REVISTA DE GASTROENTEROLOGÍA 

Recibieron sedoanalgesia 65 pacientes, 27 (41,5%) de los cuales se desaturaron, con una diferencia significativa (P = 0,0007) respecto a la desaturación en 42 de 213 (19,7%) que no la recibieron. De 33 pacientes que recibieron la mezcla midazolam-hioscina, 15 (45,4%) se desaturaron y, de 30 que recibieron hioscina, 12 (40%); ninguno de los 2 que recibieron midazolam solamente se desaturaron.

En relación con el tipo de procedimiento, como se observa en la tabla 4, el riesgo de desaturación fue mayor con la colonoscopia, independientemente de que fuera total o izquierda y no hay diferencia estadísticamente significativa en la desaturación cuando el procedimiento es intervencionista, respecto a la endoscopia diagnóstica. Respecto a la intensidad de la desaturación, tampoco se encontró diferencia significativa.

TABLA 4. Procedimientos realizados (n = 278)

Los estudios fueron realizados por profesores y residentes de segundo año, sin evidencia de una diferencia significativa en las variables examinadas. No se registraron complicaciones en relación con los procedimientos realizados.

Ante el hallazgo de resultados similares estadísticamente, ajustados por procedimiento, se consideraron en un grupo los pacientes para estudio endoscópico de vías digestivas altas (gastroscopia y CPRE) y en un segundo grupo los de estudio endoscópico de vías digestivas bajas (colonoscopia izquierda y total). Se encontraron diferencias significativas, en cuanto a mayor incidencia de desaturación, edad, uso de premedicación, grado de dificultad en la introducción del endoscopio, intolerancia al procedimiento y duración del procedimiento, en el grupo de pacientes sometidos a estudio endoscópico del tracto digestivo inferior (tabla 5). Llama la atención que el efecto de la premedicación y de la tolerancia al procedimiento pierden valor como factores aislados, ya que no hay diferencias estadísticamente significativas en los porcentajes de desaturación cuando se ajustan al tipo de procedimiento. Durante el estudio del tracto digestivo bajo, se presentó mayor intolerancia de los pacientes al procedimiento según una escala ordinal adjetiva, donde 19 (41,3%) pacientes presentaron agitación que cedió espontáneamente y 5 (10,9%) requirieron inmovilización momentánea, respecto a 49 (21,2%) y 3(1,3%), respectivamente, del grupo de estudio digestivo alto (P<0,0001).

TABLA 5. Distribución de las variables según el tipo de procedimiento (n = 278)

Usamos un análisis de regresión logística multivariado, ajustado para todos los factores de riesgo de desaturación descritos en el análisis univariado, y evaluamos posibles interacciones. Como resultado, encontramos que los únicos factores de riesgo estadísticamente significativos para desaturación fueron la edad y la duración del procedimiento. En la tabla 6, se presentan los resultados agrupados en intervalos, donde se observa que a mayor edad y duración del procedimiento, hay un porcentaje significativamente mayor de pacientes que se desaturan. Los otros factores, tales como premedicación y tipo de procedimiento, no se asociaron en este análisis con la desaturación.

TABLA 6. Factores de riesgo significativos para desaturación en el análisis multivariado

Finalmente, decidimos categorizar las variables de edad del paciente y de duración de la endoscopia en tres estratos (menor a mayor) de edad y duración, y evaluar así su relación con la desaturación. De igual manera, evaluamos cuatro combinaciones de edad y duración, y su relación con la desaturación. Estos resultados (tabla 7) muestran claramente cómo a mayor edad y duración, la frecuencia de desaturación es mayor, y cómo sus riesgos parecen ser aditivos.

TABLA 7. Interacción de los factores de riesgo significativos

DISCUSION

Los beneficios de la tecnología se hacen más evidentes cuando tenemos la oportunidad de seguir pacientes satisfechos por una atención adecuada, lo que implica mejores resultados con menores molestias. La práctica cotidiana nos confirma que la evaluación clínica construye la piedra angular en la adecuada indicación de estudios complementarios y en la detección de factores de riesgo para desarrollar complicaciones. Por lo cual, insistimos en la óptima utilización de los recursos disponibles y propendemos por la aplicación segura de los mismos. Al evaluar nuestros pacientes, inicialmente encontramos contraindicaciones o la necesidad de alguna intervención terapéutica antes de realizar el procedimiento endoscópico, aunque no podemos inferir cuántas complicaciones hemos prevenido, en parte por el tamaño de la muestra y porque la mayoría de los pacientes fueron de bajo riesgo (Goldman 1).

