|Martes, septiembre 2, 2014

Hiperprolactinemia  

Dr. Germán Barón Castañeda, M.D.

Múltiples denominaciones han recibido los síndromes de galactorrea basados en la asociación con tumores intraselares (Síndrome de Forbes-Henneman-Griswold-Albright), con antecedente de embarazo y persistencia inapropiada de la galactorrea (Síndrome de Chiari y Frommel) y en ausencia de embarazo previo (Argonz del Castillo). En todos la asociación de galactorrea con amenorrea ha sido coincidente.

La galactorrea se refiere a la secreción mamaria de un líquido lechoso, que no es fisiológico, no relacionado en forma inmediata con el embarazo. En ocasiones es persistente y abundante; generalmente es blanca o de un color claro, pero puede ser amarilla o incluso verde. La cantidad de la secreción no es un criterio importante y siempre amerita una evaluación en cualquier mujer nulípara o multíparas cuando han transcurrido más de 12 meses después del último embarazo o suprimida la lactancia. La galactorrea como signo puede estar presente en ambos senos o en uno solo. La amenorrea no siempre la acompaña.

En la mayoría de los estados patológicos la vía común que lleva a la aparición de galactorrea es el aumento en la concentración de prolactina. Siempre hay que tener en cuenta las siguientes consideraciones:

  1. El aumento de estrógenos puede llevar a secreción de leche a través de la supresión hipotalámica causando inhibición de la dopamina y aumento de la prolactina hipofisiaria por acción directa sobre los lactotropos. Es raro que ocurra con los anticonceptivos orales de microdosis.
  2. La succión prolongada e intensa puede liberar prolactina a través de la inhibición de la dopamina. Algo similar sucede con estímulos dolorosos sobre la región costal.
  3. Una variedad de drogas puede alterar la acción de la dopamina.
  4. El estrés puede inhibir la dopamina, induciendo la secreción de prolactina y galactorrea. Se ha visto una relación temporal con la iniciación de la galactorrea en casos de trauma, procedimientos quirúrgicos y anestesia.
  5. Lesiones hipotalámicas y del tallo o compresión del mismo inducen el aumento en la secreción de prolactina.
  6. El hipotiroidismo puede asociarse con galactorrea.
  7. La hiperprolactinemia puede ser secundaria a la secreción por parte de tumores hipofisiarios que funcionan en forma independiente de la dopamina.
  8. La secreción de prolactina puede provenir de fuentes no hipofisiarias, como tumores pulmonares y renales e incluso los miomas uterinos.
  9. La enfermedad renal crónica se asocia con hiperprolactinemia.

La hiperprolactinemia se puede dividir en cuatro grandes grupos: iatrogénica, refleja, tumoral y funcional.

Latrogénica

Los fármacos que interfieren en la síntesis, el metabolismo, la recaptación o la unión con los receptores de dopamina reducirán la disponibilidad de la dopamina y en consecuencia llevarán a la hipersecreción de la prolactina. La galactorrea se ha observado durante el tratamiento con fenotiazinas, metoclopramida, reserpina, metildopa y otros agentes similares.

Las drogas pueden dividirse en dos grandes grupos: las que actúan sobre el hipotálamo alterando el metabolismo de la dopamina y las que actúan directamente sobre la hipófisis. Estas últimas son las más potentes y su mecanismo de acción es como antagonistas de la dopamina, desplazándola de su receptor en la célula lactotropa; ejemplos de ellas son la metoclopramida, el sulpiride y la domperidona. Los antihipertensivos del tipo de la reserpina y la metildopa actúan en el hipotálamo. La cimetidina y sustancias afines estimulan el receptor H2 y provocan de esa manera la hiperprolactinemia.

TABLA 9.1
Drogas que producen hiperprolactinemia

Depleción de la reservas de dopamina
* Reserpina
Bloqueo de la fijación al receptor de dopamina
* Fenotiacinas
* Butirofenonas
* Benzodiazepinas
* Metoclopramida
* Domperidona
* Sulpiride
Interferencia con la síntesis de dopamina
* Alfa metil dopa
Inhibición de la liberación de dopamina
* Opiáceos
Bloqueo de la fijación al receptor H2
* Cimetidina
* Ranitidina
* Difenhidramina
Bloqueadores de los canales del calcio
* Verapamil
Mecanismo desconocido o mixto
* Antidepresivos tricíclicos
* Derivados de la papaverina
* Estrógenos

 

En general estas drogas se caracterizan por tener un anillo aromático con un substituyente polar similar al estrógeno y atributos estructurales que le confieren arreglos espaciales similares a los estrógenos. Su mecanismo de acción es similar al de los estrógenos, bloqueando la dopamina en el hipotálamo o sobre su receptor hipofisiario.

Refleja

Es la que se produce por un estímulo anómalo del arco reflejo que en condiciones normales produce la hiperprolactinemia de la lactancia. Las causas más frecuentes son las cicatrices postoperatorias de cirugía mamaria, las fracturas costales, quemaduras de la pared torácica y el herpes zoster.

Aunque no hay mayores reportes en la literatura, con relativa frecuencia se observa la asociación de la hiperprolactinemia con endometriosis pélvica. Se postula que el estímulo irritativo de los focos endometriósicos sobre la superficie peritoneal pudiera entrar a través de este arco reflejo en forma anómala, induciendo un estímulo a nivel central para la liberación de prolactina.

Idiopática o funcional

Hay un número de pacientes considerable en las cuales no puede demostrarse una causa aparente entre las señaladas anteriormente y que no tienen evidencia de tumor hipotalámico o hipofisiario; se consideran como idiopáticas o funcionales, suponiendo que existe alguna alteración en los mecanismos de neurotransmisión central.

Mecanismos propuestos son la alteración en la síntesis, liberación o metabolismo postsináptico de la dopamina, por alteración de otras vías de transmisión como la serotoninérgica o por liberación excesiva de un factor liberador de prolactina hipotético, que aún no ha sido identificado.

Entre las hiperprolactinemias funcionales se pueden mencionar la producida por anovulación, el estrés y el hipotiroidismo. En algunos casos se puede encontrar hiperprolactinemia sin que exista mayor alteración en los ciclos o la presencia de galactorrea; estos casos pueden ser secundarios a la mayor secreción de las formas grandes de prolactina que tienen menor actividad biológica; se ha sugerido que la formación de estas macromoléculas puede ser el resultado de anticuerpos circulantes contra la prolactina.

En la insuficiencia renal crónica entre 20 y 30% de los pacientes exhiben hiperprolactinemia; esta aumenta al 80% en aquellos casos en que es necesaria la hemodiálisis. No se relaciona con la retención de metabolitos de la prolactina sino el resultado de la disminución de la tasa de depuración metabólica. Puede haber alguna relación con la capacidad de liberación de la dopamina. La regresión de la hiperprolactinemia se observa después del transplante renal o al administrar vitamina D.

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