Dismenorrea Primaria: Visión Actual

*Álvaro Monterrosa Castro

Resumen

Con el adelanto alcanzado en el conocimiento de todos los aspectos relacionados con la dismenorrea primaria, hoy día se dispone de sustancias y esquemas de tratamiento farmacológico, encaminados a aliviar e incluso prevenir las manifestaciones dolorosas que genera esta condición femenina. Se presentan en la siguiente revisión los conceptos actuales que explican los eventos involucrados en la fisiopatología, y se señalan y detallan consideraciones propias con respecto a los benéficos que generan los AINES y los anticonceptivos orales combinados, que son las medidas terapéuticas que se deben utilizar. Se presentan las medias alternativas de manejo que se han venido postulando en los últimos años.

La severidad del dolor pélvico durante la fase menstrual, definido como dismenorrea primaria, puede minimizarse si el profesional de la salud, tiene una visión clara de la fisiopatología de esta condición, si provee información y educación a sus pacientes con respecto a los aspectos relacionados, y si recomienda y estimula el uso profiláctico de los diferentes agentes que inhiben o impiden la síntesis de prostaglandinas, mientras contribuye a erradicar los mitos presentes en la comunidad, que impiden la correcta comprensión y la toma de medidas verdaderamente eficaces.

PALABRAS CLAVE: Dismenorrea, antiinflamatorios no esteroides, AINES, anticonceptivos orales combinados.

Summary

With the advance reached in the knowledge of all the aspects related with the primary dysmenorrhea, nowadays have substances and outlines of pharmacological treatment, guided to alleviate and even to prevent the painful manifestations that it generates this feminine condition. It is presented in the following revision the current concepts that explain the events involved in the fisiophatology, and they are pointed out and they detail own considerations with regard to the beneficent ones that generate the NSAIDs and the contraceptive oral pills, that are the therapeutic measures that should be used. The alternative stockings of handling are presented that have been come postulating in the last years.

The severity of the pelvic pain during the menstrual phase, defined as primary dysmenorrhea, it can be minimized if the health professional, has a clear vision of the fisiophatology of this condition, if you provide information and education to your patients with regard to the related aspects, and if you recommend and stimulate the use preservative of the different agents that inhibit or impede the synthesis of prostaglandinas, while you contribute to eradicate the present myths in the community that impede the correct understanding and the taking of truly effective measures.

KEY WORDS: Dysmenorrhea, anti inflammatory non steroids, NSAIDs, contraceptive oral pills, oral contraceptives.

Aspectos Históricos

La dismenorrea es un desorden ginecológico común en mujeres en edad reproductiva1-3. En tiempos remotos se consideraba que la histeria tenia su origen en el útero y que toda mujer que padecía cólicos o calambres durante la menstruación era por histeria. Tal vez estas nada científicas aseveraciones, a la luz de los conocimientos actuales, fueron las que dieron origen al concepto de la existencia de una relación causa efecto, entre alteraciones psicológicas y dolor menstrual. Por largos años, a la par que las anteriores apreciaciones eran tenidas en cuenta, también se sentenciaba que el dolor durante los periodos menstruales era una condición normal y propia de la mujer, por tanto debían acostumbrarse a ello. A su vez, desde siglos anteriores fue puesta en consideración y tenida en cuenta, la teoría de la probable relación entre dolor pélvico durante el periodo menstrual y la existencia de obstrucción total o parcial a nivel del canal endocervical, por lo cual se definió la dismenorrea como dificultad para el flujo menstrual4. Por muchos años ésta fue la causa definida, y en consecuencia, fue sugerida y utilizada la dilatación del canal cervical como la principal y adecuada estrategia terapéutica5.

Desde 1810 se viene utilizando el término dismenorrea, palabra derivada del griego y que tiene como significado: menstruación difícil o dificultad para la menstruación6.

Es importante destacar entre la larga lista de eventos relacionados con la investigación y los adelantos en el conocimiento de la dismenorrea, los siguientes. En 1872 Schatz intentó realizar mediciones de la actividad uterina7. En 1924 Macht y Lubin sentenciaron que en el sangrado menstrual estaban presentes toxinas que desencadenan los episodios de dolor7. En 1932 Novac estableció la existencia de relación entre dismenorrea y estados de hiperactividad uterina5. Para la misma época Kurzrok y Lieb habían demostrado que el líquido seminal humano era capaz de provocar contracciones en tiras de fibra muscular uterina In Vitro5. En 1934 Von Euler introdujo el término prostaglandinas, para designar al principio activo aislado durante el estudio de la acción biológica que el semen ocasionaba sobre el músculo liso en general y sobre el uterino en particular7. En 1940 Jacobson8 establece la existencia de cambios eléctricos y mecánicos en el útero durante la fase menstrual. En 1950 Liesse9 a partir de estudios de laboratorio asevera que alteraciones electromecánicas son la causa de la dismenorrea. En ese mismo año

Woodbury10 coloca en consideración la existencia de correlación entre presión, tipos de contracciones miometriales, tono uterino y la presencia de dolor pélvico. Años más tarde, Chambers conceptúa que la descamación endometrial debe contener sustancias que son potentes estimulantes de la contracción del músculo liso5. En 1963 se publican estudios importantes relacionados con Prostaglandinas11, y es Pickles12 quien demuestra la presencia de una sustancia lipídica en sangre menstrual con capacidad para estimular la contracción de la fibra muscular uterina, y logró llegar a demostrar que esas sustancias eran prostaglandinas.

