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REVISTA DE GASTROENTEROLOGÍA
Dehiscencia
de las anastomosis rectales y anales
Carlos
E.Martínez,Juan R.Márquez,Jaime Escobar,
José A.Hormaza,William Sánchez
Carlos
E.Martínez ,MD.Cirujano y endoscopista colorrectal.Jefe del
servicio.Juan Ricardo Márquez,MD. Cirujano general.Especialista en
entrenamiento.Jaime Escobar,MD.Cirujano oncólogo gastrointestinal. José
A.Hormaza,MD. Cirujano general.Especialista en entrenamiento. William Sánchez,MD.Cirujano
oncólogo.Grupo de cirugía y endoscopia colorrectal. Hospital Militar
Central.Bogotá,D.C.
Rev Col Gastroenterol 2000;15:111-115.
Introducción
Las
anastomosis rectales bajas,ultrabajas y de las bolsas ileales al ano continúan
presentando dehiscencias anastomóticas a pesar de la mejoría en las técnicas
quirúrgicas,el instrumental y las suturas mecánicas;
cuando esto sucede,siempre constituyen un reto para el cirujano por su alto índice
de morbimortalidad.
Definición
y clasificación
Dehiscencias
tempranas: son las fugas que se presentan
antes de 48 horas;tienen un mayor compromiso sistémico porque todavía no se
han formado adherencias; dan origen a dehiscencias con peritonitis generalizada.
Dehiscencias
tardías: generalmente, se
presentan entre
el cuarto y el octavo día cuando ya se han formado adherencias;éstas,a su
vez,se pueden subdividir en:
1.Asintomáticas
(o radiológicas)
-fugas filiformes
-bolsillos retrorrectales o posteriores a la bolsa ileal
2.Sintomáticas
-abscesos tempranos (antes de 15 días)
-con ileostomía o colostomía derivativas
-sin ileostomía o colostomía derivativas
-abscesos
tardíos (después de 15 días)
-bolsillos retrorrectales o posteriores a la bolsa ileal
Factores
etiológicos
Factores del huésped (1,2):se han
descrito, según Pollard
y Vignali, factores adversos tales como la desnutrición, la diabetes, el uso
prolongado de corticoides, la radioterapia, la aterosclerosis, el estado de
choque, la pérdida severa de sangre,el colon mal preparado, la edad avanzada,
la obesidad y el sexo masculino (pelvis estrecha); todos ellos favorecen las
fugas anastomóticas.
Factores técnicos (1,2): suplencia sanguínea: se debe verificar que el mesocolon o el mesenterio cerca de la línea de sección intestinal, tenga por lo menos una arcada vascular que supla el área. Esto se logra visualizando a trasluz el mesocolon o palpando el pulso del vaso.
Tensión
en la línea de sutura: la tensión y la tracción no sólo causan dehiscencia
de la anastomosis sino también compromiso de la suplencia sanguínea. Esto se
evita en las anastomosis rectales, soltando completamente el colon descendente y
el ángulo esplénico. Bordes inflamados y gruesos de las anastomosis: los
bordes de la anastomosis deben estar libres de grasa entre 6 a 10 mm; en lo
posible, se deben resecar los bordes fibróticos como secuelas de un proceso
inflamatorio por diverticulitis, enfermedad inflamatoria intestinal o radiación.
Sitio
de la anastomosis: las anastomosis rectales bajas y ultrabajas tienen un índice
relativamente alto de filtraciones que puede oscilar entre 4 y 40%. Esta es la
razón por la cual,en la actualidad, en muchos centros se acostumbra
rutinariamente dejar una derivación de estas anastomosis por medio de una
ileostomía o colostomía en asa (2-4).
También se acepta que las anastomosis rectales se pueden subdividir en tres grupos, según su localización, y el cuarto correspondería a las anastomosis al ano (2-4):
1.
Anastomosis intraperitoneal (ileorrectal o colorrectal )
2.
Anastomosis extraperitoneal (ileorrectal o colorrectal )
3.
Anastomosis rectal ultrabaja (mecánicas)
4.
Anastomosis ileo-anal o colo-anal (manuales transanales)
Si
se analiza el sitio de las anastomosis rectales, las dehiscencias anastomóticas
son más frecuentes entre
H.K.Antosen
reportó que las filtraciones globales para anastomosis rectales fueron del
15%sin ileostomía o colostomía derivativa,pero si se analiza el nivel de las
anastomosis los porcentajes varían: para el tercio superior,3,3%en 59
pacientes; para el tercio medio,22%en 68 pacientes; y,para el tercio inferior,
41%en 24 pacientes.Todos los pacientes que presentaron filtración tuvieron que
ser derivados, con una mortalidad del 2,8%(4);éste es un estudio de un centro
que no es de referencia.
Técnicas de las anastomosis: las anastomosis se pueden hacer por diversas técnicas, ya sea en una o dos capas,con puntos separados o sutura continua, manualmente o con suturas mecánicas. Todos estos métodos son bien aceptados y no hay mayores diferencias.
Las
ventajas de la sutura mecánica (staplers )son: mejor suplencia sanguínea,
menor manipulación y edema de los tejidos, uniformidad en la sutura, facilidad
y rapidez (2).
