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ACTUALIZACIÓN DE CONCEPTOS EN
ANTICONCEPTIVOS ORALES COMBINADOS

Dr. Álvaro Monterrosa Castro, M.D

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ANTICONCEPTIVOS ORALES COMBINADOS:
EFECTOS SECUNDARIOS
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Debido a que los anticonceptivos orales pueden suministrar una cantidad mayor o menor de hormonas a las cuales el organismo está acostumbrado, algunas usuarias van a presentar algunos efectos secundarios, los cuales generalmente se presentan en los dos o tres primeros ciclos (1,51). En general algunos de estos síntomas se presentan hasta en el 25% de las usuarias cuando reciben su primer ciclo, pero disminuyen hasta el punto que solo el 5% los presentan más allá del 3 ciclo. En muchas ocasiones las usuarias atribuyen a las tabletas síntomas que en realidad no son producidos por ellas. Los efectos secundarios que se relacionan con los anticonceptivos orales son señalados en la Tabla Nº 2.

TABLA Nº 2

EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS ANTICONCEPTIVOS ORALES COMBINADOS

CIERTAMENTE ATRIBUIBLES

Sangrado intermenstrual.
Hipomenorrea - Amenorrea.
Infección del tracto urinario.
Cloasma.
Flujo vaginal.

POSIBLEMENTE ATRIBUIBLES

Cefalea.
Depresión.
Mastalgia.
Cambio de Peso corporal.
Cambio en la libido.

Porte WC, Waife RS, Holtrop HR. (19).

 

El personal de salud deberá escuchar estas quejas, mostrarse comprensivo y tranquilizar a la usuaria, ya que estos efectos secundarios suelen manejarse y resolverse fácilmente (10).

El más común de los efectos adversos causado por los anticonceptivos orales combinados monofásicos o trifásicos es la cefalea (0.6 - 13%). La tensión mamaria se presenta en el 0.5 - 12%, nerviosismo 0 - 8.4%, nauseas 0 - 6%, depresión 0 - 4% y vértigos 0 - 3%. La ganancia de peso y el incremento de la tensión arterial son generalmente ocasionales y ocurre acné en el 0.3 - 5. 8% de las usuarias. La incidencia de estos efectos adversos después de tres o cuatro ciclos de ingesta de la píldora es similar a la de antes de utilizarlos (7,21).

SANGRADO INTERMENSTRUAL Y SPOTTING.

El sangrado vaginal irregular o intermenstrual y el spotting o goteo, hacen parte de los efectos secundarios más comunes y suelen ser motivos de abandono del uso de los anticonceptivos orales, si la usuaria no ha sido debidamente ilustrada (30,42).

El sangrado intermenstrual y el spotting durante los primeros ciclos de uso de anticonceptivos de microdosis (7,17) es un evento común que no debe ser motivo de alarma, el cual es debido a que al administrar esteroides anticonceptivos a bajas dosis para aminorar los efectos secundarios y aumentar al máximo la seguridad, no se alcanza un completo control del ciclo (30). Los anticonceptivos orales combinados que incluyen 20 ug de Etinil-estradiol poseen un control del ciclo más irregular que los anticonceptivos orales de 30 ug (25). El sangrado intermenstrual suele ser más frecuente en mujeres con historia de sangrados irregulares (7). El uso irregular de las tabletas anticonceptivas suele ser causa de un pobre control del ciclo, aumentándose la incidencia de sangrado intermenstrual y spotting (17). Las usuarias fumadoras experimentan entre 20 y 90% más goteo y sangrado intermenstrual que las no fumadoras. El peso o la edad no tienen influencia en las irregularidades del sangrado, aseveró Rosember en el IX Congreso Internacional de la Asociación para el avance de la anticoncepción, realizado en Guatemala en 1995.

Si el sangrado es abundante o persistente debe evaluarse detenidamente a la usuaria y buscarse la existencia de alguna patología ginecológica que explique dicho sangrado.

