REVISTA DE GINECOLOGÍA

La tasa de cesárea en el grupo de oxitocina fue de 19% y en el de misoprostol de 23.4%, con p=0.616. La inducción fue fallida en un 2.4% de los casos para oxitocina, y en un 12.8% para misoprostol, pero a pesar de estas diferencias porcentuales, no alcanzaron significancia estadística. (Tabla 3).

Con relación al resultado neonatal, evaluado por la presencia de sufrimiento fetal, meconio en el líquido amniótico, el puntaje de APGAR, el peso al nacimiento menor de 2.500 gr o mayor de 4.000 gramos, no hubo diferencias estadísticamente significativas (Tabla 3).

El partograma que inscribe la evolución de la dilatación cervical en función del tiempo, muestra una evolución del parto más corta en el grupo que recibió misoprostol, aunque la velocidad de la dilatación cervical es sensiblemente igual a la de la oxitocina (Figura 1). Al excluir la fase latente de los dos partogramas (Figura 2), las curvas se aprecian prácticamente superpuestas, mostrando que las diferenciaba; era la duración de la fase latente del parto.

La forma de estas curvas corresponde a una exponencial simple y creciente; en nuestro medio el partograma se hace siguiendo la curva sigmoidea descrita por Friedman (26), que incluye una fase final de desaceleración de la velocidad de dilatación cervical.

Nosotros hubiéramos obtenido curvas sigmoideas si se hubieran realizado tactos vaginales más frecuentes. Dicho de otra forma estas curvas exponenciales simples son un segmento de las sigmoideas.

Discusión

El uso de las prostaglandinas como método de inducción del parto, se encuentra ampliamente estudiado, particularmente la prostaglandina E2, que se encuentra disponible en el país, en forma de tabletas para administración por vía oral y también en tabletas vaginales (12, 14-15, 22).

Los estudios aleatorizados que comparan la PGE2 con la oxitocina en infusión endovenosa continua, demuestran en términos generales igual eficacia, existiendo algunas diferencias en la vía de administración y presentación de efectos adversos (13-14).

El misoprostol, análogo sintético de la PG E-1, comercializado para el tratamiento de la enfermedad ulceropéptica (4-5), se ha estado utilizando en protocolos experimentales en ginecobstetricia, basándose en la hipótesis que su semejanza estructural con las prostaglandinas debe reflejarse en efectos clínicos similares. Existen diversos informes del uso de misoprostol en la inducción del aborto en el embarazo de primer y segundo trimestre (6-8); otros estudios comparativos de misoprostol vs oxitocina (16-21) y misoprostol vs dinoprostona (11-12), usados en general localmente y por la vía oral para la inducción en caso de la ruptura prematura de las membranas ovulares (13). Casi todos estos trabajos se caracterizan por estudiar muestras pequeñas y generalmente incluyen en el mismo grupo, diferentes indicaciones para la inducción del trabajo de parto.

Nuestros resultados deben ser analizados considerando que en la literatura solo hay un trabajo que estudia misoprostol en casos de amenorrea prolongada (19), aunque anotamos que nuestro estudio comenzó un año antes (1993), pero que la captación de pacientes resulto más lenta de lo programada y por ello esta publicación aparece después. Nuestros hallazgos coinciden con la mayoría de los autores que han publicado sus resultados en los últimos dos años, en cuanto a que no hay diferencias significativas en la duración del parto con misoprostol y oxitocina, aunque la tendencia es más favorable al misoprostol. (16, 18, 21, 25).

Queremos destacar que la duración de la inducción médica del parto, medida desde su iniciación, hasta la expulsión del feto, fue más de 3 horas menor en el grupo que recibió misoprostol. Este acortamiento se realizó a expensas del período latente, que fue de 2.5 horas, a diferencia de lo observado por otros autores (19), que encuentran que el intervalo entre la iniciación de la droga a la iniciación del parto fue más corto con oxitocina. Este resultado destaca el efecto del misoprostol sobre la maduración del cervix desfavorable, propio del embarazo prolongado y aceptado como el resultado de la actividad directa de las prostaglandinas, sobre las propiedades estructurales del cervix (12, 14-15).

Diferentes publicaciones muestran la hiperestimulación uterina como efecto colateral y adverso (polisistolia e hipertonia) (10-12, 20, 23); en nuestro estudio no encontramos aumento de la hiperestimulación uterina, ni broncoaspiración de meconio (12); hecho que explicamos por la dosis utilizada de 50 mcg de misoprostol cada 24 horas, a diferencia de otros estudios que administran dosis de 100 mcg o más (20). A pesar de que la dosis óptima de misoprostol no ha sido aún determinada, es probable que la variabilidad individual de respuesta sobre el cervix, permita utilizar dosis bajas, para lograr el efecto buscado sobre la dinámica cervical y miometrial, sin llegar a la hiperestimulación. Por esta razón pensamos que desde el punto de vista práctico y considerando que la amenorrea prolongada se asocia con mayor morbilidad perinatal, es aconsejable iniciar la inducción del parto con dosis bajas de misoprostol, como la usada por nosotros experimentalmente, y aumentarla hasta 100 ó 200 mcg, dependiendo de la respuesta obtenida, tal como se hace con la infusión de oxitocina, que en muchos protocolos se inicia con dosis tan bajas como 0.5 mU/min (24).

Nuestro estudio muestra un porcentaje alto de inducciones fallidas con misoprostol, 12.8%, comparada con solo 2,4% con oxitocina, diferencia que aunque no resultó estadísticamente significativa, puede tener una obvia significación clínica. Creemos que este resultado puede explicarse por la dosis de 50 mcg, baja de acuerdo a los trabajos publicados en la actualidad, pero prudente para la época en que iniciamos el presente ensayo clínico, cuando no había referencias de la literatura.

Las diferencias observadas entre los dos grupos estudiados, no fueron estadísticamente significativas, y como se observa en las tablas II y III, algunas de las variables estudiadas muestran tendencias favorables a la aplicación de misoprostol y otras a la administración de oxitocina. Por lo tanto, es necesario esperar que la certeza sobre la significación estadística de cada una de estas variables, aparezca cuando se estudien grupos con muestras mayores, o estudios multicéntricos, con la misma o mejor metodología en la aplicación del ensayo clínico controlado. Pero entre tanto, puesto que la administración de misoprostol es más fácil, de menor costo y por lo menos tan eficaz como la de la oxitocina, recomendamos el uso del misoprostol, como la droga de primera elección en la inducción médica del parto en los casos de amenorrea prolongada.

Agradecimientos

Especiales agradecimientos al personal de salud del Hospital Universitario del Valle Evaristo García, al Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Universidad del Valle, al Profesor Edgard Cobo por su continua orientación y a PLACIRH, Programa Latinoamericano de Capacitación e Investigación en Reproducción Humana, por su apoyo financiero.

BIBLIOGRAFIA