|Miércoles, agosto 20, 2014

Tratamiento de Hirsutismo  

Dr. Germán Barón Castañeda, M.D.

Como principio general podemos plantear que el hirsutismo es un problema cosmético grave para la mujer. Los tratamientos cosméticos no alteran el medio ambiente hormonal, por lo cual después de practicados se observa de nuevo su crecimiento. Por otro lado, el manejo hormonal impide el crecimiento de nuevos vellos pero no altera los que ya se han formado. Por este motivo no se recomienda el manejo cosmético coadyuvante antes de seis meses de iniciada la terapia específica; el método que mejores resultados ha dado ha sido la electrólisis. Los tratamientos médicos deben realizarse por lo menos durante seis meses, aunque es recomendable el lapso de 2 años.

La mayoría de pacientes que presentan hirsutismo tienen un aumento en la producción de andrógenos debida a un estado anovulatorio persistente. El manejo pretende romper este círculo. En aquellas pacientes con deseo de embarazo se puede hacer la inducción de la ovulación con cualquiera de los esquemas disponibles. En las mujeres que no desean embarazo se debe suprimir la esteroidogénesis ovárica usando el efecto inhibitorio de los agentes progestacionales sobre la LH.

Anticonceptivos orales y progestágenos

La producción de andrógenos en las mujeres con hirsutismo generalmente es dependiente de LH; por lo tanto la supresión de la esteroidogénesis ovárica depende de una adecuada supresión de la LH. Para este fin es muy adecuada la porción progestacional de los anticonceptivos orales. Además, su contenido de estrógenos permite aumentar el nivel de SHBG, lo cual lleva a una mayor captación de los andrógenos con una disminución en la testosterona libre. El progestágeno inhibe la 5a-reductasa en la piel, contribuyendo así a la mejoría clínica.

Teóricamente las fórmulas que contienen desogestrel, gestodeno y norgestimato están asociadas con un mayor aumento en la concentración de SHBG y por lo tanto con una mayor disminución de los niveles de testosterona libre. Estos productos serían más efectivos en el tratamiento del acné y el hirsutismo, pero todavía faltan más estudios clínicos para comprobar el hecho.

La supresión de la testosterona continúa por 6 meses a 2 años después de haber suspendido el tratamiento. Si el estado anovulatorio regresa, se puede esperar la reaparición del hirsutismo.

Cuando existe contraindicación para el uso de anticonceptivos puede ser útil el acetato de medroxiprogesterona 150 mg intramusculares cada 3 meses o 30 mg orales diarios. Su mecanismo de acción es algo diferente. La supresión de las gonadotropinas es menos intensa, por lo cual persiste algún grado de actividad folicular. La supresión de LH es significativa y con ella se logra la disminución en la producción de testosterona, aunque en menor grado que los anticonceptivos. Se aumenta la tasa de depuración de la testosterona por inducción de la actividad enzimática en el hígado. El acetato de medroxiprogesterona disminuye la SHBG, pero el efecto neto es que la supresión de la producción de testosterona es mayor, por lo cual su concentración libre disminuye.

Cuando se utilizan anticonceptivos orales o agentes progestacionales se logra también una inhibición de los niveles de DHEAS. Aunque no se conoce exactamente el mecanismo, se cree que la secreción de DHEAS se ve aumentada en el estado hiperestrogénico persistente de la anovulación; al cambiar el medio ambiente endocrino de la glándula suprarrenal se restaurará la actividad normal de secreción de este andrógeno.

Se postula que estos esquemas alteran la liberación de ACTH o la respuesta de la suprarrenal. La efectividad de la supresión suprarrenal puede ser debida a una disminución de los andrógenos circulantes que lleva a una disminución en la cantidad de DHEAS disponible para la conversión a testosterona en el folículo ovárico.

En las mujeres mayores cuando no hay más deseo de fertilidad, el uso continuo de esteroides puede aumentar sus riesgos relacionados con la edad y se debe considerar la posibilidad de la ooforectomía bilateral, especialmente cuando hay hirsutismo progresivo y severo. Las pacientes con hipertecosis responden pobremente a la supresión hormonal, por lo cual también son candidatas al manejo quirúrgico.

Hay que tener presente la posibilidad de la hiperinsulinemia en estas pacientes. Se sabe que no responden en forma tan adecuada al manejo hormonal, por lo cual está recomendado el manejo dietético coadyuvante.

