|Miércoles, octubre 1, 2014

Anticonceptivos Orales Combinados y mujeres mayores de 35 años  

Dr. Álvaro Monterrosa Castro, M.D

El climaterio suele ser considerado un período prolongado de la vida de la mujer y que Ronald Bossenmayer (193) considera se inicia a partir de los 35 años de edad. El climaterio es dividido en tres fases : Pre-menopausia, menopausia y post- menopausia. En el período entre los 40 y 50 años de edad, disminuye la función ovárica, decrece la fertilidad y se da una progresiva atrofia de los tejidos estrógenos dependientes (35). Esta década suele ser sintomática para muchas mujeres: se intensifica el síndrome premenstrual, aparecen oleadas de calor, retorna la dismenorrea, se establecen estados de ánimo cambiantes o fuera de control, los ciclos menstruales se hacen impredecibles y los despeños menstruales ser abundantes o prolongados. Esta sintomatología suele ser intolerable y afectar adversamente la vida de la mujer. William Beck Jr (87) sentencia que una solución segura, efectiva para muchos de estos síntomas en mujeres saludables, no hipertensas ni fumadoras en riesgo de embarazo, es el uso de anticonceptivos orales de microdosis. Además la píldora mejora la vaginitis hipotrófica, al parecer evitan en parte la perdida de masa ósea que se inicia a partir de los 35 años y evitan en parte la disminución del colageno cutáneo.

La declaración del Grupo Internacional para Asesoramiento Médico de la IPPF de 1995 (194) considera que las mujeres mayores de 35 años son al menos el 20% de las usuarias de anticoncepción. Este grupo etáreo requiere especial atención ya que el embarazo en estas mujeres puede conllevar mayores riesgos tanto para la salud de la madre como la del bebé (87), el control de la fertilidad durante los años del climatrerio es altamente recomendado (35). Además entre ellas suele existir una mayor incidencia de obesidad, diabetes, hipertensión arterial e incluso habito de fumar, características que inciden al momento de seleccionar la metodología contraceptiva. Deben considerarse todos los métodos contraceptivos, realizarse una evaluación amplia discutiendo los beneficios y los riesgos. Es importante informar sobre los métodos quirúrgicos definitivos como la salpinguectomía y la vasectomía. La anticoncepción quirúrgica voluntaria puede considerarse el mejor método para algunas parejas bien informadas, el cual dicho sea de paso, es el método que goza de mayor popularidad en este grupo etáreo. Es muy probable que la terminación de la fecundidad, al considerar la pareja completado su deseo reproductívo, sea el objetivo de las parejas de mayor edad (194).

El uso de la píldora en mujeres menores de 35 años se redujo notablemente en la década de los setenta, al informarse la asociación del uso de anticonceptivos orales con patologías cardiovasculares (195). Observaciones epidemiológicas ahora indican que el riesgo excesivo de enfermedad vascular se limita a las usuarias que fuman, y la edad por sí sola puede no ser un factor de riesgo (169). Por lo tanto el uso de los anticonceptivos orales está aumentando entre mujeres de mayor edad. La reducción del contenido hormonal y el bajo efecto adverso sobre lípidos de las nuevos gestágenos, son dos eventos a considerar (195).

Los anticonceptivos orales de microdosis, combinados, monofásicos o trifásicos, pueden ser usados en mujeres mayores de 35 años (193,194). En los últimos años se prefieren las píldoras que contienen gestágenos neutros metabolicamente, como el Desogestrel, Norgestimato o Gestodeno. Se recomiendan muchos los trifásicos, que suelen aportar igual concentración o un 8% más de estrógenos, pero hasta un 40% menos de gestageno (193). Existen evidencias que el riesgo cardiovascular es mínimo en estas mujeres, siempre y cuando no fumen (69,169) y no tengan otros factores de riesgo como hipertensión arterial, obesidad, antecedente de alteraciones del sistema de la coagulación, fenómenos tromboembólicos o accidentes cerebro vasculares o diabetes, sedentarismo, hipercolesterolemia o historia familiar de infarto de miocardio en edades jóvenes (194). Si cualquiera de estas condiciones están presentes, deben contraindicarse los anticonceptivos orales en mujeres mayores de 35 años.

Los anticonceptivos orales de solo gestágenos (minipildoras) ofrecen la ventaja de estar libres de los efecto colaterales relacionados con los estrógenos y pueden estar indicados cuando existe una contraindicación formal al uso de estrógenos (193). Pero por causar alteraciones del despeño menstrual, podrían ocultar o simular sangrado producido por aquellas patologías ginecológicas que se presentan en estas edades.

En caso de no utilizar anticoncepción de alta eficacia, la mortalidad materna es de 22,6 por cada 100.000 mujeres por año. Esta proporción se reduce al tercio (7,1) al utilizar anticonceptivos orales en no fumadoras. Si es fumadora el riesgo de muerte se incrementa 8 veces (58.9) por utilizar píldoras. Pero aún así esta mortalidad es más baja que la mortalidad materna en mujeres de más de 40 años que se embarazan por no utilizar ningún método anticonceptivo (193). La fertilidad prácticamente se pierde alrededor de 5 años antes de la menopausia y la posibilidad de embarazo es muy baja en mujeres con francos signos perimenopausicos como oligomenorreas y oleadas de calor. No obstante se presenta dificultad para precisar con exactitud el momento en que desaparece la capacidad fértil de la mujer (69).

Los anticonceptivos orales se pueden utilizar hasta que la usuaria presente episodios de amenorrea (35). Entonces se realizará determinación de FSH y LH. Si los niveles son compatibles con estado post-menopausico, se finalizan los anticonceptivos orales y se cambia terapia de suplencia hormonal (87). Otra alternativa es que alrededor de los 40-45 años se realiza suspención del método por período de seis semanas, se utiliza un método de barrera en ese lapso de tiempo y se definen títulos de FSH y LH, si están aumentadas, se cambiara tratamiento a Terapia de suplencia hormonal (193,195). La Food Drug Administration (FDA) de U.S.A. recomienda que no es necesario indicar un límite máximo de edad para ordenar anticonceptivos orales a una mujer normotensa, que no fuma y que no presenta riesgo para enfermedad cardiovascular (195). Esta practica también se está difundiendo en Gran Bretaña (62,64).

El Desogestrel combinado con 20 Ug de Etinil-estradiol puede ser una alternativa interesante para la usuaria pre-menopausica (35,39). Esta combinación fue utilizada por Trossarelli et al (35) en 58 mujeres saludables entre 35 y 49 años, observando mejoría estadística significativa en los síntomas climatericos como oleadas de calor, insomnio, artralgias, palpitaciones, parestesias, nerviosismo, fatiga y vértigos. No se presentaron embarazos durante el año de seguimiento, se presentó un adecuado control del ciclo, una buena tolerancia, sin cambios significativos en la tensión arterial y en el índice de masa corporal.


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