La familia de los Eicosanoides incluye a las prostaglandinas, leucotrienos y compuestos similares, que son productos con 20 carbonos y un anillo ciclopentano, que aparecen en los tejidos producidos de forma local y a partir del ácido araquidónico por control de enzimas microsomales que están agrupadas bajo el término de sintetasa de prostaglandina5.

Pickles13 en 1968 encontró que la concentración de la prostaglandina F estaba notablemente aumentada en el flujo menstrual de mujeres con Dismenorrea, y sentenció que existía una relación causa efecto4,14. La prostaglandina F -2 alfa se encuentra en el flujo menstrual, en el lavado de la cavidad endometrial y en biopsias del endometrio secretor15. En 1980, Smith administrando prostaglandina endovenosa reproduce el cuadro clínico de dismenorrea14. En la década de los 90s, se señala que la 15 ceto,13,14, dihidro prostaglandina F-2 alfa, está muy aumentada en la menstruación y en el endometrio de pacientes con dismenorrea, y tiene relación con el incremento en la contracción uterina15. A la vez, desde hacía varios años se habían presentado algunas consideraciones sobre la relación entre elevación de la vasopresina y aumento en la contracción uterina16. Al respecto Brouard et al17, realizan y publican en BJOG en el año 2000, las primeras evaluaciones terapéuticas con el SR49059, un antagonista del receptor de la vasopresina V-1A, activo por vía oral, en mujeres con edades de 18 a 35 años de edad que padecen dismenorrea primaria. Ellos aseveran que el producto es bien tolerado, no hay efectos representativos sobre los patrones de sangrado y señalan que es significativamente más efectivo que el placebo. Enfatizan que se requieren futuros estudios para determinar los mecanismos involucrados así como la dosis efectiva. No obstante Valentin et al18 aseveran en otro estudio, igualmente reciente, que la vasopresina no está involucrada en la etiología de la dismenorrea, que las concentraciones de vasopresina son similares en mujeres con dismenorrea y en controles, y que el atosiban, un antagonista de la vasopresina no tiene efectos en el dolor menstrual, en la presión Intrauterina ni en el índice de pulsatilidad de los vasos sanguíneos uterinos de mujeres con dismenorrea.

En la última década, se ha observado que la hiperactividad de la vía 5-lipo-oxigenasa lleva a una mayor producción de los leucotrienos5,19, los cuales también se han correlacionado con aumento de la contracción uterina durante el periodo menstrual. Se ha demostrado un notable aumento de los leucotrienos en el endometrio de mujeres con dismenorrea primaria, sobre todo en aquellas que no responden al tratamiento con inhibidores de las prostaglandinas20. Harel et al21 encontraron que los niveles urinarios de Leucotrienos (LTE-4) están incrementados en adolescentes que presentan dismenorrea, sugiriendo que estos mediadores pueden estar involucrados en la generación de los síntomas de dismenorrea en adolescentes.

Publicaciones de los últimos años sugieren la existencia de susceptibilidad genética para la dismenorrea recurrente22. También se ha señalado que la disminución en la síntesis de óxido nítrico endógeno, induce contracciones miometriales23.

Con todo este conocimiento alcanzado se tienen importantes evidencias que señalan que la dismenorrea no es un evento para tolerar sin alternativas; tampoco una consecuencia de un desorden psicológico, sino una condición biológica, donde la síntesis, liberación y acción de las prostaglandinas endometriales promueven notables cambios y estados en las células musculares uterinas, lo que conlleva a una génesis de dolor pélvico durante la fase menstrual con el establecimiento de incapacidad, a veces severa, que puede tener repercusiones en la esfera psicológica y/o afectiva24-26. Con el adelanto alcanzado y basado en pruebas científicas, se dispone de un tratamiento farmacológico encaminado a aliviar e incluso prevenir las manifestaciones dolorosas23,27-28. Es importante erradicar los mitos presentes en la comunidad, que impiden la correcta comprensión y la toma de medidas verdaderamente eficaces29-30. A su vez, debido a que la dismenorrea puede generar incapacidad para las actividades habituales en un numero considerable de mujeres, y ya que ellas en los últimos años han entrado a la actividad laboral, llegando incluso a convertirse en una enorme fuerza, son muchas las horas laborales que se pierden a consecuencia de la dismenorrea, lo que viene a ser una circunstancia más y de gran validez, para que estén disponibles y se utilicen, unas estrategias amplias y adecuadas de prevención y tratamiento19,23,25,31-32.

