa desencadenante.

 

En ausencia de la progesterona, encargada de controlar el crecimiento y de producir descamación periódica, el endometrio adquiere una altura anormal sin el adecuado soporte estructural. Este endometrio puede sangrar por la caída de los niveles hormonales por la atresia del folículo o por necrosis por defecto de vascularización del endometrio hiperplásico. Este tejido muestra gran vascularización y aumento de glándulas, llegando a adquirir la característica histológica de estar "espalda a espalda", pero sin una adecuada matriz del estroma como soporte. Este tejido es frágil y puede sufrir ruptura superficial espontánea y sangrado. A medida que un sitio cura otro está descamando. El sangrado es prolongado y excesivo, no sólo por la cantidad de tejido presente sino por la ruptura que se hace de una forma desordenada, abrupta y aleatoria, con la consecuente apertura de múltiples canales vasculares. No existe el ritmo de vasoconstricción, no hay entorchamiento de las arterias espirales ni un colapso ordenado que lleve a la estasis.

 

En las pacientes con síndrome de ovario poliquístico no solo interviene el aumento constante de LH que permite el crecimiento y atresia de varios folículos, sino también la alteración de la SHBG; la disminución de esta globulina permite que aumente la concentración de estradiol libre, aumentando la acción del estradiol sobre los órganos blanco.

 

La prostaglandina E2 posiblemente juega papel en la hemorragia que se presenta en los ciclos anovulatorios. A ella contribuye también la hiperfibrinolisis induciendo la producción de heparina por las células endometriales. Posiblemente los estrógenos en ausencia de progesterona alteran la producción de lisosomas en el endometrio y alteran la adecuada vascularización.

 

El endometrio en la paciente anovulatoria mejora con los efectos de los estrógenos endógenos y cede el sangrado local, pero este es un círculo vicioso en el cual esta cicatriz solo es temporal. En forma tan rápida como es reconstruido, la fragilidad tisular y ruptura recurren en otros sitios del endometrio.

 

Existe una hipótesis alternativa que postula que la regeneración de la superficie del epitelio endometrial no es dependiente de las hormonas, sino que se hace a partir de las glándulas basales y del área de los cuernos donde hay tejido residual que restaura la continuidad de la membrana basal, llevando así al cese del sangrado. Esto explicaría la hemorragia en los ciclos anovulatorios por falta de un estímulo suficiente; la cantidad de tejido que se pierde no alcanza al sitio del cual ocurre la restauración. En este sentido el raspado sería efectivo logrando remover la cantidad suficiente de glándulas basales para permitir una nueva proliferación.

 

El sangrado disfuncional en la paciente ovulatoria puede presentarse en ciclos normales o con mayor frecuencia cuando hay ovulación tardía o insuficiencia del cuerpo lúteo. Cuando los niveles de FSH, LH, estradiol y progesterona son normales, la causa puede estar dentro del mismo útero. La relación entre progesterona y estrógenos necesaria para mantener el endometrio secretor puede ser inapropiada. En estos casos se altera la población de receptores para estrógenos o para progesterona; como consecuencia se induce la liberación local de prostaglandinas, efecto que podría ser responsable del vasoespasmo, isquemia y hemorragia. El trastorno puede ser secundario a una disminución de la prostaglandina F2a y aumento de la prostaciclina.

 

Diagnóstico diferencial

 

El diagnóstico de la hemorragia disfuncional se hace por exclusión. En primer lugar hay que tener en cuenta la posibilidad de hemorragias del primer trimestre del embarazo. Además hay drogas que pueden tener impacto sobre el endometrio; en los últimos años han aparecido reportes sobre el uso de ginseng, raíz utilizada en productos cosméticos, a la cual se le ha atribuido la posibilidad de poseer actividad estrogénica y por lo tanto de producir sangrados anormales. Son muchas las entidades ginecológicas que se pueden manifestar por sangrado. Las entidades del tracto de salida que se asocian con sangrado incluyen el cáncer de cérvix y del endometrio, pólipos endometriales y miomatosis uterina. La enfermedad pélvica inflamatoria es raro que se presente con sangrado como único signo, pero hay endometritis que pueden producir metrorragia. La adenomiosis suele manifestarse por menorragia.

