|Thursday, December 25, 2014

La Ovariectomía  

Fernando Sánchez Torres, M.D

Antecedentes

La ovariectomía fue la gran operación de una gran época en la historia de la cirugía y, particularmente, de la ginecología. Aunque parece que fue ejecutada ya en el siglo XVI por un porquero suizo en su propia hija, corresponde a Efraín Mc Dowell el mérito cierto de haber llevado a cabo técnicamente la primera operación. Fue el 13 de diciembre de 1809, en Kentuchy, cuando este cirujano norteamericano operó con feliz resultado a la señora Juana Todd Crawford. En la Gran Bretaña fue Juan Lizars quien la intentó el primero en 1823, con funestas consecuencias, y más tarde Benjamín Phillips en 1840, también con pérdida de su paciente. DOS años después Walne interviene con éxito. En 1862 The Lancet compiló setenta y nueve intervenciones de este tipo realizadas en Gran Bretaña con una mortalidad de 40 por 10047.

En Alemania, al igual que en Francia, la operación fue muy impopular. Koeberlé (1862), brillante ginecólogo de Estrasburgo, fue el amo de la ovariectomía, gracias a su constancia y disciplina. Nélaton, el fáflioso cirujano de París, ambicionando obtener los mismos resultados de Koeberlé, hizo construir un pequeño hospital en las afueras de la ciudad para esquivar su atmósfera. Sin embargo, la mortalidad de sus ovariectomizadas seguía siendo del 100 por 100 y su hospital recibió el infamante nombre de maison du crime48.

En Norteamérica se hicieron célebres con dicha intervención los hermanos Juan y Washington Atlee, de Pensilvania. El primero (1843-1883) operó 78 enfermas con 74 supervivencias, y el segundo (1844-1878) extirpó el ovario 374 veces49.

En Latinoamérica ft¡e practicada por primera vez en Chile por el cirujano argentino Ortíz, en 1861. La segunda vez fue ejecutada en Colombia por el profesor Leoncio Barreto el 3 de octubre de 1864, en el Hospital San Juan de Dios, de Bogotá.

La primera ovariectomía en Colombia

Aunque en su tesis de grado “Contribución al estudio de la ovariectomía en Colombia”, el doctor Eliseo Montaña50 consignó que la primera intervención practicada entre nosotros fue la llevada a cabo por los doctores Manuel Vicente de la Roche, Ramón y Francisco Arango y JuanC. Alvarez, es cierto, como bien lo advierte Alfonso Bonilla Naar, que en la misma tesis del doctor Montaña figura la ovariectomía que hiciera veintitrés años antes el profesor Barreto. Es probable que por no haberse abierto la cavidad peritoneal por su línea media, el doctor Montaña no la tuviera en cuenta pues él mismo anota que aun cuando no fue una ovariectomía clásica, sí es como un preludio de ella'”51. Pero tal vez lo que más influyó para que se otorgara prioridad a la ovariectomía mencionada atrás fue la aseveración de sus autores al comunicar a la Academia de Medicina de Antioquía su hazaña quirúrgica: “Creemos –dijeron ellos-, acaso por falta de datos estadísticos, que es esta la primera vez que se practica en Colombia la ovariectomía; y no por falta de casos, pues por el contrario los quistes y demás tumores del ovario son bastantes comunes entre nosotros, sino más bien por el natural temor de las enfermas de someterse a los riesgos de una operación, y sobre todo por la timidez de los cirujanos”52.

Escuchemos ahora el relato que de su intervención nos dejara el profesor Leoncio Barreto:

“N.R, natural de Guatavita, de 45 años, ha tenido dos hijos y presenta un grado de extenuación marcada. Sufre desde hace siete años de leucorrea y desde hace tres desórdenes marcados gastrointestinales (vómito, náuseas, constipación, anorexia) y de la micción (incontinencia diaria, disuria nocturna). Presenta un tumor en la región ilíaca derecha del volumen de un huevo de gallina, que la exploración manual, el tacto vaginal y el rectal permiten localizar en el ovario; la operación se hizo así: el 3 de octubre se hizo una incisión, siguiendo el gran eje del tumor, después de haberlo hecho fijar por dos ayudantes; se cortó capa por capa hasta llegar al peritoneo; se hizo un ojal en éste, se seccionó con la tijera, se tiró luego el tumor hasta afuera, se colocó sobre el pedículo una ligadura en masa y se cortó por encima de ella. Los cabos de la ligadura se fijaron al exterior de la herida abdominal. Se hizo una sutura extra-cortada, se colocó sobre la herida cerato, un lechino de hilas y una compresa empapada con aguardiente alcanforado. La marcha fue satisfactoria; a los catorce días cayeron los hilos de la ligadura, y a los veintiséis se levantó la enferma. En este caso se extirpó un ovario degenerado, no por una laparotomía, sino por una incisión en la región inguinal, a la manera de Houston y Laumonier53. “Así, dice Bonilla Naar comentando la anterior operación, Leoncio Barreto de ignorado, pasa a ser angular en la historia nuestra y en la cirugía del Continente” 54.

