REVISTA DE GASTROENTEROLOGÍA 

Meek, B. Eugenio A., de Stiefken, Paula R., Jaramillo, Luis Fernando

RESUMEN

La gastritis crónica atrófica multifocal con metaplasia intestinal es considerada como un paso evolutivo en el desarrollo del carcinoma gástrico, principalmente en las áreas geográficas de alto riesgo donde tiene el carácter de enfermedad endémica. Estas se dividen en metaplasia intestinal completa y metaplasia intestinal incompleta; esta última es la que tiene mayor tendencia a presentar cambios displásicos y evolucionar a lesiones neoplásicas malignas. La distinción entre los dos tipos se hace con base en el aspecto morfológico del epitelio; sin embargo, ante las implicaciones de orden pronóstico y terapéutico que reviste este hallazgo, es deseable emplear técnicas especiales que den una mayor precisión al patólogo para comprometer un diagnóstico confiable.

En este trabajo, comparamos la concordancia en la clasificación de la metaplasia intestinal en el tejido obtenido por biopsia y coloreado con hematoxilina y eosina y la coloración especial del mismo tejido con HID (High Iron Diamine) la cual detecta la producción de sulfomucinas por reacción inmunoenzimática, rasgo distintivo de la metaplasia intestinal incompleta. El coeficiente de Kappa mostró una concordancia moderada, menor que la esperada por efecto del azar, por lo que consideramos que esta técnica debe ser empleada para la apropiada tipificación de este trastorno o, por lo menos, reservarlo para los casos de mayor dificultad diagnóstica.

Dado el gran auge y el notable desarrollo que han tenido las técnicas endoscópicas en los últimos años, ha sido posible la detección y descripción de los cambios neoplásicos iniciales o incipientes de la mucosa gástrica, pudiéndose hacer el diagnóstico de éstos aún años antes de la aparición del carcinoma francamente desarrollado (1).

Desde el punto de vista epidemiológico y biológico, se ha descrito una relación significativa entre la metaplasia intestinal gástrica y el desarrollo del carcinoma gástrico (2), riesgo que es proporcional a la extensión del proceso metaplásico y a su fenotipo (2). Cuando la metaplasia intestinal presenta un fenotipo colónico, el riesgo de evolución hacia un proceso maligno es mayor que cuando el fenotipo es similar al del intestino delgado (2-3).

Se define la metaplasia intestinal como la presencia de epitelio similar al de la mucosa intestinal en un sitio diferente al intestino. Estos cambios pueden ser vistos también en el esófago, pero son más frecuentes en la mucosa gástrica (5). La génesis del proceso no es del todo clara; inicialmente se pensó que la causa era una "regeneración defectuosa" de las células epiteliales perdidas por la acción de diversos irritantes, postulando así la existencia de un factor del medio ambiente responsable de este defecto; otros investigadores interpretan este cambio como una verdadera mutación en la estructura del ADN (2).

El doctor Pelayo Correa, basado en sus estudios llevados a cabo en las áreas endémicas de cáncer gástrico tanto en Colombia (departamento de Nariño y altiplano cundiboyacense) como en otros países donde la prevalencia e incidencia de esta neoplasia es notablemente alta (Chile y Japón), ha formulado una secuencia o continuo biológico según el cual en las áreas de riesgo hay diversos factores (genéticos, del medio ambiente, dietéticos, etc.) que favorecen que los pacientes evolucionen de una gastritis crónica superficial a una difusa, luego presenten gastritis crónica atrófica multifocal con cambios de metaplasia intestinal, inicialmente de tipo completo o intestino delgado y, posteriormente, de tipo incompleto o intestino grueso, las cuales pueden presentar cambios displásicos de severidad creciente y, finalmente, se desarrolle un carcinoma gástrico de variante intestinal (2).