 

En mujeres adolescentes siempre hay que descartar alteraciones de la coagulación. En estos casos el sangrado generalmente es abundante con ciclos regulares, similar a lo que se observa en pacientes en tratamiento con anticoagulantes. Los sangrados irregulares se pueden encontrar asociados con enfermedades sistémicas severas como la insuficiencia renal, la insuficiencia hepática, la cirrosis hepática, la hipertensión arterial y las enfermedades hematológicas.

 

TABLA 7.2
Diagnóstico diferencial de la hemorragia uterina disfuncional

1. Hemorragias del embarazo
Aborto
Retención de restos
Enfermedad trofoblástica
Embarazo ectópico
Pólipo placentario

2. Lesiones anatómicas
Pólipos endometriales
Miomas uterinos
Pólipos cervicales

3. Enfermedades sistémicas
Hipotiroidismo
Insuficiencia renal
Cirrosis

4. Coagulopatías
Enfermedad de von Willebrand
Deficiencia de protrombina
Deficiencia/disfunción plaquetaria
Deficiencia factores V, VIII, IX

5. Neoplasias
Hiperplasia endometrial
Carcinoma endometrial
Carcinoma de cérvix
Tumores de ovario productores de estrógenos

6. Infección
Cervicitis
Endometritis

7. No uterinas
Trauma genital
Cuerpo extraño

 

Se debe tener en cuenta la posibilidad de hemorragias iatrogéncias por el uso de hormonas, dispositivos intrauterinos y algunos psicofármacos que pueden alterar la secreción cíclica de gonadotropinas a través del aumento de la prolactina.

 

El examen físico debe ser cuidadoso, tratando de descartar las posibles lesiones del tracto genital y la presencia de cuerpos extraños.

 

TRATAMIENTO

Hemorragia uterina disfuncional anovulatoria

 

El objetivo inmediato del manejo médico en la hemorragia anovulatoria es restablecer los factores que normalmente controlan el sangrado y que están ausentes en el endometrio: el hecho de que sea un evento endometrial universal, sincrónico, con estabilidad morfológica y con ritmo vasomotor.

 

El tratamiento inicial puede realizarse con progestágenos en aquellas mujeres que consultan por ciclos oligomenorréicos con sangrado no excesivo. La progesterona tiene la ventaja de ser un potente antiestrógeno cuando es utilizado en dosis farmacológicas. Estimula la 17-b-hidroxiesteroide deshidrogenasa y la sulfotransferasa, permitiendo que haya una mayor conversión del estradiol a sulfato de estrona, producto biológicamente inactivo que es excretado en forma rápida de la célula. También reduce los efectos de los estrógenos sobre las células blanco, disminuyendo la expresión de receptores para estrógeno en la célula. Además suprime la transcripción de oncogenes mediada por estrógenos. Todo esto se traduce en un efecto antimitótico y en contra del crecimiento.

 

En los casos de oligomenorrea se recomienda utilizar acetato de medroxiprogesterona 10 mg/día por 12 días en la segunda fase del ciclo, a partir del día 12. Cuando se trata de una menometrorragia o una polimenorrea se utiliza el progestágeno por 10 a 15 días para lograr inducir cambios predeciduales en el estroma, seguidos de un sangrado por supresión. Luego se continúa en forma cíclica de la manera expuesta. Si la paciente desea contracepción se recomienda un anticonceptivo oral utilizado en la forma usual.

 

En mujeres jóvenes el sangrado anovulatorio puede estar asociado a un crecimiento endometrial exagerado y sangrado abundante. En estos casos lo ideal es la terapia combinada estrógeno - progestacional. Se pueden utilizar los anticonceptivos orales en forma de cualquier preparado monofásico de microdosis. Se administra una tableta dos o tres veces al día por 5 a 7 días. El sangrado debe ceder en 12 a 24 horas. Después de suspender el primer ciclo se espera un sangrado abundante, pero a diferencia del anterior va a ser autolimitado. Si la respuesta es adecuada se continúa con microdosis en la forma usual a partir del quinto día de sangrado. Se debe continuar con ciclos artificiales por tres a seis meses. Se debe explicar a la paciente que el volumen y el dolor tipo cólico disminuirá con cada ciclo. Después de este tiempo se suspende la medicación; en caso de no haber menstruación espontánea se debe sospechar que ha recurrido el estado anovulatorio y se debe continuar con progestágenos en la segunda fase del ciclo.

