TRASTORNOS MOTORES DE COLON Y ANORECTO

Cada vez con mayor frecuencia, médicos generales, gastroenterólogos y cirujanos vemos en nuestra consulta pacientes que se quejan de estreñimiento, dolor abdominal con cambios en el hábito intestinal o sensación de evacuación incompleta. Estos síntomas pueden estar relacionados a factores dietarios, al uso de medicamentos, a trastornos psicológicos o a alteraciones motoras de base, primarias o secundarias a enfermedades sistémicas. Adicionalmente, el porcentaje de población de la tercera edad está creciendo progresivamente lo que ha ocasionado un aumento en el número de personas predispuestas a presentar incontinencia fecal y/o estreñimiento. Estos síndromes pueden disminuir la calidad de vida de la persona que los sufre, producir comorbilidad importante y, por tanto, requieren de cierta investigación para tratar de solucionar el trastorno que los ocasiona.

Muchos son los adelantos que se han hecho en las últimas décadas; en técnicas de investigación en medicina sin embargo, el colon sigue siendo uno de los segmentos del sistema gastrointestinal más difíciles de estudiar. Esta aparente inaccesibilidad del colon ha llevado a que su función motora persista sin ser entendida en gran medida. Entre las mayores dificultades para el estudio del colon se encuentra la gran variabilidad de los tiempos de tránsito, los cuales además tienden a ser prolongados, haciendo más dispendiosa su adecuada valoración y disminuyendo las probabilidades de aplicabilidad clínica de las técnicas desarrolladas para su investigación. Aunque disponemos de más y mejores técnicas para la evaluación de la función motora del colon no siempre es claro cuál es la información que estos estudios pueden suministrarnos. Este artículo está encaminado a describir brevemente algunas de las técnicas útiles para la evaluación de los trastornos motores del colon y su aplicación clínica.

El colon participa en las funciones de absorción de agua, sales y secreciones endógenas y en el depósito y evacuación de materia fecal en el tiempo y situación adecuadas. Estas funciones requieren de una compleja actividad motora y del mantenimiento de un microambiente apto para su flora normal.

En el colon se observan diferentes tipos de actividad motora: las contracciones segmentarias y la peristalsis retrógrada que facilitan el contacto de las heces con la mucosa colónica y, por tanto, la absorción de agua y electrolitos. Este tipo de actividad se presenta más frecuentemente en el colon proximal. Los movimientos de acortamiento del colon o movimientos masivos se encargan de la evacuación de las heces (1). En el colon sigmoide se presentan, además, contracciones sostenidas que actúan como freno y retardan la evacuación de la materia fecal. Esta actividad motora está controlada por el sistema nervioso intrínseco del colon (plejos submucoso y mientérico) que, a su vez, está bajo el influjo de la información proveniente de la médula espinal y de la corteza cerebral (1-3).

La capacidad de absorción de agua del colon se caracteriza por ser eficiente y tener gran adaptabilidad. Normalmente, se absorben de 1 a 2 litros de agua al día, pero si el contenido de la misma aumenta en forma considerable, el colon es capaz de absorber hasta 5 ó 6 litros sin producir diarrea (3-4). Sin embargo, los cambios en la composición del quimo pueden alterar las funciones de absorción del colon como se observa cuando hay aumento del contenido de sales biliares a nivel del colon.

La velocidad con la que el quimo atraviesa el colon varía en los diferentes segmentos. La mayoría de los estudios demuestran que el quimo tiende a pasar la mayor parte del tiempo de su tránsito colónico en el colon proximal (ascendente y transverso) y es allí donde se lleva a cabo la mayor parte de la absorción de agua. Estudios recientes con radiomarcadores han demostrado que el colon transverso es el principal sitio de almacenamiento y que el colon distal actúa simplemente como un conducto para la evacuación (2, 5-6). Afortunadamente, el colon presenta gran adaptabilidad y se ha observado que, posterior a la resección (de los segmentos proximales, el colon izquierdo se encarga de todas las funciones y continúa entregando las heces consistentes y sin mayor cambio en el hábito intestinal (7).

Las modificaciones de la actividad motora colónica que se presentan posterior a la ingestión de alimentos han generado curiosidad y estimulado la realización de estudios conducidos a descubrir los mecanismos responsables de estas modificaciones y su probable relación con la aparición de síntomas en ciertos pacientes. Los estudios demuestran un aumento del tono y de las contracciones del colon en el estado postprandial, los cuales parecen ser debidos a la estimulación de reflejos disparados por la distensión gástrica y, en especial, por la entrada de lípidos en el duodeno (5, 8). Este cambio en la motilidad es comúnmente conocido como el reflejo gastrocólico y su aumento se ha asociado con la aparición de síntomas. Adicionalmente, este reflejo se ha utilizado para reentrenar pacientes con constipación, en especial a niños.

