REVISTA DE GASTROENTEROLOGIA
Tratamiento
Algunos
abscesos se drenan espontáneamente antes de acudir al médico, pero si esto no
ha sucedido, el absceso se debe drenar quirúrgicamente o completar el drenaje
que se hizo espontáneamente, garantizando que no se dejen bolsillos tabicados
sin drenar y dejando un orificio de drenaje que no permita que se coleccione pus
nuevamente (14).
Hay
varias técnicas de drenaje; entre ellas, tenemos:
1.
Incisión
de drenaje en cruz; es la forma más
popular
y fácil de tratar los abscesos y se hace en la
zona
más renitente.También,se puede utilizar una
incisión
radiada resecando una pequeña elipse de
piel
(13,15);
2.
Destechar
la cavidad del absceso con incisiones
amplias; se
puede utilizar pero, se ha asociado
con
tiempos largos de cicatrización de la herida.
Además, cuando
se utiliza esta técnica para drenar
un
absceso en herradura, puede dejar un ano
flotante, lo
cual ocasiona retracciones y deformidades
severas en la piel (13);
3.
Colocación
de una sonda de drenaje en hongo tipo
champiñón
(mushroom);tiene la ventaja de que la
incisión
en la piel es pequeña y poco dolorosa.
Es
el método ideal en pacientes con enfermedad
de
Crohn y en inmunosuprimidos que tienen
trastornos
de la cicatrización (Figura 4);
Figura
4 .Sonda de drenaje en champiñón (mushroom).
4.
Colocación
de un seton de drenaje; en este método,
se
utiliza un material sintético suave, de un calibre
aproximado
de 2 a 3 mm, que permite drenar y cerrar
el bolsillo del absceso, organizando la fístula,
controlando
la inflamación, el dolor y la infección.
Es
un método utilizado, especialmente, en abscesos
recidivantes
secundarios a enfermedad de Crohn o
en
pacientes con enfermedades inmunosupresoras
como
el SIDA y las leucemias (Figura 5).
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Figura
5 .Seton de drenaje de abscesos recidivantes
y fístulas complejas.
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La
utilización de la fistulotomía para tratar los
abscesos, con
el fin de evitar las fístulas residuales, es
controvertida. Algunos
no la recomiendan aduciendo
que
sería sobretratar un 60%o más de los pacientes
que
no desarrollarán una fístula.Tiene el riesgo de
lesionar
parcialmente los esfínteres (incontinencia)o
crear
falsas rutas al tratar de encontrar el trayecto
utilizando
el estilete para explorar los tejidos
inflamados
y friables (13,15).En abscesos como
los
subcutáneos (perianales),algunos autores han reportado
buenos resultados con la fistulotomía en
el
momento del drenaje (15).Estos abscesos tienen
un
trayecto interesfintérico, lo cual permite la
fistulotomía
con sección parcial de las fibras del
esfínter
interno,dejando indemnes las fibras del
esfínter externo, evitando la lesión esfinteriana y
el
riesgo de incontinencia fecal. Este procedimiento
tiene
que ser hecho por cirujanos con experiencia
y
conocimiento en la patología y la anatomía
anorrectales. En
los abscesos más profundos, como los
isquiorrectales, por
tener trayectos transesfintéricos
o supraesfintéricos, está totalmente contraindicada la
fistulotomía
en el momento del drenaje de la fístula
(15-17).
Algunos
autores tienen por costumbre tratar de
identificar
la cripta o el orificio primario que dio
origen
al absceso, buscando bajo anestesia local o
general
la salida de pus en la línea pectínea; tienen
un
rango muy amplio de éxito, de 30 a 80%(13).
Algunos
autores han encontrado una tendencia de los
abscesos, a
los cuales se les logra identificar el orificio
primario
evacuando pus en la línea pectínea en el
momento
del drenaje, a dejar más frecuentemente una
fístula
residual (18). Otro factor que se ha asociado
con
una mayor frecuencia de fístulas residuales es
la
localización anterior de los abscesos en el sexo
femenino
(13).
Debe
tenerse por costumbre advertir al paciente
que
informe al médico si el dolor reaparece después
del
drenaje,porque es un síntoma que indica que el
absceso
nuevamente ha coleccionado pus.
Rutinariamente,
no
se utilizan antibióticos, pero,
tienen
un papel y deben utilizarse en pacientes con
una
celulitis extensa no claramente delimitada y con
compromiso
sistémico como taquicardia, polipnea,
etc., o en pacientes ancianos, inmunosuprimidos,
diabéticos
y con valvulopatías cardíacas (14).
