|Lunes, septiembre 22, 2014

Mejoría del Acné y el Hirsutismo  

Capítulo Segundo

Dr. Álvaro Monterrosa Castro, M.D

El acné se caracteriza por una hiperqueratinización del epitelio folicular con efectos secundarios sobre las glándulas sebáceas. La bacteria anaerobia Propionebacterium acnes está involucrada en la conversión de lesiones no inflamatorias a inflamatorias [120]. Se considera que una de cada dos mujeres tiene una producción excesiva de grasa facial después de la pubertad. Se ha documentado en Reino Unido la presencia de acné facial en el 54% de las mujeres mayores de 25 años de edad, así mismo en un estudio Francés se ha observado que en mujeres entre 25 y 40 años de edad la presencia de acné es en el 41% [120]. A su vez la existencia de seborrea puede ser una precondición para el acné. La piel, los folículos pilosos y las glándulas sebáceas son órgano blanco de las hormonas sexuales, y los andrógenos estimulan la producción de grasa por las glándulas sebáceas así como estimulan a los folículos pilosos, por tanto la potencia androgénica o antiandrogénica de la progestina puede ser el centro generador de las diferencias. Si la progestina tiene efecto androgénico suele existir agravamiento del acné, pero si la sustancia es antiandrogénica puede presentarse notoria mejoría en la lozanía de la piel [56]. La acción de los anticonceptivos orales combinados en los desórdenes androgénicos de la piel, depende en gran medida del balance estrógenos y progestina. Se agrava el acné si hay un marcado efecto estrogénico, a partir del predominio de una progestina con pobre efecto de tipo antiestrogénico o altas propiedades androgénicas [120].

Los anticonceptivos orales combinados que contienen gestodeno, desogestrel y especialmente el norgestimato, aumentan la concentración de la Globulina Transportadora de Hormonas Sexuales (SHBG) en el suero, por lo tanto reducen la testosterona libre [54], produciéndose un efecto antiandrogénico, que se traduce clínicamente con una mejoría del acné [50]. Otro de los mecanismos por los cuales estos anticonceptivos orales proveen mejoría del acné es por el efecto antiestrogénico de las progestinas señaladas. La drospirenona, clormadinona, dienogest y ciproterona poseen actividad antiandrogénica [56]. A su vez el norgestimato no tiene propiedades androgénicas [58]. Los desórdenes androgénicos en la piel de la mujer conllevan a hirsutismo, acné y alopecia, siendocausadas todas ellas fundamentalmente por el exceso de andrógenos. La actividad de la 5 alfa reductasa dérmica es el factor que más influye en las manifestaciones del exceso androgénico en la mujer.

Los anticonceptivos orales combinados son provechosos en el tratamiento de los desórdenes androgénicos de la piel, ya que ellos pueden disminuir los niveles de andrógenos al inhibir la 5 alfareductasa y pueden inhibir la actividad en el receptor androgénico [121]. Rabe y colaboradores [121] estudiando progestinas in vitro, encontraron el siguiente orden en la capacidad para bloquear la 5 alfa reductasa en piel: norgestimato, dienogest, ciproterona y gestodeno. Consideran [121] que estas progestinas, principalmente el norgestimato son de gran ayuda en el tratamiento del hiperandrogenismo en la mujer. Es bien conocida la acción antiandrogénica del Dienogest, progestina que induce disminución de la concentración de testosterona libre y de la androstenodiona, con efecto favorable sobre el folículo piloso y las glándulas sebáceas [56]. El desogestrel 150 ug/día más 30 ug/día de etinilestradiol es también eficaz en estos aspectos, en la opinión de Comporato et al [122]. Los anticonceptivos orales son frecuentemente utilizados en el tratamiento del acné por modificar el ambiente hormonal excesivamente androgénico y disminuir las lesiones. Incluso los anticonceptivos orales combinados de muy baja dosis, siguen siendo beneficiosos para las mujeres que tienen condiciones androgénicas como el acné [84,123]. El desogestrel, desarrollado a mediados de la década de los setenta, hace parte de los gonanos y es derivado de la 19-nortestosterona. Escobar-Morreale et al [124] aseveran que los anticonceptivos orales de microdosis que incluyen 30 ug/día de etinilestradiol y 150 ug/día de desogestrel, son efectivos para controlar el hiperandrogenismo, el hirsutismo y mejoran el perfil metabólico anormal, así como el nivel de insulina y la resistencia a la insulina. Igual opinan Thorneycroft et al [50] y aseveran que el levonorgestrel reduce los niveles androgénicos en suprarrenales, ovarios y tejidos periféricos, mientras la noretindrona reduce solamente en suprarrenales.