Histológicamente, se discriminan los tipos de metaplasia según sus aspectos morfológicos. En la metaplasia intestinal completa o de tipo intestino delgado, las criptas glandulares tienden a ser rectas y están cubiertas por células caliciformes y absortivas maduras, con un borde en cepillo bien definido y células de Paneth en la base de las criptas. Las células caliciformes producen sialomucinas y/o sulfomucinas, pero no hay secreción de sulfomucinas por parte de las células columnares (2-5, 8) (fotografía 1).

En la metaplasia intestinal incompleta o de tipo intestino grueso, las criptas suelen ser tortuosas o ramificadas en su base lo que le confiere un aspecto notorio de desorganización de su arquitectura; además, hay pérdida del borde en cepillo y ausencia de células de Paneth. En este tipo de metaplasia, las células caliciformes pueden secretar sialo y/o sulfomucinas, y las células columnares característicamente secretan sulfomucinas (2-5, 8) (fotografía 2). Es decir, la diferencia básica, desde el punto de vista histoquímico, radica en la producción o no de las sulfomucinas por parte de estas células columnares, dependiendo del tipo de metaplasia existente.

La incidencia de la metaplasia intestinal en biopsias gástricas estudiadas por diversas causas ha sido entre 23 y 25%, siendo la de tipo completo más frecuente con 66% que la de tipo incompleto con 12% (6).

A pesar de que, en teoría, la correcta clasificación del tipo de metaplasia intestinal no debería ofrecer mayores dificultades, en la práctica diaria del patólogo es un problema real, sobre todo por la tendencia a la coexistencia de los diferentes fenotipos en una misma muestra y a la distorsión de los finos detalles citológicos durante el procesamiento de la misma.

Dadas las implicaciones de orden pronóstico y terapéutico, resulta de vital importancia la apropiada determinación del tipo de metaplasia intestinal presente en una biopsia gástrica (2-4). Esta tipificación debe ser establecida de forma más objetiva con base en la determinación de las mucosubstancias y enzimas presentes en el tejido metaplásico y no sólo con la simple valoración morfológica del tejido coloreado con hematoxilina y eosina (4).

Con el fin de demostrar los beneficios de las técnicas complementarias de histoquímica y su valor en la tipificación del tipo de metaplasia intestinal gástrica, se realizó en nuestro departamento un estudio de concordancia donde dos observadores entrenados deberían clasificar las biopsias gástricas con cambios metaplásicos, examinando inicialmente el tejido coloreado con la técnica rutinaria (hematoxilina y eosina) y, posteriormente, realizando al mismo tejido la coloración especial de HID; esta coloración es considerada como el patrón de oro para la clasificación inmunoenzimática de los diferentes tipos de metaplasia intestinal (1-2, 4, 7-8). Esta observación se realizó en forma independiente, y con las placas "enmascaradas" para evitar sesgos dependientes de los observadores.

La población de estudio se seleccionó del archivo de casos existente en el Departamento de Patología del Hospital Universitario de San Ignacio durante el período del 1^o. de enero de 1997 a 31 de diciembre del mismo año.

Con la técnica histoquímica de la HID, se consideró metaplasia intestinal completa o de tipo intestino delgado, aquella donde hay positividad o negatividad en las células caliciformes y negatividad en las células columnares, y se consideró metaplasia intestinal incompleta o de tipo intestino grueso aquella donde hay positividad o negatividad en las células caliciformes y positividad en las células columnares, dando una coloración marrón o negro y reflejando así la producción de sulfomucinas.

Para la inclusión en el trabajo, se consideraron todas las biopsias gástricas examinadas en nuestro departamento en el período de tiempo anotado y, donde existiesen cambios inequívocos de metaplasia intestinal sin presencia concomitante de cambios neoplásicos; se excluyeron los casos donde el bloque de parafina estuviese agotado y no permitiera la realización de la coloración de HID, o también aquellas donde el cambio metaplásico fuese focal, el cual no puede ser considerado dentro del contexto de la gastritis crónica atrófica multifocal. Con estas consideraciones, de las 81 muestras que cumplían con los criterios de inclusión finalmente quedaron 60 muestras óptimas para el estudio.

