|Wednesday, November 26, 2014

Enfoque y Manejo del Paciente Obeso, Distribución  

Asociación Colombiana de Obesidad y Metabolismo – ASCOM

Distribución de la grasa corporal:

Desde 1947 J. Vague, con base en datos clínicos, había sugerido que los distintos tipos de distribución de grasa corporal en lo que respecta a las complicaciones de tipo metabólico(20); por lo tanto clasificó la obesidad en dos tipos: la del segmento superior (abdominal, central o androide) y al del segmento inferior (gluteofemoral o ginoide).

La obesidad androide se caracteriza por el aumento de los depósitos grasos en la parte superior del cuerpo y abdomen acompañado de musculatura desarrollada; se asocia con hiperinsulinemia, diabetes mellitus, dislipidemias, hipertensión arterial e hiperuricemia.

La obesidad ginoide se caracteriza por presentar depósitos de grasa en la parte inferior del cuerpo con un aumento del tejido adiposo en zonas glúteas; la musculatura se halla poco desarrollado y los niveles se encuentran elevados por aumento de la aromatización periférica de la androstenediona.

Durante los años 80, diversos trabajos han suministrado información concluyente confirmando las observaciones de Vague. Se han utilizado como índices de obesidad androide la medición de los componentes de los pliegues cutáneos(12), la proporción de la circunferencia cintura/cadera o relación abdomino/glútea (RAG). Los estudios en Gothenburg utilizan la RAG para indicar el tipo de obesidad y relacionan su incremento con un mayor riesgo de enfermedad coronaria, apoplejía y muerte.

El Canadian Fitness Surveys ha relacionado la RAG con un riesgo mayor de mortalidad estableciendo percentiles para ambos sexos según la edad (Figura 3) (12).

Figura 3. Percentiles de distribución de grasa. Los percentiles para proporción de circunferencia abdominal a la circunferencia glútea (proporción entre cintura y cadera) se señalan para varones (A) y mujeres (B) según las edades. El riesgo relativo de estos percentiles se indican basado en la información disponible. (Datos de Canadian Standardized Test of Fitness -15 o 16 years of age-, Operations Manual. Minister of State, Fitness and Amateur Sports, FAS 7378).

Percentiles de distribución de grasa

Bray ha utilizado como criterio de obesidad abdominal una RAG superior a 0.95 en hombres y 0.85 en mujeres(12). Los estudios de Gothenburg sugieren una RAG superior a 0.9 en hombres y 0.8 en mujeres. A pesar de ser muy utilizada la medición de la circunferencia abdominal o de cintura, aún no se ha estandarizado en cuál punto anatómico debe medirse; algunos indican que es la menor circunferencia medida a nivel del ombligo. La circunferencia de cadera o glútea es aquella que incluye la extensión mayor den el plano posterior de las zonas glúteas.

La tomografía axial computarizada ha permitido establecer una importante subdivisión de la obesidad androide según haya predominio de la grasa subcutánea troncal-abdominal o de la grasa abdominal profunda o visceral. Para este fin se utiliza la tomografía a nivel de L4-L5. Diversos estudios han demostrado que la forma visceral se asocia con hipertrigliceridemia, colesterol HDL bajo, disminución de la tolerancia oral a la glucosa e incremento de riesgo cardiovascular.

Recientemente Bouchard ha propuesto una clasificación de fenotipos de grasa corporal, así:(9):

- Tipo I: Exceso de masa o porcentaje de grasa corporal
Tipo II: Exceso de grasa subcutánea troncal abdominal (androide)
Tipo III: Exceso de grasa abdominal visceral
Tipo IV: Exceso de grasa gluteofemoral (ginoide)

Número y tamaño de los adipocitos:

El número total de células grasas se puede estimar cuando se dispone de una medida de la grasa corporal total y una valoración del tamaño promedio del adipocito (medidos en varias localizaciones). El límite superior normal del número total de adipocitos entre 40 y 60 x 109 (12).

Para esto igualmente existe una clasificación, así:

1. Obesidad hipercelular: En este tipo de obesidad el número de células grasas puede triplicarse o quintuplicarse. El número de adipocitos aumenta más rápidamente al final de la infancia y durante la pubertad e incluso durante la vida adulta. Este tipo suele empezar en la infancia.

2. Obesidad hipertófica: En ésta hay crecimiento de las células grasas por depósitos de lípidos. Se inicia durante la vida adulta. A menudo este tipo de obesidad coexiste con trastornos metabólicos como intolerancia a la glucosa, hiperlipidemia, hipertensión arterial y coronariopatía.

3. Obesidad mixta: En este tipo de obesidad existe crecimiento y aumento del número de células grasas.
Se considera que si bien esta clasificación pueden tener una utilidad pronóstica, su realización es costosa y poco factible.

Clasificación etiológica:

Aunque no siempre puede determinarse la etiología precisa en todos los pacientes obesos, se cree oportuno, sinembrago, que esta clasificación es importante para seguir un tratamiento y obtener un pronóstico (ver etiología).

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