ENDOSCOPIA GASTROINTESTINAL

Resumen

La seguridad durante los procedimientos endoscópicos no ha recibido la atención apropiada en la literatura publicada. Este análisis es un intento de caracterizar los factores responsables de complicaciones de la endoscopia gastrointestinal. El estudio de todos los determinantes potenciales de procedimientos seguros puede dejar recomendaciones con respecto a la práctica endoscópica que reduciría aún más la baja frecuencia de complicaciones. En la mayoría de los casos no hay una base científica que apoye la contribución de un elemento específico para que la práctica endoscópica sea segura.

Palabras claves: procedimiento seguro, factor de riesgo, monitorización, complicación.

Summary

Endoscopic procedural safety has not received appropiate attention in the published literature. This analysis is an attempt to dissect out factors that are responsible for complications of gastrointestinal endoscopy. Study of all the potential determinants of procedural safety could lead to recommendations regarding endoscopic practice that might reduce even further the already low complication rate. In most cases, there is not a scientific basic to support the contribution of a specific element to the safe performance of endoscopy.

Key words: Safe procedural, risk factor, monitoring, complication.

Ante la importancia de procedimientos endoscópicos seguros con miras a prevenir complicaciones, se ha depurado la técnica y los avances tecnológicos que han permitido la modernización del instrumental, con evidencia de disminución en el porcentaje de perforación y hemorragia, entre otros. Por el contrario, no hay consenso respecto al tipo de monitorización y estrategias para prevenir complicaciones cardiorrespiratorias. Comparativamente con la información disponible respecto a las aplicaciones y técnica endoscópica gastrointestinal, es menor la atención prestada a la monitorización del paciente y seguridad de la práctica durante estos procedimientos.

Ante la diversidad de procedimientos diagnósticos e intervencionistas, una población heterogénea con un porcentaje cada vez mayor de pacientes de la tercera edad que, en ocasiones, alerta sobre el riesgo de complicaciones y en otras aclama sedoanalgesia, es importante establecer en nuestro medio los factores de riesgo implicados en los diferentes procedimientos, la repercusión sistémica de los mismos y las estrategias para detectar precozmente la posibilidad de complicaciones para una intervención oportuna. Insistimos en las recomendaciones más frecuentemente descritas, la aplicación en nuestros pacientes y dejamos la inquietud para continuar recolectando la información que permita resumir las pautas utilizadas con la población colombiana.

La endoscopia gastrointestinal, en general, se considera un procedimiento seguro, pero existen peligros potenciales, relacionados individualmente con cada procedimiento, en menor grado cuando el objetivo es diagnóstico respecto a intervenciones terapéuticas. La morbilidad reportada va desde 0,1% para la endoscopia digestiva alta diagnóstica, hasta 8% en caso de colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) terapéutica, con una mortalidad de 0,01% hasta 2%, respectivamente (1-3).

Aunque las complicaciones cardiopulmonares reportadas son raras (0,06 a 0,4%) constituyen el 50% de la morbilidad y 60% de la mortalidad, cifras que se han mantenido estables en los últimos 20 años, a diferencia de las inherentes al procedimiento (por ejemplo, hemorragia, perforación) que tienden a disminuir e inaceptablemente altas respecto a las complicaciones anestésicas (4-5). Dichas complicaciones, probablemente consecuencia de la disminución en el aporte o aumento en la demanda de oxígeno, con la presencia de episodios de disminución en la saturación arterial de oxígeno durante el procedimiento (SaO2 menor de 90% en 20 a 68% de los pacientes durante endoscopia digestiva alta con sedación y hasta 9% sin sedación) y la asociación con un aumento en la frecuencia de arritmias. Dichas arritmias se reportan hasta en 82% de los casos, siendo la taquicardia sinusal la más frecuente (4-9).

La desaturación refleja la respuesta fisiológica a la disminución en la tensión arterial de oxígeno, basados en la curva de disociación de la hemoglobina; una saturación de 90% corresponde a una PaO2 de 60 mm Hg; una disminución en la misma contribuye al desequilibrio en la oferta, con aumento compensatorio en la frecuencia cardíaca y aumento en la demanda miocárdica de oxígeno, mediados por una respuesta adrenérgica aumentada, reflejo vasovagal, aspiración salival, broncoespasmo asociado e interferencia en la vía aérea superior por el instrumento, entre otros (10-11). La hipoxia y la presencia simultánea de una actividad simpática aumentada se han relacionado con anormalidades en el segmento ST y la onda T, el inicio de extrasístoles, bigeminismo, fibrilación auricular, con una frecuencia estimada de 36% en pacientes con desórdenes cardíacos, 25% con EPOC y más de 16% en pacientes aparentemente sanos (32).

Es importante insistir en la seguridad del procedimiento, teniendo en cuenta sus potenciales determinantes (2, 12):

1. Elegir el procedimiento diagnóstico o terapéutico disponible más adecuado, acorde al juicio clínico, necesidad de sedación o anestesia y nivel de monitorización indispensable.

2. Al definir el riesgo individual y la adecuada preparación de cada paciente de acuerdo con su edad, antecedentes médicos y bioseguridad, tener en cuenta el nivel de entrenamiento, experiencia y competencia del endoscopista.

3. Establecer claramente las indicaciones y contraindicaciones de cada procedimiento.

4. Características locativas, personal y equipos disponibles, nivel de atención y elementos de reanimación.

Incluye la evaluación clínica de la tolerancia al procedimiento y la determinación de los signos vitales antes, durante y posterior al procedimiento.