 

El manchado intermitente puede presentarse cuando hay una estimulación mínima de estrógenos. En estos casos la cantidad de endometrio es escasa y por lo tanto no existirá mayor efecto benéfico con el uso de progestágenos. Algo similar puede suceder en la paciente joven anovulatoria en la cual una hemorragia prolongada ha dejado escaso tejido residual. En estos casos, las dosis elevadas de estrógenos son la terapia de elección. Se recomienda el uso de estrógenos equinos conjugados 25 mg intravenosos cada 4 horas hasta que el sangrado haya cedido o máximo por 12 horas. La disminución de la hemorragia es el signo clínico que comprueba que los eventos de cicatrización se han iniciado en forma adecuada. El mecanismo de acción de los estrógenos no está totalmente establecido. Se cree que es por un estímulo de la coagulación en los vasos capilares; actúan sobre el fibrinógeno, los factores V y IX de la coagulación, la agregación plaquetaria, la reacción hística a la bradikinina, los mucopolisacáridos y la permeabilidad capilar. A largo plazo favorecen la proliferación endometrial Al mismo tiempo se debe iniciar el manejo progestacional, bien sea en forma combinada como anticonceptivo oral o utilizando el acetato de medroxiprogesterona. Cuando el sangrado es menor se pueden utilizar dosis más bajas de estrógenos por vía oral: 1.25 mg de estrógenos conjugados o 2 mg de valerianato de estradiol diarios por 7 a 10 días. Si el sangrado es algo más abundante se puede administrar 1.25 mg de estrógenos conjugados o 2 mg de estradiol cada 6 horas por 24 horas, seguidos de una dosis diaria por 7 a 10 días. Siempre la terapia estrogénica debe ser seguida del uso de progestágenos para garantizar una hemorragia por supresión. El tratamiento debe continuarse por tres a seis ciclos con anovulatorios orales o progestágeno en la segunda fase.

 

La terapia estrogénica es útil en casos de hemorragia por disrupción de progesterona en dos circunstancias. En primer lugar cuando se han utilizado progestágenos de depósito, caso en el cual hay una alteración en la relación estrógeno/progesterona; el endometrio se encoge y se produce una pseudoatrofia. Está compuesto en forma casi exclusiva de estroma pseudodecidual y vasos sanguíneos con una cantidad mínima de glándulas; este endometrio también es frágil y puede presentar sangrado. El segundo caso se presenta en aquellas pacientes que han tomado anticonceptivos orales por largo tiempo y que han presentado disminución o ausencia del sangrado por supresión en el período libre de medicación; poco a poco aparece el sangrado por disrupción mientras están tomando la droga. En estos casos se recomienda utilizar estrógenos conjugados 1.25 mg diarios o estradiol 2 mg diarios durante 7 días al comienzo del ciclo.

 

Actualmente existe controversia acerca de las pacientes que deben ser sometidas a estudio histopatológico del endometrio. Hay que recordar que la posibilidad de aparición de la hiperplasia endometrial no depende de la edad sino del tiempo que los estrógenos han actuado sobre el órgano blanco sin estar contrarrestados por progesterona. Además los estudios recientes han demostrado ampliamente que la sensibilidad para diagnóstico de la biopsia tomada con la cánula de Pipelle es similar a la de un raspado fraccionado. En general se puede afirmar que en toda mujer mayor de 40 años se debe realizar la biopsia antes del tratamiento hormonal.

