REVISTA DE GASTROENTEROLOGÍA 

IMPACTO DE LA EDAD Y LA DURACIÓN DE LA ENDOSCOPIA
GASTROINTESTINAL SOBRE LA SATURACIÓN DE OXÍGENO SANGUÍNEO:
Evaluación a 2.600 metros de altura sobre el nivel del mar
Gil Fabio Leonel, Alvarado Bestene Jaime, Hani Albis Cecilia,
Rodríguez Varon Alberto, Dennis Verano Rodolfo

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RESUMEN

Objetivo: evaluar la presencia de desaturación (saturación sanguínea registrada con oxímetro de pulso menor de 90%) durante la endoscopia gastrointestinal y establecer potenciales factores de riesgo asociados.

Diseño: mediante un estudio analítico longitudinal, registramos la incidencia y la intensidad de desaturación, correlacionamos con la historia clínica y un cuestionario para establecer factores de riesgo.

Pacientes: de 300 pacientes que consultaron consecutivamente para procedimientos endoscópicos, se seleccionaron 278 que cumplieron los criterios de inclusión.

Análisis: se usaron medidas de tendencia central, de dispersión, porcentajes e intervalos de confianza del 95% para el análisis descriptivo inicial. Posteriormente, teniendo en cuenta la técnica de Mantel y Haenszel, se calcularon riesgos relativos indirectos (odds ratio); luego se realizó un análisis de regresión logística para la determinación del modelo de asociación entre los factores independientes identificados y la desaturación.

Resultados: en los 278 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión, se documentó desaturación en 25%, con un promedio de saturación de 84,7% (desviación estándar 5,8; rango 47 - 89%) y una duración promedio mayor de 2 minutos. En el análisis univariado, se identificaron como factores de riesgo para desaturación: la edad del paciente, un menor valor inicial de saturación, la dificultad en la introducción del endoscopio y la intolerancia al procedimiento; cuando el procedimiento realizado es la colonoscopia, la duración del procedimiento y la aplicación de sedoanalgesia. Solamente la edad y la duración del procedimiento continúan siendo estadísticamente significativas después del análisis multivariado P<0,05 y existe 4 veces más de riesgo de desaturación en 46% de los pacientes mayores de 50 años, cuando el procedimiento se prolonga por más de 10 minutos de duración P 0,0002.

Conclusiones: este estudio evidencia la frecuencia con que se desaturan los pacientes durante los procedimientos endoscópicos, aumentando el riesgo a mayor edad y durante procedimientos prolongados en tiempo. Insistimos en la recomendación de agotar esfuerzos para la práctica de procedimientos seguros, ajustados al juicio clínico en su indicación y realización.

PALABRAS CLAVES: Desaturación, monitorización, procedimientos seguros.

 

INTRODUCCION

Comparativamente con la información disponible respecto a las aplicaciones y la técnica endoscópica gastrointestinal, es menor la atención prestada a la monitorización del paciente y a la seguridad de la práctica durante estos procedimientos. Sin embargo, es importante establecer cuál es la repercusión sistémica y los factores de riesgo implicados durante los diferentes procedimientos endoscópicos, ante la diversidad de procedimientos diagnósticos e intervencionistas, de poblaciones heterogéneas, con porcentajes cada vez mayores de pacientes de la tercera edad, que en ocasiones alerta sobre el riesgo de complicaciones y en otras exige sedoanalgesia.

Para lograrlo, tradicionalmente y como piedra angular, se acude a los antecedentes médicos previos y a la evaluación clínica durante la endoscopia. La falta de consenso respecto a las indicaciones e implicaciones del uso adicional de elementos para la monitorización, como la oximetría de pulso y el registro electrocardiográfico continuo, sugiere que se requieren estudios a este nivel.