La continencia fecal es otra de las funciones que involucra al colon distal y, en especial, a la región anorrectal. La importancia de esta función se basa en su papel fundamental en la adaptación social del hombre. La continencia fecal depende de la combinación de varios factores: un esfínter anal competente y cerrado, de la capacitancia y adaptación al volumen adecuadas del recto y del control consciente. Esta función se mantiene mientras estos reflejos produzcan una presión en el canal anal por encima de la del recto y los componentes actúen de manera adecuada y sincrónica. Gran parte de la continencia está sustentada en una apropiada función del piso pélvico y del ángulo rectoanal (dependiente del músculo puborrectal) (2, 8-9). La importancia del esfínter anal externo en la continencia fecal se demuestra por el hecho de la aparición frecuente de incontinencia en las lesiones accidentales del mismo. De otra parte, se ha observado continencia fecal adecuada en niños con ausencia del esfínter anal la cual parece explicarse en su totalidad por la función del ángulo rectoanal y del músculo puborrectal (2, 8-9).

El recto tiene pobre inervación sensorial, pero se ha demostrado que es capaz de registrar información acerca de su distensión. Esta información también es utilizada en el reflejo de inhibición rectoanal el cual produce relajación del esfínter anal interno para que el contenido rectal entre en contacto con la mucosa sensible de la zona transicional mientras que la continencia es mantenida por contracción del esfínter anal externo. La región anal tiene rica inervación sensorial que permite la discriminación de su contenido. Las terminaciones sensibles se encuentran especialmente localizadas en la zona transicional que se extiende 1,5 a 2 cm por encima del epitelio escamoso perianal, y allí se encuentran receptores capaces de discriminar temperatura, tacto superficial y presión. Adicionalmente, se han encontrado husos neuromusculares encargados de las contracciones reflejas del esfínter anal interno a los aumentos de presión intraabdominal (9-10). La distensión rectal es reconocida concientemente con volúmenes alrededor de 50 ml y, a medida que va aumentado el volumen en el recto, aparece la urgencia de defecar. La distensión del recto produce el reflejo inhibitorio rectoanal el cual pone en contacto la materia fecal con la zona sensitiva del canal anal y, si es conveniente socialmente, se produce un aumento en la presión del recto que excede a la del canal anal y así se permite la evacuación. Este aumento de la presión rectal se obtiene por la contracción del diafragma y de los músculos abdominales. A su vez, se produce una relajación del músculo puborrectal que lleva a un cambio en la angulación del canal anal (pasa de 92° en reposo a 111-137° durante la defecación) y relajación del tono del esfínter anal interno y externo lo que conlleva a la evacuación de las heces (2, 9). En pacientes con impactación fecal, la distensión prolongada del recto lleva a una disminución del tono del esfínter anal interno que se puede recuperar posterior a la evacuación del recto.

Existen algunos cuadros clínicos que requieren de la evaluación de la motilidad del colon y/o anorrecto; entre ellos, el estreñimiento. Es una entidad relativamente muy común en la sociedad occidental, con una frecuencia de presentación entre 12 y 30% de la población general (10-12). El diagnóstico de constipación se basa en la presencia de síntomas más que en resultados de laboratorio. Los criterios que son más frecuentemente utilizados, en la actualidad en el diagnóstico de esta entidad, comprenden la presencia de menos de tres movimientos intestinales por semana, heces duras durante estos movimientos, dificultad para el paso de las heces y sensación de evacuación incompleta. La presencia de dos o más de estos síntomas durante más del 25% del tiempo hace el diagnóstico de estreñimiento funcional (11). Esta entidad ha sido subdividida en tres grupos para su estudio: estreñimiento con tránsito colónico lento, disfunción del piso pélvico y síndrome de intestino irritable variedad estreñimiento; sin embargo, esta subdivisión parece ser algo arbitraria y requiere de mayor investigación (11-12).

Es de gran importancia determinar cuál es el significado de lo que el paciente refiere como estreñimiento y cuáles son sus expectativas acerca de los movimientos intestinales y síntomas relacionados con ellos, ya que esta información nos puede ahorrar una serie de investigaciones innecesarias en pacientes con creencias erróneas o dietas inadecuadas que pueden estar condicionando la consulta.

La incontinencia fecal afecta alrededor del 1% de la población mayor de 65 años y es más frecuente en mujeres (9). Según su mecanismo, la incontinencia se puede dividir en sensorial, cuando el paso de heces es inadvertido por el paciente, y motora cuando el paciente es consciente del paso de materia fecal pero no es capaz de evitarlo.

Estas dos patologías junto con otras menos frecuentes requieren de la evaluación de la función motora del colon y región anorrectal. La aproximación a un diagnóstico preciso requiere de una buena historia clínica y examen físico, evaluación que permita descartar lesiones causantes de los síntomas. Así, se inicia el estudio de la patología funcional motora.

La Asociación Americana de Gastroenterología (AGA) recomienda los siguientes exámenes en la investigación de pacientes con estreñimiento (13):

	Recolección de información acerca de síntomas (diarios)
	Estudio de tránsito colónico
	Manometría anorrectal y
	Electromiografía de superficie.

Otros estudios que podrían ser útiles en estos pacientes son: la defecografía, la prueba de expulsión del balón y la evaluación de la sensibilidad rectal.

La Asociación Americana de Gastroenterología (AGA) recomienda los siguientes exámenes en la investigación de pacientes con incontinencia fecal (13):

	Recolección de información acerca de síntomas (diarios)
	Tacto rectal
	Examen ultrasónico del esfínter anal
	Manometría anorrectal
	Evaluación de la sensibilidad rectal y anal, y
	Evaluación de la distensibilidad rectal

Se considera que también podrían ser útiles la electromiografía de superficie y la defecografía,en esta última se sospecha prolapso rectal.