Los anticonceptivos orales combinados de muy baja dosis que contienen 20 ug/día de etinilestradiol más 100 ug/día de levonorgestrel son muy efectivos para reducir los andrógenos circulantes y el acné, sin causar aumento de peso [50]. La drospirenona tiene un efecto sensiblemente beneficioso frente al acné más el efecto antiandrogénico al bloquear los receptores androgénicos con lo cual se disminuye el exceso de secreción sebácea, se disminuye la colonización bacteriana de los conductos y se disminuye la inflamación. Mármol et al [120] hacen referencia al ensayo clínico multicéntrico, randomizado, comparado con placebo, doble ciego de Katz donde valoraron la eficacia de un anticonceptivo oral combinado trifásico que incluye etinilestradiol más desogestrel (Laurina) en 41 mujeres, con seguimiento por seis ciclos, donde se observa que la reducción relativa de producción de grasa sebácea por la píldora es del 61% en mejillas, 30% en frente y 15% en mentón con el uso de la píldora. Así mismo en otro estudio se había observado que la combinación etinilestradiol más desogestrel ofrecía una significativa disminución en la producción de seborrea facial luego de uno a tres ciclos de tratamiento, cuando se comparaban con placebo [120]. Recientemente se ha introducido la combinación de 30 ug/día de etinilestradiol más 3 mgs/día de la nueva progestina drospirenona y ya dos ensayos clínicos han sido publicados. Se ha realizado un estudio comparativo para medir el impacto sobre el acné y la seborrea, utilizando 30 ug/día de etinilestradiol más 3 mg/día de drospirenona frente a 35 ug/día de etinilestradiol más 2 mg/día de acetato de ciproterona. Después de nueve ciclos de uso, ambas combinaciones redujeron efectivamente las lesiones faciales, la inflamación, la producción sebácea y el crecimiento del vello. La marcada reducción de la producción de grasa se pudo determinar desde el ciclo inicial de tratamiento. Al final de los nueve meses la reducción en la producción media con la píldora que incluía drospirenona fue del 25.1% comparada con el 39.3% que produjo la píldora que incluía ciproterona. La píldora con drospirenona indujo reducción del 56% en la concentración de testosterona mientras que la reducción inducida por la ciproterona fue del 66%. Ambas combinaciones también reducen favorablemente el sulfato de Dehidroepiandrostenodiona y el sulfato de androstenodiona. Se considera en la generalidad que la potencia antiandrogénica de la drospirenona es aproximadamente un tercio de la causada por la ciproterona [56]. En el otro ensayo se observó reducción en la incidencia de seborrea entre 3% y 12% luego de trece ciclos de uso de píldora que contenía drospirenona, resultados similares a los obtenidos con píldoras que contienen desogestrel [120]. También de hace poco tiempo se viene utilizando acetato de clormadinona, nueva progestina antiandrogénica derivada hidroxiprogesterona, que está disponible en una preparación anticonceptiva combinada a razón de 2 mg/día más 30 ug/día de etinilestradiol. En un estudio abierto fase III se observó mejoría de la seborrea en el 68% de las mujeres que utilizaron dicha píldora por doce ciclos de tratamiento, el 58% de las mujeres que participaron fueron totalmente curadas de la seborrea.

En el estudio multicéntrico Alemán se observó un significativo beneficio del etinilestradiol más clormadinona frente a etinilestradiol más levonorgestrel en mujeres con acné leve o moderado. El 59% de las mujeres que recibieron la primera píldora respondieron con mejoría de más del 50% de las pápulas y pústulas luego de doce ciclos de tratamiento comparadas con el 46% que produjo la segunda. Deterioro del acné se observó en el 11% de las mujeres que utilizaban píldora con levonorgestrel y en ninguna de las que recibían píldora con clormadinona. En otro estudio, comparando la píldora de drospirenona con una píldora de 30 ug/día de etinilestradiol más 150 mg/día de levonorgestrel se observó resolución de la seborrea en el 80% de las mujeres que recibieron la primera y en el 76% de las que recibieron la segunda, luego de doce ciclos de tratamiento [120]. Por su parte el acetato de ciproterona es una progestina antiandrogénica que bloquea el receptor de andrógeno, posee una potente acción progestacional y está disponible dentro de la píldora anticonceptiva a razón de 2 mg/tableta más 35 ug/tableta de etinilestradiol. Esta píldora está indicada solamente para mujeres que requieren terapia antiandrogénica por padecer acné, alopecia e hirsutismo, siendo su eficacia muy bien documentada, demostrándose marcada mejoría en el conteo de las lesiones y en la severidad de ellas. La terapia con anticonceptivos orales es de las opciones terapéuticas a aplicar a las mujeres con acné. La píldora de 35 ug/día de etinilestradiol más 2 mg/día de ciproterona es considerado el “gold-standard” del uso de anticonceptivos orales en acné y es la única combinación que ha mostrado evidente eficacia en acné severo, condición en la cual también tienen cavidad desogestrel, drospirenona y clormadinona. Todos los anticonceptivos orales modernos que incluyen nuevas generaciones de progestinas son generalmente benéficos para el acné moderado y la seborrea [120].

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