Otras ovariectomías

La segunda ovariectomía -y no “ovariotomía” como se la llama en la tesis del doctor Montaña- fue la que hizo el doctor Manuel Vicente de la Roche en Medellín, el 23 de julio de 1887, a una enferma de 42 años, quien había sido sometida durante largo tiempo, sin resultado positivo ninguno, como era lógico, al tratamiento de la ergotina y del yoduro de potasio, fuera del estrujamiento a manos de un curandero. El tumor era un cistosarcoma del ovario izquierdo que pesó dos y medio kilogramos. ‘”La curación dice su autor fue completa, a pesar de las condiciones desfavorables de la enferma, y de que no fue posible cumplir con el método antiséptico, rigurosamente, por la excesiva pobreza de la enferma”55 .

El tercer intento lo hicieron los doctores Pedro P. Estrada y Francisco Arango en Medellín, el 28 de mayo de 1888. Se trataba de un carcinoma de ovario con invasión abdominal generalizada. “La enferma sucumbió algún tiempo después a los progresos de la enfermedad, ya muy avanzada”56.

En El Poblado (fracción de Medellín), el 31 de mayo de 1888, el doctor Vespasiano Peláez junto con los doctores Julio Restrepo A. y Teodomiro villa, extirpó un quiste multilocular voluminoso, con buenos resultados. También con los mismos indicación y resultados, el doctor Pablo A. García Aguilera ovariectomizó a una enferma el 21 de junio de 1888, en la ciudad de Cali. A continuación transcribimos la operación tal como la refirió el propio cirujano durante el Segundo Congreso Médico Nacional57.

“LaparotomIa para extirpar un gran quiste del ovario izquierdo. Junio 21 de 1888, Mujer de 35 años de edad. Ha tenido cuatro partos y dos abortos. Desde hace tres años y medio había tenido lugar el aborto anterior y desde entonces quedó abultado el vientre, abultamiento que ha seguido creciendo hasta la fecha. A la palpación hay un tumor redondo de superficie lisa, movible, con una cintura entre sus dos tercios. Al tacto vaginal se halla el útero descendido, movible y el cuello vuelto hacia la izquierda y hacia atrás. La respiración es corta. Operación. Anestesia por el cloroformo, aseo del vientre, lavado con licor de Van Swieten tanto de la superficie externa como de las partes pudendas y vagina. Instrumentos sumergidos en solución de fenol al 5%. Cirujano y ayudantes después de lavadas las manos las pasaron al bicloruro sin secarse. Incisión del ombligo al pubis. Sección de la línea blanca. Sección del peritoneo en toda la extensión de la herida. Expulsión de más o menos 100 gramos de un líquido citrino. Exposición de un enorme quiste en cuya superficie se notaba una cintura. Manos mojadas en bicloruro contornearon toda su superficie y encontraron un pedículo angosto en la región del ovario izquierdo y una adherencia poco extensa al gran epiplón. Vaciado el quiste por medio del trócar de Chaiaignac dio un líquido de color verde oscuro. Protección de esta sección con pinzas hemostáticas. Doble ligadura y sección de la adherencia abdominal con una gran esponja hervida en solución de bicloruro. Aplicación de pinzas de Wells al pedículo; ligadura de éste en dos partes, aplicando otras pinzas en la inserción del pedículo al quiste y sección del pedículo. Aseo peritoneal con cuidado especial en sus divertículos. Oclusión con hilos de plata de la mitad superior de la incisión, comprendiendo en una sola sutura peritoneo, aponeurosis y piel. Extracción de la gran esponja que abrigaba los intestinos. Terminación de la costura abdominal íntegramente. Vendaje a la gasa yodo formada, algodón y servilletas hervidas en solución de sublimado como vendaje del cuerpo. Decúbito dorsal. Extracción de la orina cada cinco horas; temperatura nocturna 38.8; pulso 120; abatimiento. Lavativas de té de buey. La temperatura continúa alta a 39.5 grados, durante los cinco días siguientes. Al séptimo día se levanta la curación, se quitan los hilos y la herida está cicatrizada. Meses después sobrevino por la cicatriz una eventración. La enferma sobrevivió 16 años”.

En septiembre de 1888 y febrero de 1889, el doctor Josué Gómez, profesor de Clínica del Hospital San Juan de Dios de Bogotá, ejecutó dos ovariectomias, ayudado por sus colegas Daniel E. Coronado, José María Buendía, Oscar Noguera, Leoncio Barreto y por el entonces practicante de turno Luis E. García. Las intervenciones se hicieron en una pequeña sala adjunta a la del Servicio de Mujeres, llenando previamente, hasta donde era posible, las precauciones de antisepsia. En el primer caso se trataba de una formación papiliforme del ovario izquierdo, tan grande como una cabeza fetal; la enferma falleció a los cuarenta días y a la autopsia se encontró derrame purulento en la cavidad peritoneal y reincidencia del tumor en el pedículo. En el segundo caso la operada murió a las veinticuatro horas por peritonitis, según concepto del cirujano58.

