FUNDAMENTOS DE ENDOCRINOLOGÍA GINECOLÓGICA
 

 

 

CAPITULO XII
EL CLIMATERIO

 

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

 

Son muchos los síntomas que se han atribuido a la menopausia; pero es difícil establecer de ellos cuáles ocurren en este período; probablemente se encuentran relacionados con la disminución en la esteroidogénesis ovárica. Entre ellos se pueden citar:

 

  • Alteraciones en el patrón menstrual, incluyendo la hipomenorrea, la hipermenorrea y la frecuencia irregular.

  • Disminución de la fertilidad

  • Inestabilidad vasomotora, evidenciada por oleadas de calor y sudoración.

  • Síntomas psicológicos que pueden incluir ansiedad, depresión e irritabilidad.

  • Dispareunia y prurito vulvar

  • Atrofia de la piel

  • Alteraciones urinarias como urgencia y cistitis.

 

La signología también es variada, pero el principal cambio es el de atrofia, manifiesta en múltiples órganos. En la histología se traduce en menor vascularización, hialinización de las fibras de colágeno y fragmentación de las elásticas; la densidad de la cromatina celular aumenta, mientras que el volumen citoplasmático disminuye.

 

Hemorragia disfuncional

 

Con frecuencia en la perimenopausia se puede presentar la hemorragia uterina disfuncional como consecuencia del aumento en la concentración de estrógenos; lo cual puede ser explicado por un incremento en los precursores androgénicos, ante la presencia de una mayor aromatización como en la obesidad y el hipertiroidismo; puede haber también aumento en la concentración de estrógenos por producción en tumores ováricos o por disminución en los niveles de SHBG. Ante la presencia de ciclos con intervalos inferiores a 21 días, que duran más de 8 o ante la presencia de sangrado abundante se hace imperativo el estudio histológico del endometrio, ya sea con una biopsia tomada en el consultorio o con dilatación y raspado fraccionado.

 

Si se trata de una paciente postmenopáusica y el reporte de patología es de material insuficiente, se puede asumir que el endometrio es atrófico. En aquellos casos en los cuales se encuentra un endometrio proliferativo o hiperplásico sin atipia o displasia es necesaria la utilización de progestágenos como parte del tratamiento; tres o cuatro meses después se debe repetir la biopsia.

 

Síntomas vasomotores

 

Siempre se ha creído que las oleadas de calor son el síntoma cardinal del climaterio. Se presentan en alrededor de 85% de las mujeres durante esta etapa; pueden aparecer desde varios años antes de la menopausia y continuar por 3 a 5 años después de ella. Las mujeres que no han estado expuestas a los niveles de estrógenos circulantes que normales de la edad fértil, como por ejemplo las que padecen de disgenesia gonadal, no experimentan los síntomas de inestabilidad vasomotora. Se sabe que el tratamiento con estrógenos o progestágenos los controla adecuadamente.

 

El término oleada de calor es bastante descriptivo de lo que experimenta la mujer. Se caracteriza por un aura o pródromo en el cual la paciente sabe que va a tener una oleada; hay aparición súbita de enrojecimiento de la piel de la cara, el cuello y el tronco acompañado de sensación de intenso calor, seguido en ocasiones por sudoración profusa. La duración varía de segundos a minutos y rara vez por una hora; su frecuencia también es variable, siendo más repetidas y severas en la noche y en períodos de estrés; se presentan menos en ambientes fríos.

 

La fisiopatología de las oleadas de calor no es bien comprendida; aparentemente se originan en el hipotálamo y serían la consecuencia de una disminución en los niveles de estrógenos. Se sabe que coincide con un pico de LH que lleva a un aumento en la temperatura corporal llegando a un máximo alrededor de 5 minutos después, acompañado de cambios en la conductancia de la piel, seguido de una caída de la temperatura central; además del enrojecimiento hay una elevación de la frecuencia cardíaca. La observación de que las oleadas persisten después de la hipofisectomía hace concluir que el mecanismo no es dependiente directamente de la liberación de LH, sino que hay algún evento hipotalámico que lo desencadena, produciendo la liberación de GnRH. Además de la liberación de LH se ha encontrado que el cortisol, la dehidroepiandrosterona, la androstendiona y los opioides endógenos aumentan en forma significativa en asociación con las oleadas de calor

 

La oleada de calor resulta más de una reducción súbita de los niveles de estrógenos que de un hipoestrogenismo per se. Se postula que la presencia de estrógenos puede ser necesaria para estabilizar el centro termoregulador manteniendo la actividad opioide hipotalámica; esta hipótesis está sustentada porque al administrar estrógenos en dosis fisiológicas aumenta la actividad opioide en el hipotálamo.

