|Saturday, December 20, 2014

Manifestaciones Clínicas del Climaterio  

Dr. Germán Barón Castañeda, M.D.

Son muchos los síntomas que se han atribuido a la menopausia; pero es difícil establecer de ellos cuáles ocurren en este período; probablemente se encuentran relacionados con la disminución en la esteroidogénesis ovárica. Entre ellos se pueden citar:

  • Alteraciones en el patrón menstrual, incluyendo la hipomenorrea, la hipermenorrea y la frecuencia irregular.
  • Disminución de la fertilidad
  • Inestabilidad vasomotora, evidenciada por oleadas de calor y sudoración.
  • Síntomas psicológicos que pueden incluir ansiedad, depresión e irritabilidad.
  • Dispareunia y prurito vulvar
  • Atrofia de la piel
  • Alteraciones urinarias como urgencia y cistitis.

La signología también es variada, pero el principal cambio es el de atrofia, manifiesta en múltiples órganos. En la histología se traduce en menor vascularización, hialinización de las fibras de colágeno y fragmentación de las elásticas; la densidad de la cromatina celular aumenta, mientras que el volumen citoplasmático disminuye.

Hemorragia disfuncional

Con frecuencia en la perimenopausia se puede presentar la hemorragia uterina disfuncional como consecuencia del aumento en la concentración de estrógenos; lo cual puede ser explicado por un incremento en los precursores androgénicos, ante la presencia de una mayor aromatización como en la obesidad y el hipertiroidismo; puede haber también aumento en la concentración de estrógenos por producción en tumores ováricos o por disminución en los niveles de SHBG. Ante la presencia de ciclos con intervalos inferiores a 21 días, que duran más de 8 o ante la presencia de sangrado abundante se hace imperativo el estudio histológico del endometrio, ya sea con una biopsia tomada en el consultorio o con dilatación y raspado fraccionado.

Si se trata de una paciente postmenopáusica y el reporte de patología es de material insuficiente, se puede asumir que el endometrio es atrófico. En aquellos casos en los cuales se encuentra un endometrio proliferativo o hiperplásico sin atipia o displasia es necesaria la utilización de progestágenos como parte del tratamiento; tres o cuatro meses después se debe repetir la biopsia.

Síntomas vasomotores

Siempre se ha creído que las oleadas de calor son el síntoma cardinal del climaterio. Se presentan en alrededor de 85% de las mujeres durante esta etapa; pueden aparecer desde varios años antes de la menopausia y continuar por 3 a 5 años después de ella. Las mujeres que no han estado expuestas a los niveles de estrógenos circulantes que normales de la edad fértil, como por ejemplo las que padecen de disgenesia gonadal, no experimentan los síntomas de inestabilidad vasomotora. Se sabe que el tratamiento con estrógenos o progestágenos los controla adecuadamente.

El término oleada de calor es bastante descriptivo de lo que experimenta la mujer. Se caracteriza por un aura o pródromo en el cual la paciente sabe que va a tener una oleada; hay aparición súbita de enrojecimiento de la piel de la cara, el cuello y el tronco acompañado de sensación de intenso calor, seguido en ocasiones por sudoración profusa. La duración varía de segundos a minutos y rara vez por una hora; su frecuencia también es variable, siendo más repetidas y severas en la noche y en períodos de estrés; se presentan menos en ambientes fríos.

La fisiopatología de las oleadas de calor no es bien comprendida; aparentemente se originan en el hipotálamo y serían la consecuencia de una disminución en los niveles de estrógenos. Se sabe que coincide con un pico de LH que lleva a un aumento en la temperatura corporal llegando a un máximo alrededor de 5 minutos después, acompañado de cambios en la conductancia de la piel, seguido de una caída de la temperatura central; además del enrojecimiento hay una elevación de la frecuencia cardíaca. La observación de que las oleadas persisten después de la hipofisectomía hace concluir que el mecanismo no es dependiente directamente de la liberación de LH, sino que hay algún evento hipotalámico que lo desencadena, produciendo la liberación de GnRH. Además de la liberación de LH se ha encontrado que el cortisol, la dehidroepiandrosterona, la androstendiona y los opioides endógenos aumentan en forma significativa en asociación con las oleadas de calor

La oleada de calor resulta más de una reducción súbita de los niveles de estrógenos que de un hipoestrogenismo per se. Se postula que la presencia de estrógenos puede ser necesaria para estabilizar el centro termoregulador manteniendo la actividad opioide hipotalámica; esta hipótesis está sustentada porque al administrar estrógenos en dosis fisiológicas aumenta la actividad opioide en el hipotálamo.

Una teoría alternativa habla que el efecto de los estrógenos puede ser mediado por neurotransmisores como la norepinefrina. Estudios en animales sugieren que el envejecimiento puede estar asociado con una alteración en el metabolismo de las catecolaminas, ya sea por disminución en la actividad de la dopamina hidroxilasa, el aumento en la actividad de la mono-amino-oxidasa (MAO) o la catecol-o-metil-transferasa y por disminución en la recaptación neuronal de las catecolaminas. En ratas sometidas a ooforectomía se ha observado que la concentración de dopamina en el hipotálamo disminuye mientras que la de noradrenalina aumenta, así como la actividad de la tirosina-hidroxilasa y la tasa de recambio de la noradrenalina en el hipotálamo.

Se ha sugerido también que la liberación local de prostaglandinas en el sistema nervioso central puede inducir los cambios vasomotores.

Las oleadas de calor son menos frecuentes en las mujeres obesas ya que ellas tienen una mayor conversión periférica de andrógenos adrenales a estrógenos y disminución en los niveles de SHBG, lo cual permite que haya una mayor concentración de estrógenos libres.

TABLA12.1
Oleadas de calor

Exceso de estrógenosTrastornos psiquiátricos
Ataques de pánico
Trastornos endocrinos 
Hipertiroidismo
Feocromocitoma
Tumor carcinoide
Drogas
Acido nicotínico
Simpáticomimeticos
Análogos de GnRH
Citrato de clomifeno
Tamoxifeno
Embarazo y postparto
Anticonceptivos

 

La deficiencia de estrógenos no es la única causa de oleadas de calor, también pueden ocurrir en otras circunstancias como las que se consignan en la tabla 12.1. Las oleadas persistentes a pesar de lograr niveles adecuados de estradiol pueden estar mediadas por catecolestrógenos.

Cambios atróficos

El principal cambio que se observa en la menopausia es el de atrofia, comprometiendo gran parte de la economía. En la histología se observa menor vascularización de los tejidos; las fibras de colágeno tienden a hialinizarse y las elásticas sufren fragmentación; además hay aumento en la densidad de la cromatina celular y disminución del volumen citoplasmático.

Los cambios atróficos son marcados en los tractos genital y urinario, llevando a infecciones urinarias a repetición, aumentando la incidencia del prolapso genital y dispareunia. Además se presenta disminución en el contenido del colágeno de la piel y de la fuerza muscular. Todos estos cambios revierten de manera adecuada después de 6 a 12 meses de suplencia estrogénica.

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