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DISCUSIÓN
En 1992 la Academia Americana de pediatría estableció algunas recomendaciones de la venta y posesión de armas de fuego, resaltando la importancia de prohibir su posición en aquellos lugares donde hubiera menores de edad 5,7. Lamentablemente esta no es la única causa de esta forma de trauma, máxime en países como el nuestro con cifras altas de violencia.
Al ver el número de casos de nuestra serie es llamativo como en otras publicaciones se reportan cifras muy inferiores, por ejemplo en el trabajo de Barlow y col 8, también hecho en una década, en una ciudad grande de Estados Unidos, se registraron solo 108 lesiones en niños con 10% de estas en cráneo aunque no es precisamente motivo de orgullo, creemos que el número alto de casos en este trabajo puede sentar algunos parámetros del comportamiento de esta forma de trauma en nuestro medio.
Con respecto al sexo o el tipo de lesión no existen diferencias importantes con otras publicaciones, sin embargo, los grupos etáreos muestran un numero importante de casos en menores de 4 años, lo que no es usual en otros trabajos donde incluso se incluyen menores de 16 años. En los niños existen factores propios que los hacen menos tolerantes al trauma como son: La falta de mielinización y un flujo sanguíneo cerebral reducido esto se asocia con mayor mortalidad, pero a su vez, aquellos pacientes que sobreviven, tienen un buen pronóstico, situación semejante a la presentada en nuestro trabajo como lo demuestran los datos relacionados previamente. En los niños mayores de 6 años estos factores ya no parecen tan determinantes8,9.
El examen clínico inicial es el factor pronóstico más importante de acuerdo con la literatura 4-9-10-11, en nuestro estudio 27 de los pacientes tuvieron un Glasgow de ingreso superior a 8 lo que sin duda podría explicar el buen pronóstico de la mayoría de los casos. Además de lo anterior en este trabajo predominaron las lesiones supratentoriales, únicas, sin orificio de salida y unihemisféricas, lo cual también ayudaría a explicar el anterior hecho, aunque obviamente harían falta estudios de tipo prospectivo que lo demuestren plenamente.
Los exámenes radiológicos han sido un punto determinante en el pronóstico de las lesiones. Con la aparición de la tomografía en 1972, los rayos X simples dejaron de ser utilizados y se mejoro la planeación quirúrgica y el seguimiento de las complicaciones. En nuestra serie este dato no pudo analizado en detalle en primer lugar por la falta de algunos estudios en pacientes o por el hecho de que algunos de ellos se intervinieron solo con rayos X como era usual al final de la década pasada.
Al margen de lo anterior es importante anotar que la Resonancia Magnética no ha permitido un mayor avance en el estudio de estas lesiones dada la interferencia que se produce por el metal2.
El manejo inicial de los pacientes incluye mediadas que son comunes tanto a niños como a adultos.
La estabilización del paciente y el soporte hemodinámico y ventilatorio son básicos en el pronóstico de la paciente. Al igual que lo anterior, la técnica quirúrgica se basa en la eliminación de las esquirlas óseas y metálicas; la duraplastia no pudo ser documentada en todos los casos de la serie.
Con estas medidas quirúrgicas la incidencia de complicaciones fue del 20% predominando aquellas de tipo infeccioso. Lo anterior haría pensar en el uso de antibióticos, sin embargo, estos siguen en controversia y prácticamente han quedado reservados para aquellos casos con contaminación masiva o con trayecto a través de senos paranasales 9.
Finalmente, el pronóstico de los pacientes esta claramente relacionado con el examen físico inicial como lo sugieren los estudios de Kauffman 4-7. Otros estudios son menos alentadores como los de Keneddy 8. No obstante lo anterior, el principio neurológico de que el resultado final esta directamente ligado a la valoración inicial se evidenció los resultados de nuestra serie, ya que la mayoría de los pacientes tuvieron Glasgow de Salida de 4 o 5.
BIBLIOGRAFIA
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