El sangrado intermenstrual, también denominado hemorragia por escape, es el sangrado que amerita protección, es producido por deficiencia relativa de estrógenos y por la decidualización inducida por el progestágeno (42,17). El endometrio es plano, delgado, lo que lo torna frágil y propenso a la desintegración y a causar sangrado irregular. Esta manifestación con frecuencia desaparece espontáneamente en los próximos ciclos (30). En ocasiones el sangrado puede ser tan escaso que no obligue a la protección, es el denominado Spotting o manchado o goteo (17,30,42), el cual puede presentarse en los primeros meses de uso del anticonceptivo (45). Antes se sugería tomar dos tabletas diarias del preparado contraceptivo o incluso recurrir a un preparado de macrodosis. No debemos permitir que las usuarias tomen dos tabletas diarias por más de un ciclo y tampoco que continúen utilizando macrodosis. Se tranquilizará a la usuaria, dejando que el síntoma mejore espontáneamente o manejarse cambiando a otro preparado de microdosis, y si aún persiste, situación muy poco frecuente, se suspenderán y se cambiará a otro método no hormonal de planificación familiar. Los anticonceptivos orales que contienen el Gestodeno parece que controlan el ciclo más eficazmente que los otros progestágenos de última generación (38,64).

Estas dos modalidades de sangrado (17,65), suelen ser mucho más frecuentes con los anticonceptivos orales combinados trifásicos que con los monofásicos, y son debidos a la desintegración tisular que va experimentando el endometrio a medida que se adapta, desde un grosor mayor en el ciclo sin contracepción hormonal hasta un estado más delgado, inducido por la baja concentración de los esteroides sintéticos presentes en la píldora (21,42).

Debido a las incomodidades que ocasiona el sangrado intermenstrual, se evalúan en los diferentes preparados comerciales la efectividad en el control del ciclo (47,65). En usuarias de Tri-Cilest ® en el primer ciclo se produce hemorragia por escape en el 6.8% y manchado en el 14.8%. Entre los ciclos 13 y 24: la hemorragia por escape disminuye al 2.4% y el manchado se reduce al 5.4%.

HIPOMENORREA Y AMENORREA.

La hipomenorrea es un evento constante en las pacientes que reciben anticonceptivos orales de microdosis. Andolsek (42) evaluó un régimen trifásico de Norgestimato y Etinil-estradiol observando que se produjeron cambios mínimos e insignificantes en el volumen de sangrado y la duración promedio de la menstruación descendió de 5.58 días en el primer ciclo a 5.07 días durante los ciclos 13 - 24. El bajo contenido estrogénico presente en la tableta no tiene el suficiente poder para hacer crecer el endometrio, y al presentarse un predominio del efecto progestagénico se produce un aplanamiento y atrofia endometrial. La caída del escaso tejido endometrial se manifestará clínicamente como hipomenorrea, condición que a su vez traerá como consecuencia benéfica la disminución en la incidencia de anemia ferropénica. Este efecto sobre el endometrio es reversible y a la reanudación de la función ovárica, al suspenderse el uso de los anticonceptivos orales, se restablecerá su crecimiento y desarrollo.

No existe evidencia alguna que los anticonceptivos orales sean causa de amenorrea secundaria. La incidencia de amenorrea con el uso de la píldora es del 0.8%, más cuando se presenta suele generar mucha ansiedad e incertidumbre por el temor a embarazo. Si este tipo de eventos se presentan, deberá suspenderse el anticonceptivos oral y cambiar la paciente a un método de anticoncepción no hormonal. El 80% de las pacientes recuperarán su función menstrual normal en tres meses y al año el 95-98% tendrán ovulaciones normales.

Esta tendencia a la hipomenorrea se observa incluso en pacientes con miomatosis uterina, en las cuales se suelen reducir los días de flujo menstrual (66).

INFECCION DE VIAS URIANARIAS.

Porter et al (19) citan estudios realizados por el Royal Collage Of General Practitioners y otro por Walnut Creek, quienes aseveran haber encontrado un aumento significativo del riesgo de infecciones urinarias entre usuarias de todas las edades, en comparación con las no usuarias. Ambas investigaciones estiman que estos hallazgos se deben al aumento de la actividad sexual.

FLUJO VAGINAL.

