|Friday, December 19, 2014

Actualización de conceptos en anticonceptivos orales combinados, Datos Histórico  

Dr. Álvaro Monterrosa Castro, M.D

Desde siempre se ha reconocido la necesidad de la anticoncepción oral. Himes hace más de 2000 años aconsejaba la toma de estricnina, mercurio y arsénico con fines anticonceptivos, medidas que a todas luces son ineficaces y fuertemente peligrosas (22). El entendimiento de las hormonas femeninas para la regulación de la ovulación y el embarazo, son el verdadero punto de partida científico para la posterior anticoncepción hormonal (8).

En 1600 el anatomista Holandés Regner de Graaf observó por primera vez los folículos ováricos, mas sólo en 1850 el Vienés Emil Knauer descubrió que hormonas presentes en los ovarios eran responsables de las características sexuales femeninas. En 1897 J. Beard supuso que la supresión de la ovulación durante el embarazo era debida a la acción del cuerpo amarillo, hipótesis confirmada más tarde por Pearl y Surface al observar que la producción de huevos disminuía si se inyectaba a la gallina extracto de cuerpo amarillo de mamífero. En 1928 George Corner y William Allen en E.E.U.U identificaron una hormona que favorecía la implantación y el embarazo, a la cual le dieron el nombre de Progesterona (Pro = en favor de, Gestare = dar a luz). En 1929 Eduard Doisy en E.E.U.U. identificó a la hormona que inicialmente había estudiado Knauer y la llamó Estrógeno (Oistros = deseos locos, Gennein = engendrar). Años después Butenandt identifica la Estrona, un derivado estrogénico y en 1932 Doisy aísla otro derivado, el Estradiol. En 1938 se sintetiza el Etinil-estradiol (8,22,23).

En 1944 Russell Marker comenzó a producir progesterona a partir de un compuesto llamado Diosgenina, hallado en la raíz de la planta denominada “Cabeza de negro “. Años después se encontró que en la raíz del barbasco había 10 veces más cantidad de Diosgeina. Al mismo tiempo en Alemania, Inhoffer realizó investigaciones con la Etisterona, un derivado de la progesterona, obtenido a partir de plantas. Para mediados del Siglo XX laboratorios Syntesis y simultáneamente G.D. Searle anunciaron la elaboración de dos derivados de la progesterona : la Noretindrona y el Noretinodrel, quedando por establecerse la dosificación adecuada que tuviese un mínimo de efectos secundarios. Estos a la larga serían los gestágenos de los primeros anti-conceptivos orales utilizados. Por la misma época la Worcester Foundation for Experimental Biology patrocina los trabajos de John Rock en Harvard, Gregory Pincus y M.C. Chang en Worcester (22).

En 1956 en San Juan de Puerto Rico y en Haití se administran bajo supervisión médica : el primer anticonceptivo oral combinado, el Enovid ® (0.15 mg de Mestranol y 9.85 mg de Noretindrona) (24,25) y la primera píldora de sólo gestágeno, el Norlutin ® (Noretindrona) ; siendo aprobados por la F.D.A. en 1957 (22,26). En 1960 se introducen masivamente en todo el mundo los anticonceptivos orales (4). Desde entonces son considerados, John Rock y Gregory Pincus, los padres de la píldora anticonceptiva (8,23). Hershel Smith en 1963 (27) sintetizó el Racemato de Norgestrel Gonano, siendo la primera síntesis total de un gestágeno. Poco tiempo después se aisló su componente biológicamente activo, el Levo-norgestrel (28).