La disponibilidad de equipos electrónicos, como el oxímetro de pulso y la monitorización electrocardiográfica continua, y su impacto en la seguridad durante la endoscopia, se encuentran en discusión. Factores adicionales como pacientes de alto riesgo, previamente hipoxémicos, el uso de sedoanalgesia y los aspectos médicolegales implicados han estimulado su empleo rutinario, a pesar de elevar los costos. Aunque nunca sustituye la evaluación clínica, aumenta la sensibilidad de la monitorización ya que los signos tempranos de depresión respiratoria e hipoxemia no siempre son confiables, aunado a las limitaciones por la deficiente iluminación y la necesidad de medidas terapéuticas previas y durante la endoscopia (2, 7, 10, 13-15).

En Estados Unidos, la monitorización clínica con signos vitales antes y después del procedimiento es la norma, con la presencia rutinaria de una enfermera gastrointestinal y, frecuentemente, una más durante la CPRE. 65% de los endoscopistas usa oxímetro de pulso y 55% monitorización electrocardiográfica continua. No obstante, la mayor parte de la monitorización electrónica se realiza en hospitales (99,5%) que en el consultorio privado (27%), generalmente es selectivo para pacientes de alto riesgo y solamente 42% en todos, sin que se haya demostrado que su uso rutinario reduce la morbilidad y la mortalidad asociada, su aplicación tiende a ser más empírica. Igualmente, 94% de los endoscopistas cuentan con equipo de reanimación en la unidad de endoscopia, solamente 76% están certificados en técnicas de soporte básico y 30% avanzado (2, 15-16).

Ante las limitaciones para reconocer clínicamente los períodos de hipoxemia y los riesgos que conlleva, la oximetría de pulso permite su rápida detección al evaluar la vía común para la liberación de oxígeno, la saturación de la hemoglobina, aunque la lectura es aproximadamente 1% menor que la obtenida en el análisis de una muestra de sangre arterial, aún pequeñas disminuciones no se deben ignorar porque pueden reflejar grandes cambios en la PaO2 por la configuración sigmoidea de la curva (18, 24).

Por otra parte, cada día es más frecuente el uso de sedantes ante la evidencia de ansiedad y pánico, particularmente cuando la vía aérea se encuentra comprometida como durante la endoscopia y se requiere la colaboración por parte del paciente, dadas las dificultades de intubación en un paciente alerta. Temor más que dolor es el mayor estímulo de la actividad simpática, causa de hipertensión, arritmias, desnivel del segmento ST, incremento en la demanda miocárdica de oxígeno y riesgo de complicaciones fatales por hipoxemia. Además de la ansiolisis, la amnesia es deseable para evitar el miedo a una evaluación o terapéutica posterior. Cuando se requiere la analgesia, es necesario considerar la acción central de los medicamentos opioides y su sinergismo con los sedantes, con incremento en el riesgo de depresión respiratoria y cardiovascular (8, 11, 17).

La endoscopia gastrointestinal y particularmente la endoscopia alta, se puede realizar adecuadamente sin sedación en 94 a 98% de los pacientes (reportes de Iraq

y Grecia, 2), solamente con anestésico tópico en faringe, usual en Japón, Alemania, España y Suecia, sin que se haya demostrado incremento en el nivel de seguridad; a diferencia de las revisiones en Estados Unidos, Reino Unido y Holanda, donde la mayoría de pacientes y endoscopistas prefieren alguna forma de premedicación, con reportes hasta de 90% de uso de sedación intravenosa, usualmente benzodiazepinas; por el contrario, otros informes refieren rechazo a la sedación por los pacientes hasta en 66%. Con las previsiones necesarias en pacientes de edad y con factores de mayor riesgo y enfermedad pulmonar crónica, se invoca la preoxigenación o el oxígeno suplementario 2-4 L/min durante el procedimiento para disminuir el riesgo de hipoxemia e isquemia miocárdica silente (1, 3-4, 6, 18-19, 31).

Son múltiples los estudios que tratan de establecer los factores de riesgo relacionados con la desaturación y la aparición de arritmias, como una relación directa atribuible a la sedación, obstrucción parcial de la vía aérea superior a mayor diámetro del endoscopio, tipo de procedimiento (más frecuente durante la colonoscopia que gastroscopia), uso concomitante de medicamentos (anticolinérgicos y anestésicos locales), experiencia del endoscopista y, en menor grado, con la edad, la historia de enfermedad cardíaca o pulmonar, la duración del procedimiento, el nivel de hemoglobina y el índice de masa corporal. A diferencia, no existe correlación con el hábito de fumar, el sexo y los pacientes con cirrosis (4, 6, 10, 14, 20-23).

En cuanto a la secuencia de eventos, estudios de CPRE con sedoanalgesia reportan una desaturación inicial a 1-2 minutos de iniciada la sedación intravenosa que no supera el 1-2% y un período de apnea de 6 segundos (rango, 0-18) durante la introducción del endoscopio, que se correlaciona con una máxima caída de la saturación entre 1-2 minutos de la introducción del mismo, por debajo de 90% en la mitad de los pacientes (y, en especial la introducción del endoscopio en el primer minuto después de la medicación IV), menos de 10% de estos pacientes tenía manifestaciones clínicas (cianosis, disnea o marcada inquietud); luego, hay un período de tos y arcadas que puede durar 60 segundos (rango, 0-180), retorna al ritmo respiratorio regular a los 55 segundos (rango, 6-186), sin correlación significativa con nuevos episodios de desaturación. Hallazgos similares se describen durante la gastroscopia sin sedación y de menor magnitud. No se descarta que los estados de pobre perfusión refleja (aunque no se ha documentado) limitan la interpretación real de la desaturación ya que se ha demostrado la presencia de períodos de hipotensión responsables de hipoperfusión periférica durante la endoscopia (24).