|Miércoles, octubre 22, 2014

Operaciones para Lesiones Vasculares Cerebrales  

Dr. JORGE ARANA CARVALHO
Lic. LETICIA RODRÍGUEZ RAMÍREZ

Las lesiones vasculares cerebrales pueden ser de dos clases: oclusivas o hemorrágicas. Las lesiones oclusivas son originadas generalmente por un trombo (local) o por un embolo (a distancia). Las lesiones hemorrágicas pueden ser producidas por traumatismos o presentarse espontáneamente como en los casos de ruptura de (aneurismas y malformaciones arterio-venosas).

Cuando la hemorragia invade el sistema ventricular cerebral se habla de una hemorragia intraventricular y cuando la hemorragia invade el espacio subaracnoideo se habla de una hemorragia subaracnoidea. Las primeras se observan en rupturas de Angiomas y las últimas en rupturas de los aneurismas cerebrales.

Insuficiencia Vascular Cerebral

La circulación cerebral puede verse afectada cuando la luz de los vasos se obstruye por la acumulación de colesterol y de calcio como ocurre en la arteriosclerosis cerebral.

Cuando el vaso esta parcialmente ocluido, hablamos de estenosis y cuando está totalmente ocluido hablamos de trombosis.

Algunos pacientes con enfermedades cardio-pulmonares envían a través de la circulación sistémica fragmentos de trombo o agregados fibrino-plaquetarios los cuales viajan hasta ocluir los vasos cerebrales produciendo lo que se llama una embolia cerebral.

Aproximadamente el 75% de los infartos cerebrales son producidos en los vasos extracraneales (arterias carótideas, arterias subclavias, corazón) y el 90% de estos son debidos a estenosis u oclusión carotideas conceptos actualmente se practican dos intervenciones para mejorar la circulación cerebral y evitar la migración de émbolos.

    1. La Endarterectomía carotidea
    2. “Bypass” entre la arteria temporal superficial y la arteria cerebral media

Endarterectomía Carotidea

Objetivo de la operación:

Restablecer la circulación sanguínea mediante la liberación de la placa arterioesclerótica en la luz de la arteria carótida afectada y evitar en esta forma el desprendimiento de fragmentos del trombo que ocluirían vasos dístales Intracraneanos.

Técnica quirúrgica:

    1. Paciente en posición decúbito dorsal y con la cabeza rotada hacia el lado contrario de la lesión.
    2. Realizamos Asepsia y antisepsia sobre la región cervical. Colocamos campos operatorios.
    3. Practicamos una incisión longitudinal de Aprox. 8 cm. A lo largo del músculo esternocleidomastoideo.
    4. Disecamos el paquete basculó nervioso del cuello (vena yugular interna, nervio vago, arteria carótida interna).
    5. Disecamos la arteria carotidea común y sus ramas terminales.
    6. Infiltramos el glomus carotidea con xilocaina al 1%.
    7. Practicamos un registro intraoperatorio del pulso carotideo y de las ramas de la arteria carotidea (pletismografía carotidea intraoperatoria) para localizar con precisión el sitio de la oclusión.
    8. Colocamos pinzas vasculares proximales y dístales a la oclusión arterial.
    9. Velozmente incidimos en sentido longitudinal la pared arterial, e introducimos una cánula de “Bypass” purgada previamente con heparina y simultáneamente retiramos los “clamps”.
    10. Ayudados de pinza anatómica y microtijeras, disecamos y extirpamos de la luz arterial la placa del ateroma.
    11. Colocamos un injerto de teflón el cual suturamos a la pared arterial con prolene 5/0 dejándolo móvil para poder retirar la cánula de “Bypass”.
    12. Una vez retirada la cánula del “Bypass” se completa la sutura del injerto de teflón con puntos de propelene separados.
    13. Colocamos láminas de gelfoam sobre el injerto de teflón.
    14. Practicamos nueva plestimografía intraoperatoria observando el restablecimiento de la circulación.
    15. Revisamos la hemostasia.
    16. Suturamos por planos.
    17. Finalmente colocamos apósitos y vendajes.

Instrumental:

  • Separadores Gelpi – Laney – Richarson
  • Pinzas Laney – agrafes
  • Clamps Bulldog
  • Teflón

Microanastomosis ATS-ACM

Entre la arteria temporal superficial y la arteria cerebral media.

Objetivo de la operación:

Establecer un sistema de circulación colateral artificial entre una de las ramas de la arteria carótida externa (arteria temporal superficial) y una de las ramas de la arteria carótida interna (arteria cerebral media). Este sistema artificial actuaría como un “puente” entre la circulación extracraneana y la circulación intracraneana, mejorando el flujo sanguíneo cerebral.

Técnica quirúrgica:

    1. Paciente en posición decúbito dorsal con la cabeza rotada hacia el lado contrario de la lesión
    2. Utilizando un sistema de ultrasonido Doppler o por palpación digital dibujamos sobre la piel del paciente el recorrido de la arteria temporal superficial
    3. Utilizando la lupas como medio de magnificación visual e instrumental microquirúrgico disecamos el tronco y las ramas de la arteria temporal superficial
    4. Incidimos y disecamos el músculo temporal
    5. Colocamos un separador automático para rechazar el músculo temporal
    6. Practicamos una craneotomía osteoplástica temporal de Aprox. 5 cm de diámetro
    7. Incidimos en cruz la duramadre
    8. Utilizando el microscopio y la coagulación bipolar, Microdisectores y tijeras disecamos la aracnoides e identificamos las ramas de la cerebral media (para la anastomosis) disecando la mas adecuada de ellas, y protegiendo el tejido cerebral subyacente con un fragmento de guante de plástico
    9. Colocamos un microgancho de Yasargil en el tronco de la arteria temporal superficial y disecamos 1.5 cms de su trayecto liberándolo del tejido conectivo de la adventicia e irrigamos la luz con solución heparinizada
    10. Colocamos microganchos de Yasargil entre el segmento disecado de la arteria cortical e iniciamos la anstomosis utilizando seda 10/0
    11. Reforzamos la sutura con gotas de fibrina sintética
    12. Removemos el “clip” distal para observar el efecto del reflujo sobre la superficie de la sutura
    13. Removemos el “clip” proximal y el “clip” de la arteria temporal superficial para observar la circulación a través de la anastomosis.
    14. Suturamos la duramadre, el colgajo óseo, el músculo temporal y la piel.
    15. Finalmente colocamos apósitos y vendaje.

Instrumental:

  • Equipo de microcirugía
  • Lupas – microscopio
  • Fibrinógeno sintético
  • Micro-clips vasculares Yarsagil
  • Sutura 10/0
  • Equipo Craneotomía Osteoplástica
  • Separador Leyla – Yasargil
  • Coagulación Bipolar

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