REVISTA DE GASTROENTEROLOGÍA 

GASTROENTEROLOGIA

Cittelly Diana Marcela, Henao Sandra Consuelo, Orozco Oscar, Martinez JuliAn David

En Colombia, país con una alta prevalencia y mortalidad por cáncer gástrico, está comenzando el estudio del Helicobacter pylori (H. pylori), implicado como uno de sus agentes etiológicos.

Objetivo: establecer un protocolo para cultivar H. pylori y utilizar este parámetro junto con la prueba de ureasa rápida (PUR), la histología y la serología, para detectar infección en pacientes con adenocarcinoma gástrico y úlcera péptica.

Métodos: se estudiaron 76 pacientes con adenocarcinoma gástrico (27 del tipo difuso, 49 del tipo intestinal), 54 con úlcera péptica y 14 con gastritis crónica. Se tomaron biopsias gástricas y suero de cada paciente. El crecimiento bacteriano se evaluó en dos medios sólidos y dos medios líquidos. La bacteria se detectó mediante PUR, histología y cultivo. Los anticuerpos anti-H.pylori se detectaron por inmunotransferencia. Para cada prueba, se determinó sensibilidad, especificidad y valores predictivos.

Resultados: el crecimiento del H. pylori fue mejor en medio HPM. Se detectó la bacteria en 29,4% de pacientes con cáncer gástrico, en 90% con úlcera péptica y en 93% con gastritis crónica. Se encontraron anticuerpos en el 100% de los casos. El cultivo fue la prueba más específica y la histología la más sensible. No se observaron diferencias significativas en la prevalencia de la infección entre los dos tipos histológicos de cáncer gástrico.

Conclusiones: aunque el cultivo del H. pylori es exigente, este método es fundamental para estudiar sus factores de virulencia involucrados en las patologías gastroduodenales. En Colombia, la infección por H. pylori tiene alta prevalencia y parece ser un evento común en los dos tipos histológicos de adenocarcinoma gástrico.

PALABRAS CLAVES: Helicobacter pylori, detección, prevalencia, adenocarcinoma gástrico, úlcera duodenal, Colombia.

In Colombia is a country with high prevalence and mortality by gastric cancer, the Helicobater pylori study is beginning. This bacteria is implicated as an etiologic agent of this disease.

Objective: to define a protocol for H. pylori culture, using this parameter together with the rapid urease (RUT), histology and serology to characterize the infection in gastric cancer and peptic ulcer. Methods: 76 gastric cancer (27 diffuse type, 49 intestinal type), 54 peptic ulcer and 14 gastritis patients were studied. Gastric biopsies and serum samples were taken from each patient. Two solid and two liquid media were evaluated to support Helicobacter growth. H. pylori status was detected by using RUT, histological examination, culture and western blot. Sensitivity, specificity and positive and negative predictive values were determined for each test.

Results: growth of H. pylori was better in HPM media. H. pylori was detected in 29.4% of gastric cancer, 90% of peptic ulcer and 93% of gastritis patients; nevertheless, specific antibodies were found in 100% of the cases. Culture was the most specific test, and histology was the most sensible one. No significant differences in H. pylori prevalence were observed between the two main histological gastric cancer types.

Conclusions: although H. pylori culture is fastidious, its use is necessary to better explore the virulence factors involved in the gastrointestinal diseases. In Colombia, Helicobacter infection has a very high prevalence and it seems to be a common event in both intestinal and diffuse gastric cancer histologic types.

KEY WORDS: Helicobacter pylori, detection, prevalence, gastric cancer, peptic ulcer, Colombia.

El adenocarcinoma gástrico es una de las neoplasias más frecuentes en el mundo. En Colombia, se han reportado regiones de alto riesgo (Nariño y el altiplano cundiboyacense) con prevalencias de 24,7/100.000 habitantes (1-3). En las décadas anteriores, las investigaciones acerca de las causas de esta enfermedad se enfocaron, principalmente, en factores de la dieta, pero el descubrimiento de Helicobacter pylori como un patógeno gástrico frecuente ha cambiado los conceptos etiológicos acerca de ésta y otras enfermedades gastroduodenales (4). En Colombia, el estudio de Helicobacter se inicia a finales de la década anterior y existen pocos informes de laboratorios experimentados en las habilidades microbiológicas necesarias para su aislamiento y cultivo (5-7).