Espironolactona

La espironolactona es un diurético antagonista de la aldosterona; potente antiandrógeno, débil progestágeno y débil inhibidor de la síntesis de testosterona. Inhibe la biosíntesis ovárica y suprarrenal de andrógenos, compite con el receptor de andrógenos en el folículo piloso e inhibe directamente la actividad de la 5a-reductasa. La inhibición de la esteroidogenésis se logra a través de su efecto sobre el sistema del citocromo P450 (P450c17), efecto bastante variable. Su principal acción está en el bloqueo de los receptores en el órgano blanco, ligándose a los sitios de unión específicos para la dihidrotestosterona. Esta probablemente es la explicación de por qué los niveles de cortisol, DHEA y DHEAS no cambian en forma significativa mientras que la androstendiona lo hace.

El impacto del tratamiento con espironolactona está directamente relacionado con la dosis. Se recomienda utilizar dosis de 100 mg dos veces al día; después de seis meses se puede disminuir a una dosis de mantenimiento de 25 a 50 mg diarios. La respuesta es lenta y el efecto máximo no se ve antes de seis meses de tratamiento Sus efectos secundarios son mínimos, incluyendo el aumento de la diuresis los primeros días, ocasionalmente fatiga, hemorragia disfuncional, presencia de ciclos cortos, hipokalemia y reacciones alérgicas.

Si se utiliza solo espironolactona se debe recordar que no tiene protección anticonceptiva y que se desconocen sus efectos teratogénicos sobre el feto.

Acetato de ciproterona

La ciproterona es un progestágeno potente, antiandrógeno potente y glucocorticoide débil. Actúa uniéndose al receptor específico de la dihidrotestosterona y disminuyendo los niveles séricos de testosterona. Reduce el nivel de 5a-reductasa en la piel y disminuye la secreción ovárica de andrógenos por inhibición de la liberación de gonadotropinas. Clínicamente el efecto es similar cuando se utilizan dosis altas de 100 mg o dosis bajas de 2 mg contenidas en anticonceptivos orales. Los efectos secundarios incluyen fatiga, edema, pérdida de la libido, aumento de peso y mastalgia.

Se observa una mejoría importante del hirsutismo facial en el tercer mes de tratamiento. Sus efectos sobre el metabolismo de carbohidratos y el perfil de lipoproteínas son similares a los observados con anticonceptivos orales de macrodosis. Se administra los días 5 a 25 del ciclo acompañado de anovulatorios orales.

Dexametasona

Suprime la secreción de ACTH endógena, por lo cual se utiliza en aquellas mujeres con deficiencias enzimáticas suprarrenales. Se administra en la noche en dosis de 0.5 mg. La dosis equivalente de prednisona de 5 a 7.5 mg también se puede utilizar. El seguimiento se hace con niveles de cortisol plasmático en la mañana; si son menores a 2 mg/dl se debe reducir la dosis para evitar la imposibilidad de reacción ante el estrés.

Agonistas de la GnRH

Como la producción de andrógenos en el ovario es dependiente de la LH, la supresión de las gonadotropinas con estos agonistas mejora el hirsutismo. Hay resultados inconsistentes en la literatura, de manera que no se ha podido establecer la dosis necesaria para lograr una supresión efectiva y una respuesta clínica.

Se recomienda la dosis de acetato de leuprolide 3.75 mg intramuscular mensual. El tratamiento es costoso, por lo cual se reserva para los casos en los que hay hiperandrogenismo severo secundario a una hipertecosis con marcada hiperinsulinemia.

Flutamide

El flutamide es un antiandrógeno no esteroideo aprobado para el tratamiento de carcinoma de próstata. Se administra en dosis de 250 mg dos veces al día. Inhibe el crecimiento del vello sin mayores efectos secundarios. Hasta el momento no hay estudios que comparen su uso con otros tratamientos para el hirsutismo. Siempre debe combinarse con un método anticonceptivo.

Otras drogas

Se ha utilizado la cimetidina 300 mg cuatro veces al día, siendo el menos potente de los bloqueadores del receptor androgénico y su respuesta clínica no es la más adecuada.

Las cremas con progesterona son efectivas pero deben aplicarse en forma frecuente. Su acción es muy concentrada en el lugar de aplicación.

El minoxidil tiene acciones estimuladoras directas sobre el folículo piloso. Ha sido utilizado en mujeres hirsutas con alopecia temporal. El ketoconazol en dosis de 400 mg diarios bloquea la síntesis de andrógenos por inhibición del sistema del citocromo P450; su efecto sobre el hirsutismo es bueno, pero tiene gran incidencia de efectos colaterales y cambios en las enzimas hepáticas.

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