La
incidencia de fístulas después del drenaje de un
absceso
anorrectal es aproximadamente de 37%y
pueden
presentarse abscesos recurrentes hasta en 10%
(13). En el momento, no se conocen factores clínicos
que
permitan predecir cuáles abscesos desarrollarán
una
fístula.
Abscesos
anorrectales en pacientes
con
leucemia
Las
infecciones perianales en pacientes leucémicos
son
un reto tanto para el clínico como para el cirujano
y, con
el manejo de estas entidades con quimioterapia,
nos
enfrentaremos cada vez más frecuentemente a
infecciones
perianales.
La
incidencia de infecciones perianales en pacientes
con
leucemia aguda es de 7%, mientras que, en las
leucemias crónicas, es menor de 1%(19).
Generalmente,
estos
pacientes están recibiendo
quimioterapia
o la han recibido durante el último
mes (20). La mortalidad es aproximadamente de
20%y, generalmente,se
presenta en pacientes con
neutropenia
severa (19,20).
Los
pacientes con neutropenia severa no forman
abscesos, desarrollan
áreas no fluctuantes de celulitis.
Se
ha descrito que los neutrófilos son esenciales para
la
localización de la infección y la formación de pus.
Es
así como los recuentos de neutrófilos por debajo
de
500 por mm cúbico,no permiten la formación de
pus
(absceso)(21).
El
recuento de neutrófilos es el factor predictivo
más
significativo para establecer el riesgo de muerte
y complicaciones. Se han establecido los siguientes
rangos:a)normales, b)neutropenia absoluta, menos
de
1,000 neutrófilos por mm cúbico, C)neutropenia
severa, menos
de 500 neutrófilos por mm cúbico
(19,20). Tiene
también valor hacer el conteo de
neutrófilos
al inicio de la infección y en el transcurso
de
la misma,ya que las elevaciones temporales de los
neutrófilos
a valores normales permitirán la formación
de
pus y, por consiguiente,el drenaje del absceso con
resultados
satisfactorios (22).
Clínicamente,
las
infecciones perianales se pueden
clasificar
como (19):lesiones bien delimitadas con
fluctuación
(abscesos)e induraciones no fluctuantes
(celulitis).
La
clínica de estas lesiones es similar a la que se
presenta
en los pacientes no leucémicos, a saber
dolor, calor, eritema, y
fiebre de 38,5 ºC.
En
pacientes neutropénicos con fiebre y dolor
anal
el tratamiento antibiótico endovenoso se debe
iniciar
así no se haya identificado la lesión; se utilizan
antibióticos
de amplio espectro que cubran anaerobios
y
gramnegativos (19), con mayor razón, si la lesión
ha
sido identificada. Entre ellos tenemos:sulbactam, ampicilina, metronidazol,
amikacina, piperacilina,
ceftazidime, etc. En
este tipo de pacientes, sí juegan
un
papel la coloración de Gram y el cultivo, para
poder
reorientar la terapia antibiótica en caso de no
obtenerse
una buena respuesta (19). Los gérmenes son
similares
a los hallados en los pacientes no leucémicos.
Además
de los antibióticos, el paciente debe ser
manejado
con baños de asiento y reblandecedores de
la
materia fecal si el paciente sufre de estreñimiento.
Hay
consenso en que las lesiones fluctuantes bien
delimitadas
deben ser drenadas, con lo cual se obtienen
los
mejores resultados (20); pero, las celulitis que se
presentan
como lesiones induradas, mal delimitadas,
sin
áreas fluctuantes, en pacientes neutropénicos,
son
las que han creado más controversia en su
manejo (19,20). En series aleatorizadas como la
del
Memorial Sloan Kettering CC, en pacientes
severamente neutropénicos, con celulitis perianal,
sin
áreas fluctuantes, no se han encontrado diferencias
entre
drenar y no hacer drenajes, y reportan una
mortalidad
de 20%vs.18%y una recurrencia de 18%
vs.12%, respectivamente, con
cada tratamiento, con
una
p >0,005 (20).
En
este tipo de pacientes, también se ha propuesto
la
colostomía derivativa para tratar este tipo de
celulitis, pero, es
una conducta que no ha probado tener
un beneficio real (22-24). En la actualidad, sólo
se
acepta la colostomía y el debridamiento amplio,
cuando
ya se ha establecido claramente una fasciitis
necrotizante.
En
algunos centros, se ha utilizado la infusión de
granulocitos, para
acortar los períodos neutropénicos
postquimioterapia, y
el factor estimulante de granulocitos
con el mismo fin;parece que han mejorado la
tasa
de resolución (25-27).
La
radioterapia no ha mostrado ningún beneficio
en
el manejo de este tipo de pacientes, en trabajos
aleatorizados
(28).
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