En el presente estudio, se normalizó un protocolo práctico para el cultivo de H. pylori a partir de biopsias gástricas de pacientes con adenocarcinoma y úlcera péptica. Se comparó la prevalencia de infección en pacientes con estas patologías y se examinó su asociación con el cáncer gástrico de tipo intestinal y de tipo difuso en pacientes colombianos. Se determinó la confiabilidad de los métodos diagnósticos usuales (la prueba de ureasa rápida, el cultivo, la histología y la serología) para detectar H. pylori.

Pacientes

Se incluyeron en el estudio pacientes con diagnóstico de adenocarcinoma gástrico, úlcera péptica o gastritis que asistieron a las unidades de gastroenterología del Instituto Nacional de Cancerología y del Hospital Universitario de La Samaritana de Santafé de Bogotá, D.C., y consintieron por escrito en participar. Los criterios de exclusión fueron: pacientes sometidos a tratamiento con antibióticos dentro de los tres meses previos a la endoscopia, a inhibidores de la bomba de protones o a radioterapia y quimioterapia. Adicionalmente, se obtuvo una muestra de 10 ml de sangre para el análisis serológico y biopsias antrales (dos de curva mayor, dos de curva menor, dos de paredes anterior y posterior, respectivamente), una para la prueba de ureasa rápida, dos para cultivo y de 3 a 5 para examen histopatológico. En pacientes con cáncer gástrico antral, las biopsias fueron tomadas de la mucosa no tumoral, vista endoscópicamente.

Pruebas diagnósticas

La presencia de H. pylori fue evaluada por los métodos de ureasa rápida, cultivo, histología e inmunotransferencia. La prueba de ureasa rápida (urea 10%, rojo fenol 0,01%) fue considerada positiva si se observaba un viraje de color amarillo a rojo después de 1 a 5 minutos a temperatura ambiente. El análisis histológico fue realizado por patólogos experimentados quienes desconocían los resultados de las otras pruebas.

Para el cultivo, las biopsias fueron transportadas en caldo tioglicolato y fueron procesadas dentro de las 12 horas siguientes. Esta prueba se consideró positiva si se observaba crecimiento entre los 3 y 10 días de incubación. Los aislados de H. pylori se identificaron como colonias pequeñas, translúcidas, gramnegativas, curvas, ureasa y catalasa positivas. Los anticuerpos específicos fueron evaluados por inmunotransferencia y la especificidad de la reacción fue controlada usando suero de bebé como control negativo.

Estandarización del cultivo

Se emplearon dos medios para cultivar H. pylori: agar Campylobacter (CA) con 5% de sangre equina e isovitalex (Oxoid), y Helicobacter pylori medium (HPM, Lab M) con 7% de suero equino e isovitalex. Estos medios fueron enriquecidos con antibióticos (suplemento selectivo Campylobacter, Merck) para evaluar el crecimiento tanto en medios selectivos como no selectivos. La evaluación se hizo observando grados de contaminación, forma y tamaño de las colonias y según el área de la placa cubierta por la bacteria. Todos los aislados bacterianos fueron preservados en BHI-glicerol 20% y almacenados a -70°C.

El crecimiento de H. pylori en medio líquido fue evaluado usando un método similar al descrito por Morgan y colaboradores (8). Se hicieron inóculos equivalentes a un McFarland No. 2 en 15 ml de caldo Brucella o caldo infusión cerebro corazón (BHI) con 3% de suero equino. Se incubó en ambiente microaerofílico a 37°C durante 48 a 72 horas con agitación constante (150 rpm).

Análisis estadístico

Para determinar si la prevalencia de infección por Helicobacter difería de acuerdo con la patología gastroduodenal y el método diagnóstico, se empleó la prueba X2 y cuando fue necesario la prueba exacta de Fisher. Se consideraron significativos los valores p<0.05.