Durante la realización de la endoscopia, constituye un hallazgo importante la presencia de desaturación en aproximadamente una cuarta parte de la población de estudio, porque nos alerta para profundizar en este tema, ante la falta de unanimidad en los protocolos para sedación, vigilancia y reanimación de los pacientes sometidos a endoscopia (2, 20-23). Por otro lado, no es despreciable la intensidad en la disminución de la saturación con un promedio en la duración de más de 2 minutos y, en algunos casos, niveles tan bajos de saturación como 47%. Son variables los reportes previos con frecuencias de desaturación entre 9 y 68%, sin datos sobre la intensidad de la misma y, generalmente, en referencia a gastroscopia con sedación (4-8, 19).

Ante la posibilidad de complicaciones cardiopulmonares, aunque poco frecuentes y en nuestro caso ausentes, debemos insistir en identificar los factores de riesgo modificables para disminuir su presentación. Aún no se ha definido claramente si es el bajo aporte (hipoxemia) o un aumento en el consumo de oxígeno a nivel cardíaco, el factor de riesgo más importante implicado en la presentación de arritmias, bajo gasto e isquemia miocárdica que puede conducir a la muerte (24-27). El hallazgo frecuente de taquicardia, como lo descrito en este estudio, aunque no se correlaciona con los episodios de desaturación, también constituye un reflejo del impacto sistémico de los procedimientos. Se ha invocado el uso rutinario de oxígeno suplementario y la premedicación con metoprolol en un intento para disminuir el riesgo de hipoxemia, arritmia e isquemia miocárdica, sin reportes conclusivos para su aplicación rutinaria (28-29).

Son múltiples los estudios que tratan de establecer los factores de riesgo relacionados con la desaturación, como una relación directa atribuible a la sedación, la obstrucción parcial de la vía aérea superior a mayor diámetro del endoscopio y el tipo de procedimiento, y han restado importancia a la edad, la historia de enfermedad cardíaca o pulmonar, la duración del procedimiento, el nivel de hemoglobina y el índice de masa corporal. No se ha encontrado correlación con el hábito de fumar, el sexo o la cirrosis hepática (7, 12-13, 17, 25-27, 30). Dentro de los factores de riesgo identificados en nuestro estudio para desaturación, en el análisis univariado se encontró correlación estadísticamente significativa con la aplicación de sedoanalgesia, mayor edad del paciente, un nivel más bajo de SaO2 al inicio del examen, dificultad en la introducción del endoscopio, manifestación de dolor e intolerancia al procedimiento, estudio prolongado y cuando éste es la colonoscopia. Es llamativa la mayor asociación de las diferentes variables con el estudio del tracto digestivo inferior. Después del análisis multivariado podemos concluir que los factores de riesgo estadísticamente significativos para desaturación, durante la endoscopia gastrointestinal, son la mayor edad del paciente y la mayor duración del procedimiento; además, el riesgo es aditivo.

Nuestros hallazgos sobre el impacto sistémico que tienen los estudios endoscópicos, reafirman que debemos agotar los esfuerzos para la práctica de procedimientos seguros. Aunque los dispositivos electrónicos no reemplazan la evaluación clínica, mejoran la sensibilidad para detectar trastornos y adoptar una intervención oportuna que previene resultados adversos, con mayor razón cuando se prevé una intervención prolongada y es cada vez mayor el número de pacientes ancianos que atendemos; como ejemplo, el hallazgo de desaturación en cerca del 50% de los pacientes mayores de 55 años sometidos a procedimientos de más de 10 minutos de duración. Aunado a esto, debemos tener en cuenta las recomendaciones de las recomendaciones de la literatura para el uso de oxígeno suplementario en grupos de pacientes con factores de riesgo (1, 3, 7, 19, 21, 24).

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