 

Una teoría alternativa habla que el efecto de los estrógenos puede ser mediado por neurotransmisores como la norepinefrina. Estudios en animales sugieren que el envejecimiento puede estar asociado con una alteración en el metabolismo de las catecolaminas, ya sea por disminución en la actividad de la dopamina hidroxilasa, el aumento en la actividad de la mono-amino-oxidasa (MAO) o la catecol-o-metil-transferasa y por disminución en la recaptación neuronal de las catecolaminas. En ratas sometidas a ooforectomía se ha observado que la concentración de dopamina en el hipotálamo disminuye mientras que la de noradrenalina aumenta, así como la actividad de la tirosina-hidroxilasa y la tasa de recambio de la noradrenalina en el hipotálamo.

 

Se ha sugerido también que la liberación local de prostaglandinas en el sistema nervioso central puede inducir los cambios vasomotores.

 

Las oleadas de calor son menos frecuentes en las mujeres obesas ya que ellas tienen una mayor conversión periférica de andrógenos adrenales a estrógenos y disminución en los niveles de SHBG, lo cual permite que haya una mayor concentración de estrógenos libres.

 

TABLA12.1
Oleadas de calor

Exceso de estrógenos

Trastornos psiquiátricos
Ataques de pánico

Trastornos endocrinos
Hipertiroidismo
Feocromocitoma
Tumor carcinoide

Drogas
Acido nicotínico
Simpáticomimeticos
Análogos de GnRH
Citrato de clomifeno
Tamoxifeno

Embarazo y postparto
Anticonceptivos

 

 

La deficiencia de estrógenos no es la única causa de oleadas de calor, también pueden ocurrir en otras circunstancias como las que se consignan en la tabla 12.1. Las oleadas persistentes a pesar de lograr niveles adecuados de estradiol pueden estar mediadas por catecolestrógenos.

 

Cambios atróficos

 

El principal cambio que se observa en la menopausia es el de atrofia, comprometiendo gran parte de la economía. En la histología se observa menor vascularización de los tejidos; las fibras de colágeno tienden a hialinizarse y las elásticas sufren fragmentación; además hay aumento en la densidad de la cromatina celular y disminución del volumen citoplasmático.

 

Los cambios atróficos son marcados en los tractos genital y urinario, llevando a infecciones urinarias a repetición, aumentando la incidencia del prolapso genital y dispareunia. Además se presenta disminución en el contenido del colágeno de la piel y de la fuerza muscular. Todos estos cambios revierten de manera adecuada después de 6 a 12 meses de suplencia estrogénica.

 

Los tejidos de la vagina inferior, los labios, la uretra y el trígono tienen un origen embrionario común, derivados del seno urogenital y son estrógeno - dependientes. La deficiencia de estrógenos en la post-menopausia altera las paredes vaginales, tornándose pálidas por disminución en su vascularización; son más delgadas con sólo tres a cuatro células de espesor. Las células epiteliales de la vagina tienen menor contenido de glucógeno, llevando a la disminución de los lactobacilos; como consecuencia el pH es menos ácido permitiendo el sobrecrecimiento bacteriano. La vagina pierde sus pliegues y se vuelve más corta y menos elástica. En la vulva hay pérdida significativa del vello púbico; los labios mayores disminuyen de tamaño y pierden elasticidad y tejido graso subcutáneo. Las glándulas del introito responden en forma menos activa al estímulo sexual, contribuyendo a la aparición de dispareunia.

