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ACTUALIZACIÓN DE CONCEPTOS EN
ANTICONCEPTIVOS ORALES COMBINADOS

Dr. Álvaro Monterrosa Castro, M.D

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ANTICONCEPTIVOS ORALES COMBINADOS:
LOS RIESGOS
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Las mayores preocupaciones causadas por el uso de anticonceptivos orales tienen que ver con temores al riesgo de cáncer y a los riesgos cardiovasculares (73). Las evidencias demuestran en forma cada vez más concluyente que los riesgos relacionados con el uso de los anticonceptivos orales dependen de la dosis (4,140). Ya que la concentración de los estrógenos y gestágenos presentes en la píldora se han ido reduciendo, y a la disponibilidad de nuevas moléculas, es de pensar que los riesgos y efectos adversos también se han ido disminuyendo (1,9). Ya se dispone de amplia evaluación de los preparados de microdosis y de los nuevos gestágenos, los cuales son los indicados dentro de la planificación hormonal oral (5,6,18,33,73,135).

(A). RIESGOS DE CANCER.

1. CANCER DE MAMA.

El riesgo de cáncer de mama en usuarias de anticonceptivos orales es uno de los temas de mayor controversia (9, 99, 141, 142, 143, 144, 145, 136, 147). La mayoría de los casos de cáncer de mama se producen en la unidad formada por los lóbulos y los conductos excretores de la glándula mamaria (70).

Se estimó que en 1980 se presentaron 572.000 casos nuevos de cáncer de mama en el mundo (86). La curva de incidencia aumenta de los 30 a los 70 años con una ligera inflexión de los 45 - 54 años (70). Según Kelsey y Berkowitz (148) son factores de riesgo a cáncer de mama : Alto nivel socio-económico, nuliparidad, primiparidad tardía, menarquia temprana, menopausia tardía, antecedente de enfermedad mamaria benigna y antecedente familiar de cáncer de mama. Las principales causas del cáncer de mama siguen siendo desconocidas, no obstante las hormonas endógenas parecen tener un importante papel en la patogénesis (70,142). La dependencia hormonal del cáncer de mama está hoy fuera de duda y es punto de mira fundamental dentro de la investigación sobre su etiología.

Hoy se acepta que ambos componentes de los anticonceptivos orales combinados, constituyen factor hormonal de riesgo para cáncer de mama y no solo el estrógeno como antes se pensaba (73,99,149).

  

En 17 de 18 estudios de casos - controles y en 5 de cohortes, analizados por expertos de la Organización Mundial de la Salud (70) no se observaron cambios importantes del riesgo de cáncer de mama, cuando se comparaban mujeres que habían usado anticonceptivos orales alguna vez con mujeres que nunca los habían recibido. Estudiando las usuarias por sub-grupos etáreos se han obtenido informes poco coherentes (141). Cuando el cáncer de mama es diagnosticado en mujeres jóvenes, antes de los 35 años de edad, se ha encontrado un ligero aumento en la relación con el antecedente de uso de anticonceptivos orales, especialmente por períodos prolongados (1,9), así fue evidenciado en el Estudio Nacional de casos y testigos realizado en el Reino Unido y publicado en 1989 (141), donde estimaron que el riesgo relativo es 1.4 con 4 a 8 años de uso y de 1.7 con más de 8 años de uso. Los estudios que relacionan el riesgo de cáncer de mama con el uso de anticonceptivos orales combinados iniciados antes de los 25 años de edad, o antes del primer embarazo llegado al termino, son contradictorios (70). No obstante Balasch y Calaf (73) sugieren que para intentar reducir el riesgo de cáncer de mama asociado al empleo de anticonceptivos orales, debería desaconsejarse el uso prolongado en adolescentes, las cuales suelen posponer su primera gestación hasta después de los 30 años. Muchos estudios de casos y controles han demostrado que en la mitad y al final de la vida reproductiva, el uso de este método no influye en el riesgo de cáncer de mama (142). En mujeres mayores de 35 años de edad o en aquellas que no han llevado un embarazo a término, los resultados son contradictorios. Mientras algunos no demuestran impacto alguno, otros señalan un aumento en la incidencia del carcinoma de mama(1,144,145,146,147). Existen indicios de que el riesgo asociado al consumo de anticonceptivos orales de microdosis es inferior al atribuido a anticonceptivos de 50 o más ug de Etinil-estradiol (141).

En 1996 el Colaborative Group on Hormonal Factor in Breast Cancer (143) reunió datos de 54 estudios, agrupando 53.297 mujeres con cáncer de mama y 100.239 controles sin cáncer de mama y concluyeron que las usuarias de anticonceptivos orales actuales están en un riesgo ligeramente más alto de cáncer de mama, riesgo relativo de 1,24. Cuando se discontinua el uso de la píldora, el RR se disminuye progresivamente a 1,16 después de 1-4 años, a 1,07 después de 4-9 años y desaparece al cabo de 10 años. Este patrón es independiente a la duración del uso. El mismo comportamiento se observó entre mujeres con factores de riesgo como nuliparidad o historia familiar de cáncer de mama, entre mujeres de países desarrollados o en desarrollo y en diferentes etnicidades (99,150).