Para la evaluación de la concordancia, se empleó la prueba estadística de Kappa simple para variables dicótomas con un nivel de significancia de 5% (P<0,05), prueba que permite valorar la concordancia más allá de la esperada por efecto del azar.

FOTOGRAFIA 1. aspecto morfológico de la metaplasia intestinal completa con presencia de estructuras glandulares regulares, preservación del borde cuticular o en cepillo y presencia de células con citoplasma granular eosinofílico o células de Paneth a nivel de la base foveolar, HE, 10x.

FOTOGRAFIA 2. metaplasia intestinal completa con la coloración de HID donde se demuestra la presencia de sialomucinas (color azul) y sulfomucinas (color marrón-negro) únicamente en las células caliciformes. En las células columnares, solo hay trazas de sialomucinas, HID 10x.

FOTOGRAFIA 3. aspecto morfológico de la metaplasia intestinal incompleta con presencia de estructuras glandulares irregulares, tortuosas, con tendencia a la ramificación y evidente desorganización arquitectural. No hay presencia de células de Paneth, HE, 10x.

FOTOGRAFIA 4. metaplasia intestinal incompleta con la coloración de HID mostrando la presencia de sialomucinas (color azul) y sulfomucinas (color marrón-negro) en las células caliciformes y en las células columnares, HID 10x.

El análisis de los datos se realizó empleando una tabla de 2 x 2 donde se ubicaron así:

Patrón de Oro
Coloración con H.I.D.

.................................................M.I. Completa......M.I. Incompleta

En las celdas A y D, se consignaron los casos donde hubo concordancia total entre ambos métodos bien, es decir, que la metaplasia era de tipo completo o incompleto; en las celdas B y C se consignaron los casos discordantes considerando la coloración de HID como "patrón de oro".

Aspectos técnicos: La coloración de HID se realizó en nuestro departamento, empleando la siguiente fórmula:

NN dimetil-P-fenileno-diamina 0,02 g.

NN-dimetil-M-fenileno-diamina 0,12 g.

Agua destilada 50 mls.

Cloruro férrico al 62% 1,4 mls.

Las preparaciones así coloreadas, se deben dejar en incubación por un período de 24 horas en un cuarto oscuro para evitar la degradación de los reactivos.

El procesamiento de los tejidos y la coloración de HE se realizó en la forma convencional.

La base de datos se almacenó en el programa Excel de Microsoft Office® 97, y el procesamiento de los datos se realizó con el paquete estadístico Stata® versión 5.0.

En el período de tiempo que abarcó el estudio, se encontraron 81 biopsias gástricas con cambios de metaplasia intestinal, de las que se descartaron 15 por presentar cambios focales y 6 donde no hubo tejido remanente para la realización de la coloración de HID, quedando un total de 60 muestras apropiadas para el análisis propuesto.

Cada patólogo revisó los casos en forma independiente, analizando inicialmente las placas coloreadas con HE y clasificando el subtipo de metaplasia con base en el aspecto morfológico descrito; posteriormente, se realizó la valoración en forma independiente de las placas coloreadas con HID y nuevamente se clasificó el subtipo de metaplasia con base en la producción o no de sulfomucinas por parte de las células epiteliales columnares del epitelio intestinal metaplásico. Donde no hubo detección de sulfomucinas en las células columnares, se clasificó como metaplasia de tipo completo o intestino delgado (fotografía 3), donde se detectaron éstas, el diagnóstico fue de metaplasia incompleta o intestino grueso (fotografía 4).

Los resultados se muestran en el siguiente cuadro:

Patrón de Oro.
Coloración con H.I.D.

Con la prueba de Kappa simple, con un nivel de significancia estadística menor de 5%, encontramos:

• Acuerdo observado: 0,716 o 71,6%.

