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REVISTA DE GASTROENTEROLOGÍA
| MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA. GUIA DE MANEJO EN GASTROENTEROLOGIA |
ANTIBIOTICOS PROFILÁCTICOS EN ENDOSCOPIA DIGESTIVA|
Mario Humberto Rey Tovar
La endocarditis infecciosa o la bacteremia sintomática siguientes a una endoscopia gastrointestinal no son frecuentes, pero están bien reconocidas (1-4). Existe una pequeña evidencia que demuestra que la profilaxis antibiótica puede reducir la presencia de estas patologías.
La profilaxis antibiótica se utiliza ampliamente en pacientes considerados como susceptibles a endocarditis infecciosa y para los procedimientos que se saben están asociados con un alto riesgo de bacteremia (1-2, 4). Pero, existe una considerable variación entre los gastroenterólogos tanto para la selección de pacientes, como el tipo de procedimientos que deben recibir profilaxis antibiótica.
El grupo de trabajo de endocarditis de la Sociedad Británica de Quimioterapia Antibiótica, la Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestinal y la Asociación Americana de Cardiología, entre otras, han publicado sus recomendaciones para profilaxis antibiótica en endocarditis infecciosa relacionada con endoscopia gastrointestinal.
Esta guía hace gran énfasis en la profilaxis de endocarditis y sepsis de origen biliar en CPRE.
CONSIDERACIONES GENERALES | Problemas con el uso de antibióticos | Problemas con el uso de antibióticos | Infección después de endoscopia gastrointestinal | Identificación de pacientes de alto riesgo |
1. Indicaciones para antibióticos en endoscopia gastrointestinal
Los antibióticos perioperatorios deben administrarse inmediatamente antes del procedimiento para prevenir endocarditis infecciosa, prevención de bacteremia sintomática, prevención de colonización de implantes ortopédicos y otros implantes protésicos no cardíacos, prevención de sepsis pancreatobiliar secundaria a CPRE y prevención de infección intestinal secundaria a procedimientos percutáneos (1-4).
2. Problemas con el uso de antibióticos
Todos los antibióticos tienen efectos secundarios; aunque las reacciones adversas son raras, se pueden presentar la anafilaxis u otros efectos colaterales después de su uso (1-4). Se considera que es mayor el riesgo de reacciones secundarias a su uso, comparado con la posibilidad de infecciones secundarias a procedimientos endoscópicos (2-3).
Un uso desmedido de los mismos, sobre todo los de amplio espectro, se puede presentar en diferentes instituciones conllevando a altos costos económicos. Su uso se debe reservar únicamente para situaciones en las cuales se pueda demostrar un claro beneficio clínico (1).
3. Infección después de endoscopia gastrointestinal
La tasa de infección después de un acto endoscópico es muy baja y no puede calcularse con precisión. No existen estudios prospectivos para determinar el valor de la profilaxis antibiótica en la prevención de endocarditis durante la endoscopia GI y es poco probable que se puedan realizar debido a la necesidad de recolectar un alto número de sujetos (1, 4). De tal forma que las recomendaciones para el uso de antibióticos perioperatorios en endoscopia pueden basarse en un entendimiento de la patología de la endocarditis infecciosa y se utilizarán de acuerdo con las necesidades prácticas (1).
4. Identificación de pacientes de alto riesgo
Las unidades deben asegurarse de que exista un método de rutina (cuestionario) para detectar los pacientes de riesgo a quienes deben sumiministrárseles los antibióticos profilácticos.
En los últimos 25 años, los pacientes con prótesis valvulares se han incrementado substancialmente; en el mismo período, millones de procedimientos endoscópicos Gl se han realizado, la mayoría sin uso de profilaxis antibiótica. Sin embargo, no se ha documentado un incremento de endocarditis infecciosa en pacientes con prótesis valvulares. En los últimos años, se ha publicado un escaso número de reportes de endocarditis asociada a endoscopia Gl, sin lograrse determinar si la endoscopia fue la causal. Estos casos anecdóticos que ligan la endoscopia Gl a la endocarditis, sugieren que el uso de profilaxis antibiótica en endoscopia Gl puede tener un pequeño efecto hacia la disminución de pacientes con endocarditis infecciosa (1, 3).