La endoscopia, en general, se considera un procedimiento seguro, pero existen peligros potenciales. La morbilidad reportada va desde 0,1% para la gastroscopia diagnóstica, hasta 8% en caso de colangiopancreatografía retrógrada endoscópica terapéutica, con mortalidad de 0,01% hasta 2%, respectivamente (1-6). Aunque las complicaciones cardiopulmonares reportadas son raras (0,06 a 0,4%), constituyen el 50% de la morbilidad y 60% de la mortalidad. En los últimos 20 años, estas cifras se han mantenido estables, a diferencia de las inherentes al procedimiento (por ejemplo, hemorragia y perforación) que tienden a disminuir (7-10), e inaceptablemente altas respecto a las complicaciones anestésicas. La detección precoz de complicaciones cardiopulmonares y una medida terapéutica oportuna contribuyen a la práctica de procedimientos seguros (11-13).

Ante la disponibilidad de dispositivos electrónicos y la evidencia de que uno de los factores subyacentes en el desarrollo de las mismas es la hipoxemia, este estudio evalúa la importancia de la oximetría de pulso para detectarla e identificar los factores de riesgo asociados. Pensamos que este estudio es todavía de mayor importancia, dado que Santafé de Bogotá se encuentra a 2.600 metros sobre el nivel del mar, y es posible tener mayor frecuencia de desaturación clínicamente importante.

METODOS

Este es un estudio analítico, longitudinal, de pacientes remitidos a la Unidad de Gastroenterología, consecutivamente llevados a procedimientos endoscópicos para diagnóstico o tratamiento, durante el período comprendido entre el 1º de julio y el 20 de diciembre de 1997. Los sujetos involucrados en el presente estudio no participaron, ni el estudio tuvo como objetivo la investigación experimental en seres humanos. Todos los pacientes incluidos consintieron por escrito en participar en el estudio, con una explicación previa del objeto del estudio. El diseño fue aprobado para su realización por el Comité de Investigación y Etica de la Facultad de Medicina.

DISEÑO

Criterios de inclusión

Se incluyeron pacientes de ambos sexos, mayores de 15 años, remitidos para esofagogastroduodenoscopia (gastroscopia), colonoscopia y colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), según indicación médica.

Criterios de exclusión

Se excluyeron pacientes que, antes del procedimiento, tuvieran una saturación de oxígeno menor de 90% o que recibieran oxígeno suplementario; también, pacientes con contraindicación clínica o que rechazaran tempranamente el procedimiento endoscópico o su inclusión en el protocolo.

Procedimiento

La naturaleza y el propósito general del estudio fueron explicados a los pacientes y, después de obtener consentimiento informado, se realizó un cuestionario con registro de datos sobre la historia y la evaluación durante los procedimientos, para correlacionar con la desaturación. La fuente principal de información que se recolectó fue aquélla consignada en el cuestionario y en la historia clínica.

En los procedimientos del tracto digestivo superior, todos los pacientes recibieron lidocaína en aerosol, 40 mg en faringe. Cuando se usó premedicación se hizo a criterio del examinador, con la aplicación intravenosa de 3 mg de midazolam y/o 40 mg de hioscina. Con la ayuda de un oxímetro de pulso Nellcor Puritan Bennett (NPB-40) y el paciente en decúbito lateral izquierdo, se colocó el transductor en el índice derecho para un registro continuo de la saturación de oxígeno y la frecuencia de pulso desde un minuto antes, durante y después del procedimiento por un minuto o hasta la recuperación cuando era requerido. En caso de desaturación por debajo de 90% más de un minuto, se le indicaba al paciente que inspirara profundamente; si progresaba a rangos inferiores a 85%, se aplicaba oxígeno por cánula nasal a 3 litros por minuto. En caso de no mejorar, se suspendía el procedimiento. Simultáneamente, se registraron la frecuencia respiratoria y la presión arterial iniciales, durante y después del procedimiento. Para los estudios endoscópicos, se utilizaron un gastroscopio Olympus GIF130, un colonoscopio JF100 y un duodenoscopio CF100L.

Recolección de datos

Valoramos la presencia y la intensidad de la desaturación teniendo en cuenta las siguientes variables.