En este mismo estudio (143) determinaron que las mujeres que empezaron a utilizar anticonceptivos orales antes de los 20 años de edad, tienen riesgos más altos que aquellas que empezaron más tarde. El riesgo relativo de cáncer de mama para uso actual es de 1,59. El RR disminuye a 1.4 a los 1-4 años de discontinuado el uso y a los 5 años la diferencia entre las mujeres que empezaron el uso temprano o mas tarde ha desaparecido (99,150).

En muchas circunstancias los peligros del embarazo indeseado superan con creces el pequeño aumento en el riesgo de cáncer de mama asociado al uso de los anticonceptivos orales (150).

2. NEOPLASIA DEL CERVIX UTERINO.

La mayoría de los cánceres cervicales son carcinomas escamo-celulares. Se estimó que en 1980 se diagnosticaron 465.000 casos nuevos de cáncer de cérvix en el mundo (86), ocurriendo el 80% en países en desarrollo. La incidencia de cáncer del cérvix es particularmente alta en Africa, América central y del Sur (70). Los siguientes son considerados factores de riesgo a cáncer de cérvix : comienzo del coito a temprana edad, alta tasa de paridad, varias parejas sexuales, consumo de cigarrillos y la infección por el Virus del Papiloma Humano (HPV). (70,151,152). Las tasas de NIC son difíciles de determinar, ya que para la detección de estas lesiones se depende de la intensidad del examen citológico (70). Las publicaciones relativas al riesgo de cáncer de cérvix y uso de anticonceptivos orales son extensas y difíciles de interpretar (9,70). Esta relación no se ha precisado a satisfacción, por la existencia de factores de confusión (73), especialmente el comportamiento sexual (75). Ya que las usuarias de anticonceptivos orales, por la vigilancia periódica, se someten a un número mayor de citologías cervico-vaginales rutinarias, se reducen en ellas el riesgo de contraer cáncer invasivo y se aumenta la posibilidad de detectarles Neoplasias Intraepiteliales Cervicales (N.I.C.) (70). Como se considera que el epitelio normal pasa a N.I.C., a cáncer in-situ, y luego a cáncer invasor, se debe definir si los anticonceptivos orales influyen en alguno de estos estados, en todos o en ninguno.

 

El adenocarcinoma de cérvix es raro y tiene patogénesis distinta (70), sin embargo Dollenenbach-Hellweg (156) sugirió que existía relación entre el uso prolongado de anticonceptivos orales y adenocarcinoma cervical. Briton Et al (157) en estudio de casos y controles encontraron que el riesgo relativo de adenocarcinoma fue incluso mayor que el de células escamosas. No obstante en trabajos de Persson (158), de Parazzini (159) y de Jones (160) no se notó esa diferencia.

Los problemas metodológicos afectan la adecuada interpretación de la relación cáncer cervical y anticonceptivos orales (9). Se necesitan más investigaciones para precisar la importancia del uso prolongado como factor de riesgo (70), aunque Delgado y colaboradores (161) basados en su meta-análisis concluyen que los anticonceptivos orales son factores de riesgo para todos los estadíos de la historia natural de la enfermedad, existiendo una relación directa entre la duración del uso de la píldora y la presencia de enfermedad (73).

Balasch y Calaf (73) aseveran, sustentados en revisión de la literatura que incluye estudios recientes bien controlados con corrección de las variables de confusión, que el uso de anticonceptivos orales combinados durante mediano y largo plazo se asocian con un incremento del riesgo de NIC, cáncer invasivo y de la progresión del NIC a enfermedad invasiva (161,162, 163). En algunos estudios en que se han controlado el número de parejas sexuales, se ha observado un aumento ligero en el riesgo de cáncer cervical, especialmente cuando el uso es prolongado (1). El riesgo relativo establecido para las mujeres que han usado anticonceptivos orales por 5 o más años osciló entre 1.3 y 1.8 (70). En la revisión de Briton (162) se concluye que el riesgo relativo de neoplasia cervical es casi 2.0 para las usuarias de píldoras por 5 o más años. Delgado y colaboradores (161) realizaron un meta-análisis de 51 estudios y estiman que el riesgo relativo de displasia a los 5 años de uso de los anticonceptivos orales es de 2.2 y a los 10 años de 4.7, para el cáncer in-situ: 1.9 y 3.1, para cáncer invasivo:1.5 y 2.0 respectivamente. El estudio de Oxford/FPA encontró una incidencia de 0.9 X 1.000 años/mujer en usuarias de 2 años de uso, y una incidencia de 2.2 por 1.000 años/mujer después de 8 años de uso (155). Andolsek et al (104) también aseveran que existe un aumento en la tasa de cáncer de cérvix con la duración del uso de anticonceptivos orales. Beral Et al (91) en estudios del Royal Collage of General Practitioners (RCGP), ajustados según grupos etáreos, estados socio-económicos, paridad, consumo de cigarrillos y antecedentes de enfermedad de transmisión sexual, encontraron que el riesgo de cáncer in-situ y cáncer invasor del cérvix aumenta con la duración del uso de la píldora. La incidencia en mujeres que habían usado anticonceptivos por 10 años o más fue 4 veces superior a la observada en mujeres que nunca la habían utilizado. El grupo de expertos de la Organización Mundial de la Salud (70), revisaron los trabajos de Parazzini et al quienes observaron que el riesgo relativo de cáncer de cérvix fue mayor en usuarias de anticonceptivos orales que tenían varias parejas sexuales, y un estudio colaborativo de la OMS, donde concluyeron que los riesgos son mayores si las usuarias tienen infección genital. Por otro lado Parazzini et al (164) han notificado una relación más intensa entre neoplasia cervical con el uso de anticonceptivos orales en mujeres con alta tasa de paridad.