En 1889, el 11 de junio, en Jericó (Antioquia) se hizo una nueva ovariectomia, esta vez a manos de los doctores Federico Rodolfo Zea y Baltasar Ochoa, con buenos resultados.

En Manizales, el doctor José Tomás Henao ayudado por los doctores Velásquez y Londoño, hizo por primera vez en Colombia, y con éxito completo, una salpingo-ovariectomía doble por piosalpingitis, el 2 de junio de 1889. Al día siguiente el mismo cirujano hizo una ovariectomía bilateral por un quiste dermoide del ovario izquierdo que pesó 10 kg. y una “degeneración marcada” del derecho. Curación59.

En septiembre de 1889 el hábil cirujano Oscar A. Noguera, ayudado por el doctor José C. Guell, llevó a cabo su primera ovariectomía en Bogotá. Se trataba de un quiste multilocular del ovario derecho, muy voluminoso e íntimamente adherido a las paredes abdominales, asas intestinales, vejiga, útero, estómago, hígado y bazo. Fue al decir de Elíseo Montaña, el más difícil y complicado de todos los descritos en Colombia. La enferma evolucionó favorablemente. ‘”Este caso -son palabras del doctor Montaña- marcará una época importante en la historia de la ovariectomía en Colombia, y aun en la cirugía abdominal”. El mismo doctor Noguera intentó en octubre de 1889 otra ovariectomía pero resultó ser una peritonitis tuberculosa enquistada. Al año siguiente, el 4 de junio, extirpó un fibrocistoma voluminoso con feliz éxito60.

El doctor Oscar A. Noguera era el jefe de la Clínica de Patología Externa en el Hospital San Juan de Dios. Oriundo de la Costa Atlántica, estudió y se graduó en Alemania habiéndose entrenado en el Servicio del famoso profesor Franz Koenig. Creó una clínica particular, para la cual importó valioso instrumental de cirugía. Es considerado como uno de los más importantes -si no el primero- de los cirujanos generales que tuvo el país a finales del siglo XIX 61.

En Bucaramanga el doctor Luis E. García, en asocio de los doctores Carlos Botero, Jesús Olaya, Daniel Cadena y Clemente Montaña, hizo la exéresis de un ovario quistico voluminoso, en noviembre de 1890, con muerte de la enferma62.

En Medellín el doctor Manuel Uribe Angel llevó a cabo dos operaciones: una en 1888 por cistosarcoma en una mujer de 30 años, con fatal desenlace; la otra en 1891, por quiste multilocular, con buenos resultados63.

Deliberadamente hemos dejado para el final la ovariectomía que practicara en Bogotá el 29 de noviembre de 1890 una de las figuras más cautivantes en la historia de nuestra cirugía: Juan Evangelista Manrique, aquel de quien dijera el maestro Guillermo Valencia que “entre sus manos, por ser irremediable, pudiera perderse la vida, pero nunca la Esperanza.

Un día del mes de noviembre el doctor J.E. Manrique fue llamado para que examinara a doña Iganacia, esposa del que había sido su maestro en la Escuela de Medicina de Bogotá, el muy famoso doctor Antonio Vargas Vega. En junta con los profesores Joaquín Maldonado y Rafael Rocha Castilla se llegó al diagnóstico de un quiste complicado del ovario, lo Cual hacía imperiosa la conducta quirúrgica, pese a todos los riesgos que ella implicaba en la entonces balbuciente época de nuestra cirugía. Para darnos exacta cuenta de la manera como se operaba en aquellas calendas, nada más adecuado que copiar el relato que plasmara, en forma epistolar, la admirable pluma del escritor costumbrista don Salvador Camacho Roldán, testigo presencial y hasta actor de este drama64.

“Chapinero, 1o. de diciembre de 1890 Sres. Joaquin i Gabriel Camacho Nueva York i Londres

Mis queridos hijos: Les escribo carta común por falta de comodidad para hacerlo separado.

El asunto único de esta carta será la salud de Ignacia (su hermana casada con el doctor Antonio Vargas Vega); todos los demás estamos buenos.

Antier a las 9:20 a.m. empezó la terrible operación de la ovariectomía practicada en Ignacia: terminó a las 10:25, dando por resultado la extracción de un kiste -o bolsa de formación extra-normal de 35 centímetros de largo i unos 12 ó 15 de ancho, que con su contenido representaba un peso que yo calculé en 50 libras a lo menos. No hubo novedad ni complicación, i la paciente lleva ya 47 horas de estado tranquilo. Anoche durmió varios ratos con entera tranquilidad, i hasta ahora según declaran los médicos, su estado es el mejor que pudiera desearse. Sin embargo, en concepto de estos hai peligro hasta el 5°. día en que se le quitará el vendaje i algún riesgo de peritonitis hasta 25 días después, pero ya mucho menor. El 80% del mal i de los peligros de la operación ha pasado ya.

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