Omentoplastia:en
este trabajo prospectivo y aleatorizado realizado por la French Association
for Surgical Research ,con 712 pacientes,se demostró que la omentoplastia
no disminuye la frecuencia ni la severidad de las filtraciones anastomóticas,
con 4,7%para las anastomosis con omentoplastia vs.5,2%para los pacientes sin
omentoplastia,lo cual no es estadísticamente significativo (3).
Colostomías
o ileostomías derivativas (5): en la serie conjunta de la Mayo Clinic y
la Cleveland Clinic con 117 pacientes,el 18%de los pacientes con
anastomosis coloanales manuales transanales presentaron filtraciones que no
disminuyeron por una ileostomía o colostomía derivativa;utilizaron la derivación
en 62%de los pacientes. Las complicaciones fueron altas (53%). Definieron
algunos factores adversos (2)que sugieren la realización de una ileostomía o
una colostomía derivativa con anastomosis muy bajas (a menos de 5 cm del margen
anal), uso de esteroides, radiación preoperatoria y diabetes que requiere
insulina.
Wang
demostró anastomosis rectales a menos de 6 cm del margen anal sin ileostomía o
colostomía derivativa con una incidencia de 6%de filtraciones y una mortalidad
de 3,3%(6). En el trabajo de Williamson en Inglaterra (7), se
En
el trabajo de Karanjia y Heald de 1991 se compararon dos grupos, uno con 125
pacientes con anastomosis rectales bajas derivados con colostomía en asa del
colon transverso y otro con 75 pacientes sin una colostomía derivativa.
De
los 125 pacientes derivados,17%mostró fuga anastomótica en las radiografías
de control, antes del cierre de la ileostomía,pero solamente el 0,8% requirió
una reintervención por peritonitis; los demás pudieron ser manejados médicamente.
En el grupo de los no derivados no es posible conocer la incidencia exacta de
las fugas anastomóticas,porque el estudio radiológico únicamente se les
practicó a los pacientes que tuvieron síntomas que hicieron sospechar la fuga,
con una incidencia de 15%(11 pacientes); de estos, 6 pacientes (8%)desarrollaron
peritonitis que requirió una rápida reintervención; otros 3 pacientes
necesitaron una colostomía derivativa y únicamente 2 pacientes no fueron
reintervenidos. Teniendo en cuenta lo anterior, concluyeron que el riesgo de
peritonitis que amenaza la vida de los pacientes que tengan una colostomía o
ileostomía derivativa es grande (p<0,01)con una cifra alarmante del 50%de
mortalidad para los que sufrieron peritonitis.
Algunas
de las explicaciones de por qué las anastomosis rectales bajas son más mórbidas
son: las anastomosis rectales altas (por encima de 7 cm)permiten una
distensibilidad suficiente del recto por debajo de la anastomosis,que permite
acomodar el bolo fecal; además, el reflejo rectoanal inhibitorio está indemne,
lo cual permite la relajación del canal anal y la salida de las heces. Cuando
las anastomosis rectales están por debajo de los 7 cm,no hay un reservorio
rectal que permita la acomodación del bolo fecal; además, el reflejo rectoanal
inhibitorio puede estar ausente, manteniéndose cerrado el canal anal y
aumentando la presión ejercida sobre la línea anastomótica (8). Finalmente,
al seccionar los vasos hemorroidales medios, el muñón rectal queda dependiendo
únicamente de la circulación ascendente de la arteria hemorroidal inferior.
Experiencia
del cirujano: en la Mayo Clinic (9) compararon dos series,una de 1981
a 1985 y otra de 1991 a 1994;lograron disminuir las complicaciones sépticas de
7 a 3%y concluyeron que el incremento en la experiencia quirúrgica pélvica
mejora los resultados y disminuye las
complicaciones.
En
centros de referencia (2)con cirujanos bien entrenados en cirugía colorrectal
se tienen índices de filtraciones del 7,7%para anastomosis por debajo de los 7
cm y de 1%,por encima de 7 cm,cifras no fácilmente alcanzables por centros que
no sean de referencia y que no manejen grandes volúmenes.
Drenajes
de la pelvis: Hirsch (10)sugiere que la remoción de sangre,suero y detritos
de la pelvis disminuye el riesgo de la dehiscencia anastomótica, al evitar que
estas colecciones sir van como medio de cultivo bacteriano y formen abscesos.
Además, disminuye el tiempo necesario de las ileostomías y colostomías
derivativas.
F.Merad
et al.,en un trabajo prospectivo, aleatorizado con 494 pacientes, estudiaron el
beneficio de dejar drenajes pélvicos profilácticos en las anastomosis rectales
o anales. Los resultados mostraron un índice de filtraciones de 6,3%similar
para ambos grupos. La mortalidad fue de 3,2%en los pacientes con drenaje y de
4,0%en los pacientes sin drenaje; concluyeron que el drenaje pélvico no
disminuye las dehiscencias anastomóticas ni la severidad de las complicaciones.
En nuestro servicio, utilizamos el drenaje pélvico pero se retira en forma
temprana, entre las 24 y 48 horas,para evitar que sir va como vía de ingreso de
contaminación.
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