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REVISTA DE GASTROENTEROLOGÍA
Helicobacter pylori y cáncer gástrico
Más
razón,menos pasión
Fernando
Sierra
Los que no
quieren ser vencidos por la verdad,
son vencidos por el error.
San Agustín
Fernando
Sierra,
MD.
Internista y Gastroenterólogo Clínico. Fundación Santa Fe de Bogotá.
Docente Hospital de San José, Bogotá. Estudiante de la maestría en
epidemiología clínica. Universidad Javeriana. Bogotá,D.C. Rev
Col Gastroenterol 2000;15:131-141.
Recientemente,
en Universitas
Médicas No.3
de 2000, el grupo de los doctores Alvarado y Rodríguez nos ilustraron con una
investigación autóctona y original en un campo de importancia crucial, no sólo
para la gastroenterología en particular sino para la medicina en general; es el
origen infeccioso de una de las neoplasias más frecuentes que azota a la
humanidad (1)(al parecer, ocupando un "deshonroso" segundo lugar después
del carcinoma pulmonar): el carcinoma gástrico. Este, además, mantiene desde
tiempos ancestrales una reputación emblemática e histórica. Al parecer, no sólo
Napoleón Bonaparte, sino su padre,una tía,dos hermanos y una hermana murieron
de cáncer gástrico (2). Infortunadamente, en nuestro país, es el principal
responsable de muerte por cáncer. Fui invitado a realizar una revisión
editorial de dicho artículo que demostró que en la serie de casos y controles
investigada por los autores no había una relación causal entre el Helicobacter
pylori y
la presencia de cáncer gástrico. Por considerarlo de interés para nuestra
especialidad, lo he complementado con una revisión sobre uno de los aspectos de
mayor interés en el campo de la Epidemiología Clínica como lo es la
Causalidad; y de esta manera aprovechar para inaugurar la nueva serie de la
revista “El Rincón Epidemiológico ”que procuraremos publicar en todos los
números y para lo cual estamos invitando a todos los miembros de la Sociedad a
que contribuyan publicando sus conocimientos epidemiológicos en esta sección.
Entre las diversas y muy variadas formas de analizar este estudio, pretendo comentar, por lo menos, cinco aspectos que en mi criterio, son fundamentales (3,4). 1)¿Es clara, concisa y específica la pregunta principal de la investigación? 2) ¿El diseño empleado en el protocolo de investigación es el más adecuado para responder la pregunta principal? 3) ¿Son válidos o exactos los resultados alcanzados en el desarrollo de la investigación? 4) ¿Son confiables o precisos los datos obtenidos? 5) ¿Qué tan útiles son los hallazgos y, en especial, cuál es la magnitud y la aplicación clínica de los mismos en nuestros pacientes?
1.
La pregunta principal que motivó el desarrollo de la investigación fue: ¿Existe
una asociación entre la infección por el Helicobacter
pylori (H.pylori
)
y el cáncer gástrico en nuestro medio?. Creo que dicha pregunta cumple todos
los estándares mundialmente aceptados, ya que la encuentro clara,concisa y
específica. 2. Este fue un estudio de casos y controles; con las siguientes
características operativas: la direccionalidad fue concurrente; la selección
de la muestra se hizo a partir del desenlace; y, la temporalidad fue de carácter
histórico, el cual considero es el más adecuado para investigar asociaciones
causales, principalmente en enfermedades que tienen larga evolución o, lo que
es similar, enfermedades con período de incubación muy largo como lo que
ocurre con el cáncer gástrico.
3.
¿Qué tan válidos fueron los resultados? Es quizás uno de los aspectos más
importantes a considerar, ya que los estudios con este tipo de diseño son
altamente susceptibles de ser alterados, tanto por sesgos como por factores de
confusión que con facilidad hacen inválidos e inexactos los resultados de las
investigaciones. En esta investigación, durante el proceso de ensamblaje del
estudio, tanto el grupo de casos como el grupo de controles fueron claramente
definidos y bastante similares en todos los aspectos importantes (datos demográficos,
factores de riesgo asociados, estado socioeconómico, edad, sintomatología,etc.),
excepto el desenlace (presencia de cáncer gástrico). Además, aunque se
supone, no se puede afirmar claramente que la exposición (infección por H.pylori
)precedió
el desarrollo del desenlace (padecer o no de cáncer gástrico). 4. La precisión
de los resultados de la asociación entre el desenlace (cáncer gástrico), el
factor de exposición principal (infección por el H.pylori
)y
los otros factores de asociación investigados (factores ambientales y genéticos)se
presentó en forma de riesgos relativos indirectos, como debe hacerse en este
tipo de diseño de investigación con sus respectivos intervalos de confianza.