 

El tracto urinario bajo sufre cambios atróficos similares a los de la vagina llevando a síntomas como la disuria, la urgencia, el aumento de la frecuencia y el dolor suprapúbico. El soporte uretral se pierde por disminución del tejido conectivo y se favorece la aparición de infecciones por alteración de la capa de glicosaminoglicanes. Todos estos cambios se traducen en disminución de la capacidad vesical, aumento de la sensibilidad de la vejiga y la uretra, aumento de la motilidad del cuello vesical y disminución en la capacidad de contracción del detrusor. La pérdida de estrógenos afecta el tejido conectivo, especialmente el de la fascia transversa y de los ligamentos úterosacros, lo cual predispone al prolapso. Los estrógenos aumentan la luz de los vasos submucosos perituretrales aumentando la presión de cierre de la uretra. Al iniciar el tratamiento de suplencia se ha observado mejoría de la incontinencia urinaria de urgencia y mixta, no así la de esfuerzo, aun cuando sí hay recuperación del tono de los músculos del piso pélvico.

 

El útero no escapa a los cambios atróficos secundarios a la deficiencia estrogénica. El orificio interno del cérvix y el canal endocervical se vuelven estenóticos y la unión escamo-columnar asciende; el cuello puede acortarse y retraerse. En el endometrio también se observa disminución de tamaño tornándose en una capa única de células cuboidales con algunas glándulas discontinuas; hay también reducción marcada en el número de mitosis. Las fibras musculares del miometrio son en gran parte reemplazadas por tejido fibroso, llevando a disminución de 50% en el peso del útero; sus vasos muestran cambios escleróticos. En las trompas de Falopio hay aplanamiento del epitelio y pérdida de las células ciliadas, con la consecuente reducción de la actividad secretora.

 

En el seno se observa como modificación inicial la pérdida de grasa subcutánea y de tejido conectivo; el sistema ductal se vuelve inactivo y eventualmente se degenera. La entidad benigna que aparece con mayor frecuencia es la llamada enfermedad fibroquística.

 

Efectos psicofisiológicos

 

Durante la vida fetal los estrógenos intervienen sobre la organización del desarrollo cerebral, mientras que en el adulto sus efectos son de activación de función cerebral, a través de la regulación de la plasticidad cerebral alterando las concentraciones de algunos neurotransmisores. Este postulado se basa en la demostración de receptores estrogénicos en el sistema límbico.

 

No se ha podido demostrar que síntomas como la fatiga, la irritabilidad y la cefalea sean fenómenos relacionados con los estrógenos; sin embargo su administración disminuye, al parecer, las oleadas de calor y mejora también estos síntomas.

 

Los estudios realizados han sugerido una posible acción de los estrógenos sobre la depresión, efecto logrado a través del aumento de la serotonina como fruto del aumento en la degradación de la monoamino-oxidasa, incremento en la cantidad de triptófano que llega al cerebro y mayor transporte de la serotonina. Por el contrario los progestágenos tienen efecto anestésico y aumentan la actividad de la monoamino-oxidasa, predisponiendo a la depresión. Los estudios clínicos sugieren que la terapia de suplencia estrogénica mejora el estado de ánimo en las mujeres pero que son ineficaces en aquellas pacientes que presentan depresión clínicamente manifiesta.

 

El hipocampo, estructura indispensable para la memoria y el aprendizaje contiene receptores estrogénicos. En esta zona los estrógenos aumentan la colina acetiltransferasa, necesaria para la síntesis de acetilcolina, neurotransmisor crítico para la memoria. En estudios experimentales se ha demostrado que estas hormonas logran aumentar el número de sinápsis en esta área del cerebro. Los estudios clínicos sugieren que los estrógenos pueden ser importantes en mantener algunos aspectos de la función cognitiva, manteniendo o mejorando la memoria verbal pero no la visual.

 

Se sabe que la terapia estrogénica mejora la calidad del sueño, disminuyendo el tiempo de latencia hasta la conciliación e incrementando la duración del período REM.

 

Un estudio de cohorte de Leisure World ha sugerido que la incidencia de enfermedad de Alzheimer es menor en pacientes que han utilizado estrógenos y, que este efecto es mayor cuando la dosis ha sido superior y más prolongado su uso.

 

 

 

 

 

 

 

 

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