En la década de los setenta fue observado y demostrado que los anticonceptivos orales con sus altas dosis conferían algunos beneficios para la salud (3,29), así como un aumento en el riesgo cardiovascular (30). Pronto fue evidenciada una relación directa entre la concentración estrogénica y los eventos cardiovasculares (4,30,31). Fue el Brithish Commitee on Safety of Drug quien comunicó que los productos con más estrógenos tenían relación con más informes de embolia pulmonar, trombosis de venas profundas, trombosis cerebral y trombosis coronaria (4,32,33). A su vez el Kingdom’s Royal Collage of General Practitioner’s informó que con la reducción del contenido de estrógenos se disminuía la incidencia de trombosis en un 25% (4), por lo tanto los anticonceptivos orales pasaron de las altas concentraciones estrógenicas a las inferiores a 50 ug por tabletas (5,29), dejándose de fabricar aquellas con más de 50 ug de estrógenos (30). Dionne y Vickerson en 1974 sugirieron reducir aún más los estrógenos – a 30 ug -, siendo estas denominadas microdosis y anunciaron que a estas dosis el riesgo relativo de trombo – embolismo es similar al de la población no usuaria de anticonceptivos orales (4). Hoy día están disponibles píldoras que incluyen 20 ug de Etinil-estradiol, sustancia que ha seguido siendo el estrógeno más utilizado (34,35).

En 1974 el Royal Collage of General Practitioners Study señaló que las altas dosis de gestágenos también se correlacionaban con un aumento en las cifras de tensión arterial y con un mayor riesgo de enfermedad arterial (36), años antes Woods había llamado la atención sobre la relación anticonceptivos orales e hipertensión arterial (31).

El Levonorgestrel fue la base de los primeros anticonceptivos orales combinados que incluían 30 ug de Etinil-Estradiol, siendo el Microgynon ® el primer microdosis introducido, en 1973 (25). Para la misma época se observó que algunos gestágenos, especialmente los 17-a -hidroxi derivados, al combinarlos con estrógenos también predisponían a enfermedad cardio- vascular (30). Para disminuir estos efectos metabólicos adversos se sintetizaron nuevos gestágenos (26) y se disminuyó considerablemente su concentración.

Bradley et al en New Engl J Med de 1978 y Wallace et al en Lancet de 1979 explicaron la relación existente entre los esteroides sexuales y los niveles de lipoproteínas séricas y el colesterol (4). En 1979 la Dra Lachnit-Fixson (37) propuso reducir aún más la concentración total de los esteroides administrados por ciclo e intento reproducir el ciclo menstrual, surgiendo la píldora trifásica (4). El Levonorgestrel hizo parte de los primeros anticonceptivos orales trifásicos, introducidos en Alemania en 1979 (37) y en los E.E.U.U. en 1985 (25). Con un diseño que imitaba el ciclo menstrual normal, régimen 6,5,10, se conseguía administrar una menor concentración total de gestágenos (29).

Durante la década de los ochenta se introdujeron el Gestodeno, Norgestimato y Desogestrel (7,25,38,39,40,41,42,43), también del grupo de los Gonano, que tienen al parecer un impacto metabólico favorable mucho mayor que sus predecesores (3,44,45,46,47). La combinación de uno de estos, con el Etinil-estradiol, conforman los anticonceptivos de última generación, los de gran uso y de amplia evaluación actual, donde el sinergísmo es evidente. En 1998 son introducidos en Colombia los anticonceptivos orales combinados de muy baja dosis que asocian 20 Ug de Etinil Estradiol y 75 ug de Gestodeno (5,6,7). Las pequeñas cantidades de estrógeno y gestágeno, en combinación, inhiben mejor la ovulación que grandes cantidades de estrógeno o gestágeno sólos (30).

A los preparados monofásicos se han sumado las presentaciones trifásicas, las cuales tienen una gran aceptación por las usuarias y se encuentran disponibles en el mundo entero (3). Se está ensayando la combinación Etinil-Estradiol 30 ug + Drospirenona 2 mgs. La Drospirenona es un gestágeno con actividad antimineralocorticoide. Se investigan otros estrógenos para disminuir el riesgo de complicaciones vasculares. Se estudia el anticonceptivo no esteroidal “Centchroman” también conocido como “Saheli”, el cual es un antiestrógeno y se administra dos veces a la semana durante las 12 primeras semanas y luego una vez semanal (4).

El Centchroman es comercializado en la India, produce asincronía entre el transporte ovular y la preparación endometrial para su recepción, no tiene efecto sobre el eje hipotalamo-hipofisis-ovario ni sobre el embrión. Al suspenderse su uso el efecto anticonceptivo desaparece rápidamente y los embarazos subsecuentes son normales (48).


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