 

Hemorragia ovulatoria

 

No hay duda que las prostaglandinas tienen acciones importantes en los vasos sanguíneos y posiblemente en los mecanismos hemostáticos que actúan en el endometrio. Las concentraciones de prostaglandina E2 y F2a aumentan progresivamente en el endometrio durante el ciclo menstrual. Las drogas antiprostaglandínicas disminuyen el sangrado menstrual posiblemente por alteración en el balance entre el factor proagregante plaquetario, tromboxano A2 y el vasodilatador antiagregante, prostaciclina.

 

En mujeres con menorragia la cantidad de sangrado puede disminuirse entre el 40 y el 50% cuando se utilizan las drogas antiprostaglandínicas. Sin que esté completamente establecido su mecanismo de acción, se cree que estos medicamentos disminuyen la cantidad de hemorragia tanto en mujeres sanas como en aquellas que presentan aumento del sangrado por el uso de dispositivos intrauterinos. Este es un método adecuado de manejo para pacientes en las cuales no hay evidencia de ningún tipo de patología con sangrados abundantes y ciclos regulares.

 

En pacientes con enfermedades sistémicas se han utilizado otras formas de tratamiento. Uno de ellos es la inserción de un dispositivo intrauterino medicado con progestágeno (no está disponible en Colombia). Se han utilizado los agonistas de la GnRH, sabiendo que su uso por períodos prolongados puede llevar a la osteoporosis y aumento del riesgo cardiovascular.

 

En mujeres con discrasias sanguíneas se ha utilizado la desmopresina, análogo sintético de la arginina - vasopresina. Se puede administrar por vía intranasal pero la vía endovenosa en dosis de 0.3 mg/kg. diluidos en 50 ml de solución salina es más efectiva. El tratamiento es seguido por un aumento rápido del factor VIII de la coagulación que dura aproximadamente 6 horas. Otros agentes antifibrinolíticos como el ácido e-aminocapróico también han sido utilizados; actúan inhibiendo el sistema fibrinolítico, donde la plasmina es formada por la unión proteolítica del plasminógeno, proceso inducido por el activador del plasminógeno; en menor grado actúan sobre el inhibidor de la plasmina. El ácido e-aminocapróico se puede usar por vía oral, intravenosa o intrauterina .

 

En casos agudos puede tener alguna utilidad el taponamiento uterino. Se pasa una sonda de Foley a la cavidad uterina y se distiende su balón con 30 a 60 ml de agua. Este puede ser un tratamiento coadyuvante mientras se espera el efecto terapéutico de los estrógenos.

 

Hay pacientes que tienen sangrado persistente a pesar del adecuado manejo médico, o mujeres que presentan sangrado disfuncional sin evidencia de patología uterina o endometrial. Con frecuencia estas mujeres son anovulatorias y se ha tratado de hacer la manipulación hormonal previa sin que exista una respuesta adecuada. En estos casos o en aquellos en los cuales hay contraindicación para la terapia hormonal una buena posibilidad es la histerectomía, pero existen pacientes en las cuales el riesgo quirúrgico es elevado. En estas mujeres una buena alternativa es la ablación endometrial por vía histeroscópica. Esta se puede hacer con láser, con un resectoscopio de asa, con un electrodo de bola o con el uso de la radiofrecuencia. El éxito reportado en pacientes con menorragia es cercano al 90%; únicamente en el 50% de los casos se produce la amenorrea. El resultado es mejor cuando se ha suprimido previamente el endometrio por 4 a 6 semanas con dosis altas de progestágenos, agonistas de la GnRH o danazol.

 

En las pacientes que presentan un sangrado recurrente a pesar del tratamiento médico repetido se debe sospechar la presencia de un mioma submucoso o pólipos endometriales. Ya que el raspado puede pasar por alto estas entidades, se deben utilizar otras ayudas diagnósticas como la histerosalpingografía o la histeroscopia. La histeroscopia es superior a la radiografía, ya que en ella se pueden encontrar pólipos endometriales en el 15 al 40% de los casos, seguidos en orden de frecuencia por miomas y en menos del 1% de las pacientes por carcinoma endometrial; además de ser útil en el diagnóstico, puede a la vez ser un método terapéutico.

 

 

 

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