EXPERIENCIA DE LA PROFILAXlS ANTIBIOTICA
Unicamente una pequeña minoría de pacientes con lesión valvular conocida, desarrolló la enfermedad como consecuencia de un procedimiento médico o dental.
Existe una limitada evidencia de que la administración de antibióticos durante los procedimientos dentales o quirúrgicos reduzcan el riesgo de endocarditis (1, 4).
Muchos pacientes con lesiones valvulares cardíacas no conocen su enfermedad; de tal manera que el reconocimiento de pacientes de alto riesgo siempre será incompleto (1-2, 4).
Varios estudios han mostrado que aún si las guías están bien establecidas, a muchos pacientes se les administra el antibiótico equivocado o no se les da ninguno (1-2).
El riesgo varía con la condición cardíaca subyacente.
Safrany y Durack han establecido las condiciones asociadas con el riesgo de desarrollar endocarditis o bacteremia sintomática (1-2, 4).
| ALTO RIESGO Prótesis valvular Endocarditis previa Cirugía cardiovascular en malformaciones congénitas Shunts Injerto vascular sintético de menos de un año de colocado Neutropenia severa (neutrófilos menor de 100x109 / l) |
| BAJO O
MODERADO RIESGO Prolapso de válvula mitral con insuficiencia Lesión cardíaca congénita o valvular reumática Cardiomiopatía hipertrófica Shunt ventrículo-peritoneal Trasplante de corazón. Neutropenia moderada (neutrófilos de 100-500x109 / l) |
| SIN RIESGO Prolapso de válvula mitral sin insuficiencia Comunicación interauricular tipo ostium secundo. Marcapaso cardíaco Injerto coronario (Bypass). |
El riesgo de endocarditis depende también de la incidencia aproximada de bacteremia en individuos inmunocompetentes después de procedimientos que involucran el tracto gastrointestinal. En diferentes publicaciones se han dado los siguientes porcentajes (1, 3):
| PROCEDIMIENTO | BACTEREMIA (%) |
| Tacto rectal Enema de bario Limpieza dental Extracción dental Colonoscopia Endoscopia digestiva alta diagnóstica CPRE diagnóstica CPRE con obstrucción del colédoco Várices esofágicas con ligadura Escleroterapia Dilataciones/prótesis esofágicas Tratamiento con láser esofágico |
4 11 25 30-60 2-4 4 6 11 6 10-50* 34-54 35 |
| * Más alto durante el procedimiento de emergencia que los electivos. |
La endocarditis es causada con mayor frecuencia por estreptococos y enterococos (1-4).
Los pacientes saludables sin lesión cardíaca conocida que fueron sometidos a procedimientos asociados a una baja tasa de bacteremia, tienen un muy bajo riesgo de endocarditis y la profilaxis antibiótica NO está justificada (1-2, 4).
Los pacientes con lesión cardíaca asociada a alto riesgo de endocarditis quienes fueron sometidos a procedimientos endoscópicos gastrointestinales con un conocido riesgo de bacteremia, corren un mayor riesgo de endocarditis y deben ser protegidos con antibióticos profilácticos (1-2, 4).
En otras situaciones, la necesidad de profilaxis es aún más incierta y es factible que permanezca así.
A quienes darles antibióticos (1-4):
| PACIENTES DE RIESGO | PROFILAXIS ANTIBIOTICA | |
| Todos los procedimientos ERCP |
- Alto riesgo de endocarditis - Severa neutropenia - Moderado o bajo riesgo de endocarditis - Alto riesgo de endocarditis - Estasis biliar |
Régimen A1 o A2 Régimen C No es necesario Régimen A1 o A2 |
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