3. CARCINOMA Y OTROS TUMORES HEPATICOS.

Las neoplasias hepáticas son patologías raras en mujeres en edad reproductiva (134). La gran mayoría de los casos de cáncer primario del hígado cursan en forma de carcinoma hepatocelular. Se estimó que en 1980 ocurrieron 250.000 casos nuevos de cáncer de hígado en el mundo, siendo más frecuente en varones que en mujeres con una relación 3:1. (86). Existe relación entre cáncer hepatico y el virus de la hepatitis B y el alcohol (70). Por su parte los tumores benignos del hígado pueden presentarse como una masa hepática que puede causar hemorragia intraperitoneal grave si llega a perforarse. En 1973, Baum y Colaboradores (153) fueron los primeros en sugerir una relación entre tumores hepáticos benignos y anticonceptivos orales, posteriormente se han publicado informes de casos, sobre todo de adenoma hepático (154), mas dichos informes no proporcionan pruebas absolutas de que exista una relación causal entre anticonceptivos orales y tumores hepáticos benignos (70). Se ha notificado regresión de adenoma hepático y de hiperpalsia nodular focal cuando se suspende el uso de anticonceptivos orales (154). Vessey (155) asevera que la incidencia de adenoma hepático es de 1 a 2 por 100.000 usuarias y parece relacionarse más con el uso prolongado de anticonceptivos orales de macrodosis. Los expertos de la OMS reunidos en 1992 (70) estimaron que los datos disponibles no permiten determinar una relación entre tumores hepáticos benignos, edad de la usuaria, potencia hormonal del anticonceptivo oral utilizado y el tiempo de uso. Prentice y Thomas (154) informaron casos de carcinoma hepatocelular en usuarias de anticonceptivos orales, aunque no hay pruebas de la existencia de una relación causal. El análisis de 7 estudios de casos y controles (70), realizados para examinar la relación anticonceptivos orales y cáncer del hígado, concluye que en poblaciones en que el carcinoma hepatocelular es poco común, esta enfermedad es una consecuencia rara del uso de la píldora.

En poblaciones en que es común la infección por el virus de la hepatitis B y el carcinoma hepatocelular, el uso de anticonceptivos orales no parece guardar relación con un riesgo mayor. Son escasos los datos sobre el efecto que produce el uso prolongado del método.

 

4. OTRAS NEOPLASIAS.

No se ha confirmado la suposición de la relación entre anticonceptivos orales y melanoma maligno cutáneo (155). La tasa de incidencia del melanoma maligno ha aumentado notablemente en los últimos decenios, tanto en varones como en mujeres. Uno de los factores de riesgo para melanomas es el número de nevos melanociticos benignos (lunares comunes) de la piel. En los estudios realizados para relacionar uso de anticonceptivos orales y desarrollo de melanoma maligno, no se han realizado ajustes sobre posibles factores de confusión como : clase de piel o exposición a la luz solar. Holly (165) no encontró una asociación consistente entre el riesgo de melanoma cutáneo y el uso de anticonceptivos orales cuando fue examinada la edad del diagnóstico, la edad de inicio y el tiempo de uso de la píldora.

En 1980, McMichael y Potter (166) expusieron que las hormonas sexuales exógenas podían reducir el riesgo de cáncer del colon al alterar la producción y metabolismo de los acidos biliares. Si bien se han descubierto receptores de estrógeno en diversas clases de cáncer del colon en humanos (70), los estudios son pocos, pequeños y no se ha definido si los anticonceptivos orales guarden relación con un aumento o disminución en la incidencia del cáncer del colon. Tampoco existen pruebas claras de la relación entre la píldora y el aumento del cáncer de vesícula biliar y de los conductos biliares extra hepáticos (86)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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