Los anticonceptivos orales de alta concentración estrogénica están asociados con un aumento en la frecuencia de colonización vaginal por Cándida, pero estos hallazgos no han sido confirmados en usuarias de anticonceptivos orales combinados de microdosis (67). En una valoración realizada por Spinillo y Col (67) encontraron que la píldora no influye en la ocurrencia de infección micótica esporádica, pero sí son un significativo factor de riesgo para candidiasis recurrente. La frecuencia de la candidiasis vaginal recurrente es pequeña y son múltiples los factores que pueden influenciar en su presencia.

Los mecanismos responsables de la asociación entre anticonceptivos orales de microdosis e infección recurrente por cándida, no son evidentemente conocidos, se ha sugerido que las hormonas de la reproducción pueden afectar la inmunidad local mediada por células. Spinillo y Col (67) aconsejan que la pequeña proporción de mujeres afectadas de candidiasis vaginal recurrente, usuarias de anticonceptivos orales, pueden beneficiarse suspendiéndoles el uso de la píldora.

CLOASMA.

Es un aumento en la pigmentación de la piel de la cara, similar a la mancha gravídica. El cloasma está relacionado con los niveles de estrógenos y era mucho mas frecuente con los viejos preparados de macrodosis. Puede prevenirse su aparición evitando la exposición repetida a los rayos solares. Se debe tener en cuenta que es posible que tarde mucho tiempo en desaparecer o incluso puede no llegar a desaparecer por completo.

CEFALEA.

Las usuarias de anticonceptivos orales que presenten cefalea persistente, deben suspender el método y ser evaluadas para descartar patología neurológica. La jaqueca es un dolor de cabeza fuerte y pulsátil, precedido generalmente de alteraciones visuales y acompañado de nauseas, que a menudo se alivia con el sueño, producido por espasmo de los vasos sanguíneos uy constituye una contraindicación formal Al uso de anticonceptivos orales (19). Si los dolores de cabeza se interpreta sean de origen sicosomático, causados por tensión psicológica o emocional y la valoración por Neurología es normal, se puede continuar el método con fórmulas de muy baja concentración de estrógenos (30), por ejemplo Etinil-estradiol a 20 ug.

DEPRESION.

La depresión mental es un evento común, siendo difícil estudiar su relación con el uso de los anticonceptivos orales. Se ha sugerido que la píldora induzca deficiencia de piridoxina (vitamina B6) e interferencia en la síntesis del triptófano, lo cual altere algunos procesos metabólicos, perturbando la función neurológica normal y produciendo síntomas depresivos (19). Las investigaciones son contradictorias sobre el uso de anticonceptivos orales y depresión. Sin embargo, parece prudente suspender la píldora si aparece depresión mental.

MASTALGIAS.

Las usuarias con hipersensibilidad mamaria persistentes pueden ser cambiadas a anticonceptivos orales que contienen menor dosis de estrógeno u otro tipo de gestágeno (1), como el Levonorgestrel. Algunos estudios Británicos han informado que aquellos anticonceptivos orales con gestágenos muy potentes, por ejemplo Levonorgestrel, producen menos síntomas mamarios (30.68).

CAMBIOS DE PESO CORPORAL.

El aumento permanente de peso suele ser una respuesta anabólica a los esteroides sexuales, efecto andrógenico ocasionado por el gestágeno, evento que era mucho más marcado con las viejas píldoras de macrodosis. Los nuevos anticonceptivos orales de microdosis y especialmente los que incluyen a los gestágenos de última generación tienen un efecto mínimo sobre el metabolismo de los carbohidratos, reducida a nula androgenicidad y prácticamente ningún efecto sobre el metabolismo corporal (6,69). El incremento de peso presentado durante el primer ciclo de uso de la píldora se atribuye con frecuencia a retención de agua causada por el estrógeno.

CAMBIOS DE LA LIBIDO.

No hay nada mas subjetivo en la vida de las parejas que el deseo sexual. Estudios comparativos de la frecuencia de relaciones sexuales y orgasmo, antes y después del uso de anticonceptivos orales no han revelado diferencias. Es posible que algunas pacientes experimenten un aumento del deseo sexual, que puede ser producido por la desaparición del temor al embarazo indeseado (19). La disminución de la testosterona, producida por los Gonanos de última generación, causaría disminución de la libido, en usuarias de píldoras que contengan estos gestágenos (6).

   

 

 

 

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