Estandarización del cultivo

El Agar HPM suplementado soportó mejor el crecimiento de Helicobacter, con y sin suplemento antibiótico; además, la incubación prolongada en este medio no mostró un aumento considerable de las formas cocoides. El crecimiento de la bacteria fue mejor en caldo Brucella, pues después de la incubación, el crecimiento bacteriano fue abundante y las formas cocoides se presentaron en cantidades mínimas. En ensayos previos, se demostró que un suplemento de 3% de suero equino era el porcentaje mínimo necesario para el crecimiento de Helicobacter en medio líquido, y que una incubación mayor a 48 horas (sin cambiar medio de cultivo) lleva a la aparición de formas cocoides.

Características de los pacientes

Se enrolaron 144 pacientes, 74 hombres y 70 mujeres, con edad promedio de 56 años. Se diagnosticó gastritis crónica antral en 14 pacientes (9,8%), con edad promedio de 48 años; úlcera péptica en 54 casos (37,5%), edad promedio de 48 años de los cuales 7 (13%) correspondían a úlceras gástricas y 47 (87%) a úlceras duodenales. Se determinó adenocarcinoma gástrico en 76 pacientes (52,7%) con edad promedio de 61 años. Según el análisis histopatológico, 27 (35,5%) correspondían a adenocarcinoma gástrico de tipo difuso y 49 (64,5%) a tipo intestinal. En diez de estos casos, las biopsias tomadas para el análisis histológico contenían un alto porcentaje de células tumorales y se consideraron como inadecuadas para el diagnóstico de H. pylori.

Detección de H. pylori

La presencia de H. pylori se determinó empleando las pruebas de ureasa rápida, histología y cultivo. Un paciente se consideró positivo o negativo cuando dos de las tres pruebas resultaron positivas o negativas, respectivamente (tabla 1). Setenta y siete pacientes fueron positivos y 54 negativos. H. pylori fue detectado en 29,4% de casos de cáncer gástrico, 90% de los casos de enfermedad ulceropéptica y 93% de pacientes con gastritis crónica.

Tabla 1. Detección de Helicobacter pylori en cáncer gástrico, úlcera péptica y gastritis en una población colombiana, según varios métodos diagnósticos.

* Número y porcentaje de casos con al menos dos de tres pruebas positivas.

El análisis serológico demostró anticuerpos en el 100% de la población estudiada, indicando infección previa aun cuando la bacteria no fue detectada en todos los casos (figura 1). No se presentaron diferencias significativas entre la prevalencia de infección por H. pylori en casos de cáncer gástrico de tipo intestinal y difuso, excepto en los resultados del cultivo. De la misma manera, no se presentaron diferencias significativas entre los porcentajes de infección entre los pacientes con úlceras gástricas y duodenales.

Los cálculos de especificidad, sensibilidad, valor predictivo positivo y negativo fueron determinados de acuerdo con el estado de infección (tabla 2). Los métodos más sensibles para detectar H. pylori en pacientes con úlcera péptica fueron la prueba de ureasa rápida (100%) y el análisis histológico (100%), siendo el cultivo el menos sensible (60%). El valor predictivo positivo del estado de infección establecido en pacientes con úlcera péptica fue alto con los tres métodos evaluados (100% en cultivo, 95% para la prueba de ureasa y la histología). De igual forma, estas pruebas mostraron altos porcentajes de sensibilidad y especificidad para detectar la bacteria en pacientes con gastritis. En pacientes con adenocarcinoma gástrico, el cultivo fue la prueba más sensible (85%) y específica (96%) para detectar la infección por Helicobacter; con valores predictivos positivos y negativos de 89,4 y 93,8%, respectivamente. En estos pacientes, la prueba de ureasa rápida y el examen histológico presentaron baja especificidad (9,6 y 68,7%, respectivamente) y sensibilidades (65 y 72%, respectivamente).

Tabla 2. Especificidad y sensibilidad de los métodos diagnósticos.

VPP: valor predictivo positivo
VPN: valor predictivo negativo