5. La utilidad y magnitud de los hallazgos obtenidos por el grupo de Rodríguez
y colaboradores la encuentro de suma importancia en nuestro medio, ya que ellos
por primera vez en nuestro país encuentran que no existen diferencias estadísticamente
significativas entre los casos y los controles, en relación con la infección
por H.pylori
y el
desarrollo de cáncer gástrico; además, utilizando un cuestionario
adecuadamente validado,demostraron que el consumo de trigo y nabos constituyen
factores de riesgo para el desarrollo de cáncer gástrico.
A
lo largo de la historia,el hombre ha intentado comprender los fenómenos
naturales que observa y entender la causa o las causas que generan dichos fenómenos,
principalmente a través de ramas tan profundas del conocimiento como son la
teología, la filosofía, la física y las matemáticas. Poco a poco, se ha
pasado de lo abstracto a lo específico. Esta manera de percibir y entender los
fenómenos reales ha generado modelos que,a su vez, han permitido estudiar el
comportamiento de los sistemas biológicos a partir de patrones más o menos
definidos; patrones del pensamiento y maneras de ver la realidad, todos
potencialmente válidos,en los que se han matriculado las diferentes ramas del
conocimiento para moldear la conducta intelectual de quienes pertenecen a ellas.
Estas diferentes concepciones de la realidad han estimulado las múltiples
posturas ideológicas que, en muchas ocasiones, se han defendido con más pasión
que razón. Pero, en mi criterio, la polémica se fundamenta en la forma como se
fabrica el análisis y se tejen el razonamiento y la explicación de los fenómenos
naturales de cada una de las principales disciplinas de las ciencias
humanas (mecanista, vitalista y caótica)que, en forma particular, podría
resumir con los siguientes lineamientos (5).
Mecanicismo,
determinismo :
la era premoderna fundamentó las concepciones del conocimiento, sociedad y
cultura en las explicaciones mitológicas y espirituales; el credo de Anselmo
“Yo creo; por tal razón yo puedo entender ”resume categóricamente el
pensamiento de esa era; donde los dioses, no la humanidad, fueron el centro del
universo. Hipócrates (6)(450 AC)buscó y encontró explicaciones naturales para
los fenómenos observados, cambiando la amplia visión del mundo de las causas
divinas y supernaturales y creando la nueva ciencia griega.Newton impuso la
estructura y la predictibilidad sobre el mundo como un mecanismo de relojería
que programa el universo, llevando a la formación de la disciplina que guió la
ciencia clásica del mecanismo (1600 a 1900). El mecanicismo es una visión cósmica
que se fundamenta en la mecánica clásica y que se basa en sistemas simétricos
y reversibles, que conducen al determinismo total donde el pasado y el futuro
están contenidos en el presente; y en donde, a partir de unas condiciones
iniciales dadas, se pueden determinar con certeza las condiciones posteriores.
Lo que es obviamente, y en especial para los sistemas biológicos, un imposible.
El
determinismo sólo acepta causas inmediatas y eficientes, no acepta causas
finales. Así, si se conocen las partes que componen un sistema, sus
interacciones y las condiciones iniciales, es posible deducir todo el
comportamiento del sistema; o sea, que el todo no es más que la suma de las
partes y las partes se pueden concebir conceptualmente separadas entre sí, en
el sentido de que, si bien están en interacción, poseen un estado propio que
no depende de las propiedades del todo. Fruto de este modelo homeostáticodeterminístico
(7), es el concepto de la enfermedad como un desequilibrio o una pérdida de la
estabilidad del sistema (7). Dicho modelo ha resultado interesante en lo teórico,
pero es altamente inaplicable en el mundo práctico y real. Por lo anterior, la
herramienta primordial utilizada para describir los fenómenos y tomar
decisiones sobre ellos (pruebas diagnósticas o intervenciones terapéuticas),
es y sigue siendo, los métodos estadísticos; altamente determinísticos.