Variables predictivas: edad, sexo y tipo de procedimiento endoscópico. Factores de riesgo cardíaco: mediante la aplicación del índice de Goldman modificado por Larsen (14), para identificar los pacientes en riesgo de complicación por disminución en el aporte de oxígeno. El uso de medicamentos con efecto sobre el sistema nervioso, el cardiovascular o el respiratorio, como la aplicación de sedoanalgesia. La duración del procedimiento (minutos invertidos desde la introducción del endoscopio hasta su retiro, a través del cricofaríngeo en la endoscopia alta y por el anillo anal en la endoscopia baja. La facilidad en la intubación (es decir el grado de dificultad técnica para el examinador al introducir el endoscopio, según una escala análoga numérica de 0, para la ausencia de dificultad, a 10, para el mayor grado de dificultad) (15-16). Tolerancia al procedimiento (grado de incomodidad ocasionado al paciente por efecto del procedimiento endoscópico, medido por una escala ordinal adjetiva de evaluación directa, que incluye cuatro parámetros: paciente reposado, agitado pero que cede espontáneamente, requerimiento de algún tipo de inmovilización transitoria e intolerancia al procedimiento que obliga a suspenderlo). Valoración del dolor secundario al procedimiento, medido con una escala análoga numérica de 0, para la ausencia de dolor, a 10, para el dolor más intenso (15-16).

Variables de resultado: presencia de episodios de desaturación durante el procedimiento, por disminución en la saturación de oxígeno menor a 90%, medida con el oxímetro de pulso (17-19) y complicaciones tempranas, en las 24 horas siguientes al procedimiento (complicaciones cardíacas según lo descrito por Goldman (14) y desarrollo de disnea).

ANALISIS ESTADISTICO

La base de datos de la información de los cuestionarios fue procesada y guardada en la Unidad de Epidemiología Clínica y Bioestadística (UECB), donde fue evaluada por datos faltantes, codificada y editada para análisis estadístico por computadora. Los datos faltantes o fuera de rango fueron corroborados con el cuestionario del estudio y con la historia clínica. Los pacientes no fueron identificados en ningún momento por nombre o por otro instrumento de identificación diferente a la historia clínica. Estos datos, sin embargo, fueron guardados bajo llave en la UECB.

El análisis descriptivo inicial evaluó la población de estudio, tipificada según sexo y edad, signos vitales al inicio de la endoscopia, patología gastrointestinal documentada, desaturación de oxígeno observada y otras variables de interés. Para estos análisis, se usaron las medidas usuales de tendencia central (promedio, mediana) y de dispersión (rango, desviación estándar), como también, porcentajes e intervalos de confianza de 95%.

El análisis bivariado se llevó a cabo para todas aquellas variables que pudieran tener alguna relación con la desaturación, expresada ésta como variable dicótoma (sí/no). Cuando fue pertinente, se realizó análisis de tendencias por estratos, especialmente para la edad y la duración del procedimiento. La prueba de x2 para tendencias, ANOVA, o prueba t (o sus equivalentes no paramétricos, si fuera necesario) se usaron para estos análisis, rechazando la hipótesis nula de no asociación cuando P<0,05.

Con respecto al análisis multivariado, para evaluar la asociación simultánea entre desaturación y aquellas variables identificadas en el análisis bivariado, se calcularon riesgos relativos indirectos (razón de suertes, odds-ratio) crudos y, luego, estratificando por las variables de interés y por el tipo de procedimiento endoscópico. Para este análisis, se usó inicialmente la técnica de Mantel y Haenszel, evaluando la presencia de confusión o interacción. Se evaluó la heterogeneidad de los estratos y la significancia por la estadística del x2 de Mantel y Haenszel. Posteriormente, se usó la técnica de regresión logística para la determinación del modelo de asociación entre los factores independientes identificados y la desaturación, teniendo en cuenta el retener variables en el mismo, en función de su significancia estadística, de su efecto de confusión y de su potencial importancia biológica. También se evaluó la presencia de interacción estadística, incluyendo este término en el modelo para edad, duración y tipo de endoscopia realizada.