• Acuerdo esperado por azar: 0,513 o 51,3%.

• Coeficiente de Kappa: 0,417 (p<0,0005)

Como puede verse, el coeficiente de Kappa, aunque muestra una fuerza de asociación moderada (entre 0,4 y 0,6), que está por debajo de la concordancia esperada por simple efecto de azar (12-13).

La importancia del hallazgo de la metaplasia intestinal gástrica radica en que su presencia constituye un marcador de gastritis crónica de larga data, situación en la cual hay claro incremento del riesgo de desarrollar carcinomas gástricos (2, 6, 8, 10-11).

En el largo camino que lleva de la gastritis crónica al cáncer gástrico, el paso por un estadio de gastritis crónica atrófica con metaplasia intestinal ha sido demostrado por diferentes estudios epidemiológicos (2); de hecho, en las dos terceras partes de las gastrectomías por cáncer, se documenta la presencia en la vecindad del tumor de severos cambios atróficos y metaplásicos (10). Sin embargo, hasta en una tercera parte de los procesos inflamatorios crónicos o no tumorales, estos cambios _aunque de menor severidad- también son reportados. A pesar de esto, se ha demostrado que los cambios displásicos tienen asiento más frecuentemente en terrenos de gastritis crónicas atróficas multifocales con metaplasia intestinal de predominio incompleto y que estos cambios pueden ser un precursor tumoral necesario (2, 11), de suerte que la presencia de esta lesión puede servir para delimitar un grupo de pacientes con alto riesgo de evolución a cáncer gástrico (11) y los cuales, por ende, requieren de un seguimiento médico estrecho con el ánimo de detectar los cambios neoplásicos en forma oportuna, lo cual permite un marcado viraje en el pronóstico -generalmente pobre- de los carcinomas gástricos avanzados.

Para la escuela japonesa no es tan crucial la identificación del fenotipo de metaplasia intestinal existente, sino ante todo la extensión de la misma en la mucosa gástrica. Para esta determinación, se requieren exhaustivos mapeos endoscópicos del estómago. Nosotros particularmente consideramos que estos conceptos son ante todo complementarios y que hay mayor beneficio para el médico y el paciente si esta información se consigna en forma conjunta en los informes tanto endoscópicos como de patología.

Este trabajo mostró una concordancia moderada (0,41) entre la técnica convencional y la técnica especial en la capacidad para discriminar y clasificar apropiadamente el tipo de metaplasia observada; sin embargo, estuvo por debajo de la concordancia esperada por el azar (51,3%). Por ello recomendamos la realización de esta coloración en todos los casos donde se detecte la presencia de metaplasia intestinal o, al menos, emplearla en aquellos que revistan mayor dificultad diagnóstica especialmente cuando no existe consenso entre los diferentes observadores.

Dadas las evidentes implicaciones de tipo pronóstico y terapéutico derivadas de la clasificación de los subtipos de metaplasia, este diagnóstico debe ser establecido, en la medida de lo posible, con criterios más precisos que la simple observación de los tejidos con la coloración de hematoxilina y eosina.

A pesar de sus bondades, esta coloración _la mejor disponible hasta el momento- presenta algunos inconvenientes como son: la necesidad de incubación por 24 horas, el riesgo de toxicidad para el histotecnólogo por ocasionales reportes de metahemoglobulinemia (4, 5) y el alto costo de los reactivos, lo cual ha limitado su difusión en nuestro medio.

Eugenio A. Meek B.
Residente III, Departamento de Patología, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana.

Paula R. de Stiefken.
Profesora Asociada y Directora del Departamento de Patología, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana. e-mail: pstiefken@hotmail.com

Luis Fernando Jaramillo.
Profesor Asistente, Departamento de Patología, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Javeriana; Candidato a la Maestría de Epidemiología Clínica, Pontificia Universidad Javeriana. e-mail: ljaramil@javercol.javeriana.edu.co

BIBLIOGRAFIA

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