Modernismo,
vitalismo (5):
la ciencia moderna (desde 1900) nos provee un razonamiento probabilístico y
finalmente reduccionista. En esta era o “siglo de las luces ”hubo un cambio
radical en la perspectiva de la humanidad y la ciencia y la razón fueron el
centro de la acción; el axioma de Descartes “Yo pienso, por tal razón yo soy
”refleja claramente el pensamiento de la era, donde se consideraba que la
humanidad había encontrado las llaves que le permitían abrir todas las puertas
del conocimiento determinándolo sin dudas y en su totalidad. Este modelo del
pensamiento invoca un tipo de fuerza vital desconocida; que sostiene que no es
evidente reducir un organismo vivo y su comportamiento a leyes simples que
regulen las interacciones de sus partes. En el organismo ,el todo es más que la
parte, hay emergencia de cualidades; diferenciación de las células y
especialización en órganos. Comparado con una máquina donde no hay
divergencia; y el todo no es más que la suma de las partes. El modernismo se
caracterizó por la creencia en la existencia de la verdadera
objetividad y explicación de la causalidad a través de la observación
imparcial; en el modernismo se captura, define, entiende y controla el
conocimiento.
Caos
y complejidad (8):
desde 1980, se ha desarrollado la ciencia pos-moderna, construida a partir del
deconstruccionismo que responde al colapso de la ciencia normal. La ciencia
normal (antes del
En
este nuevo modelo de la concepción de la realidad, las presunciones
tradicionales de estadísticas inferenciales como causa o causalidad, que han
sido sobresimplificadas ya que las conclusiones obtenidas son limitadas por ser
basadas en reglas fijas y programadas, han sido reemplazadas por una concepción
moderna. En esta, lo esencial e importante se fundamenta en la “red de la vida
”rica en interacciones de sistemas complejos en donde se destacan dos
propiedades fundamentales. Uno es la presencia de atractores (6,8)dentro del
sistema, que se entienden como pequeños cambios que pueden producir grandes
efectos, (por ejemplo, la muerte por un ataque cardiaco de un familiar del
ministro de salud puede desviar las conductas nacionales de salud de un país)o
grandes cambios que pueden tener pequeños efectos (por ejemplo, campañas de
vacunación masivas de hepatitis B han producidos mínimo impacto sobre la
mortalidad mundial inducida por el virus ). Otro es la presencia de fractales
(8), los cuales son objetos o estructuras que constan de fragmentos de orientación
y tamaño variable pero de aspecto similar. En el cuerpo humano existen muchas
estructuras con geometría fractal, como son el árbol bronquial, la mucosa
intestinal, la red de neuronas, etc. La importancia de la geometría fractal en
el organismo es que permite optimizar la función de los sistemas, ya que tienen
una gran superficie sin ser órganos demasiado voluminosos.
La
estructura de la relación no lineal en la red universal de la totalidad
involucra el comportamiento de interrelación dinámica dentro del sistema (del
todo a la parte o de la parte al todo) o entre los sistemas (entre los todos);
en ella se busca el equilibrio a través de movimientos que parten e involucran
nodos disipativos que generan movimientos o conductas impredecibles que,buscando
el equilibrio, permiten la coevolución y el progreso al evitar a toda costa la
estabilidad o el estado del no cambio (no movimiento, muerte o parálisis,fallecimiento
seudoapoptótico). La nueva ciencia pos-normal de caos puede ser el puente de la
enorme ventana entre evidencia y realidad; además, puede ser utilizada para
reducir la discriminación cultural entre científicos, chamanes y empíricos,
discutida hace más de 40 años por Snow (6).
Ciencia
o evidencia yacen en el contexto de lo entendido, cambiando con el tiempo, el
lugar y las circunstancias.La evidencia de la ciencia puede significar una
absoluta validez y verdad para algunos, con la implacable búsqueda de la
certeza, mientras otros pueden aceptar la inestabilidad de la incertidumbre y la
contextual y, además, subjetiva naturaleza de la realidad.La naturaleza de la
evidencia puede ahora ser considerada contextual y cambiante.
La
frenética búsqueda de la causalidad
La
incesante búsqueda de la causa como matiz primordial del comportamiento humano,
tiene al menos dos justificaciones primordiales que son las siguientes (4):
1.
Si entendemos la causa podemos generar cambios; en efecto, nosotros podríamos
definir la relación causal entre la exposición y el desenlace en términos del
cambio que sufre el último cuando el primero es modificado. Una intervención
deliberada que altere cambiando la exposición puede ser exitosa en modificar el
desenlace, sólo en la medida en que la exposición sea la causa real del
desenlace. La exposición puede ser un excelente marcador o predictor del
desenlace, sin ser necesariamente su verdadera causa. Esta es otra forma de
entender la máxima epidemiológica que dice que la asociación no prueba la
causalidad.
2.
Estudiar la causa es aprender sobre los mecanismos (4). El entendimiento de los
procesos biológicos fundamentales no sólo es importante para satisfacer
nuestra curiosidad humana, sino que también nos capacita para adaptarnos mejor
a los reque
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