TAMAÑO DE LA MUESTRA

Asumiendo que, de todos los factores de riesgo para desaturación, el factor más infrecuente podría tener una frecuencia en el grupo de 8%, la frecuencia con que se hace CPRE, y, al querer detectar factores de riesgo que se asocien a un incremento de la frecuencia del evento (desaturación) de por lo menos el doble, necesitaríamos seguir 257 pacientes (alfa 0,05 y beta 0,2). Dado que era posible tener aproximadamente 10% de exclusiones, necesitaríamos aproximadamente 282 pacientes. Decidimos entonces estudiar 300 pacientes consecutivos.

RESULTADOS

Se excluyeron 22 de los 300 pacientes registrados consecutivamente; diecinueve por saturación inicial menor de 90%, 11 de los cuales requirieron oxígeno suplementario por saturación menor de 85%, y tres pacientes con hipertensión arterial severa con diastólica mayor de 115 mm de Hg, a quienes se les canceló el procedimiento. De los 278 pacientes restantes, 166 fueron mujeres y 112 hombres. Según el índice de riesgo cardíaco, 268 pacientes (96,4%) corresponden a Goldman I. Los hallazgos endoscópicos más frecuentes fueron: gastritis en 122 pacientes, enfermedad ulcerosa péptica en 10, pólipos en colon y recto en 7, coledocolitiasis en 6 y divertículos en colon en 5. Los estudios fueron normales en 45 pacientes. La tabla 1 resume las características generales. En cuanto a la presión arterial y la frecuencia respiratoria, sólo se tuvo en cuenta la cifra inicial, ya que no fue posible hacer un registro continuo para promediar y evaluar su comportamiento durante todo el procedimiento. Llama la atención la frecuencia de taquicardia en 143 pacientes (51,4%).

TABLA 1. Características de la población de estudio (n = 278)

Se documentó desaturación en 69 pacientes (24,8%), durante los procedimientos. En la tabla 2 se describen los parámetros utilizados para evaluar la intensidad de la misma.

TABLA 2. Intensidad de la desaturación de oxígeno (n=69)

o hay diferencia significativa entre los niveles de saturación de oxígeno según el sexo: se desaturaron 36 mujeres (21,6%) y 33 hombres (29,4%). Hay una diferencia significativa en la mayor edad de los pacientes que se desaturan con respecto a los que no lo hacen, como se observa en la tabla 3. Aunque las cifras de presión arterial y frecuencia respiratoria inicial son mayores en los pacientes que se desaturan, no son clínicamente importantes. Un menor valor de la saturación inicial denota mayor riesgo de alcanzar niveles menores a 90%.

TABLA 3. Comportamiento comparativo respecto a la saturación de Oxígeno

En cuanto a la dificultad durante la introducción del endoscopio, en general se calificó como baja con un promedio de 1,4 (intervalo de confianza 95%; 1,2 - 1,6) en la escala de 0 a 10 y con valores superiores y estadísticamente significativos en los pacientes que se desaturaron. Para el grado de dolor referido durante los procedimientos, no se encontró diferencia significativa en la presencia de desaturación, en general con una calificación baja según la escala análoga numérica (EAN) descrita. La tolerancia al procedimiento según la escala ordinal referida, fue buena en 201 pacientes reposados (de los cuales 41 se desaturaron, 20,3%); pero, a medida que el paciente se agitaba, aumentaba el riesgo de desaturarse (24 de 68 pacientes agitados se desaturaron (32,5%) y 4 de 8 que requirieron inmovilización transitoria (50%) (p=0,0123); fue mayor en los pacientes que recibieron sedación, 16 de 29 (55,2%), con (P=0,0035). En ningún paciente hubo necesidad de suspender el estudio por este motivo. Se registró una duración promedio por procedimiento de 9,6 minutos (desviación estándar 9,7 y rango 1 - 120), con una mayor duración en los pacientes con desaturación, estadísticamente significativa respecto a los que mantuvieron saturación normal, como se observa en la tabla 3.