Definición y Clasificación

El dolor pélvico crónico es una condición debilitante que afecta a millones de mujeres en todo el mundo31-32, y es aquel dolor pélvico de más de seis meses de evolución, de curso cíclico o acíclico con respecto a la menstruación y que produce repercusión leve, moderada o severa de la actividad diaria33. El dolor pélvico crónico puede responder a causas orgánicas o psicológicas25,27. Las causas orgánicas a su vez pueden ser ginecológicas o no ginecológicas. Entre las condiciones ginecológicas que pueden producir dolor pélvico crónico se incluyen: dismenorrea, endometriosis, dispareunia, enfermedad pélvica inflamatoria, miomatosis uterina, adenomiosis y varicocele femenino. Entre las causas no ginecológicas, según áreas comprometidas, se consideran las siguientes: urológicas, gastrointestinales y osteo-musculares26,31,33. Tabla 1.

Dismenorrea es el dolor pélvico crónico de origen ginecológico, que se presenta durante el periodo menstrual, siendo también considerado como calambres o cólicos menstruales o menstruación dolorosa, afectando a un gran número de mujeres durante el periodo reproductivo2, 15, 19, 31. El dolor puede ser en ocasiones tan incapacitante que afecta negativamente la actividad cotidiana de la mujer, limitándole su accionar en el ámbito social, profesional y personal, siendo en esta última instancia el área sexual, la frecuentemente afectada26, 30, 34.

La dismenorrea se clasifica en dismenorrea primaria y dismenorrea secundaria15. En la dismenorrea primaria el cuadro de dolor pélvico se presenta durante la fase menstrual y están ausentes anormalidades tanto a la exploración clínica como paraclínica2. O sea, no existe una alteración orgánica como causa aparente5. En la dismenorrea secundaria, el cuadro de dolor pélvico durante la fase menstrual está asociado a una causa identificada en los órganos pélvicos, ya sea por interrogatorio, examen físico o método de diagnostico5. Debe realizarse una pronta identificación y un diagnóstico correcto, si el padecimiento es una dismenorrea primaria o secundaria, y de ser esta última, establecer las causas directamente involucradas25, 32. Así se realizará el tratamiento a partir de sólidos conocimientos científicos, desechando mitos que están sembrados en todas las culturas, revalidando conceptos antiguos y prácticas del orden terapéutico que hoy día carecen de fundamentos25, 32, 35-36.

Incidencia

Si bien la dismenorrea primaria es la alteración más frecuente que acompaña a la menstruación35, es poco frecuente en los primeros seis ciclos post menarquia, dado ello en virtud de la elevada frecuencia de ciclos anovulatorios que se presentan en este período. No se presenta dismenorrea primaria en ciclos anovulatorios, ya que en tales casos es mínima la síntesis de prostaglandinas15.

La dismenorrea se incrementa con la edad y con la maduración sexual. La frecuencia de dismenorrea primaria entre adolescentes puede llegar a ser de 50%4,37-38. Por su parte Balbi et al39 estudiando 356 estudiantes adolescentes, encontraron una frecuencia de dismenorrea primaria de 85%. Se considera que entre el 30 y 50% de las mujeres en edad reproductiva pueden presentar cuadros de dismenorrea y 40 a 60% de las mujeres la han presentado alguna vez en su vida35. La máxima incidencia referida para la dismenorrea es entre los 20 y 25 años de edad, y en muy raros casos se inicia después de los treinta años. Puede aseverarse que la dismenorrea primaria, es en principio un problema de mujeres jóvenes5,40.

Los cuadros de dismenorrea pueden llegar a ser severos. Entre el 10 y 15% de todas las mujeres que la padecen, puede presentar cuadros severos de dolor20,35, y en el 5% puede ser tan severo que genere notoria incapacidad para las actividades diarias, siendo importante causa de ausentismo académico y/o laboral24,35,40-42. Dawood5,38,43 señala que en los Estados Unidos cada año se pierden 600 millones de horas laborales y 2 mil millones de dólares a consecuencia de la dismenorrea primaria. Sentencia además el mismo autor5,38,43 que aquellas mujeres que insisten en trabajar mientras sufren de dolor menstrual, generan menor productividad, posiblemente tienen incrementado el riesgo de accidentes laborales y la calidad del trabajo es menor.

Sundell42 y Harlow35 aseveran que se puede encontrar un incremento en la frecuencia de dismenorrea entre mujeres que han tenido menarquia a edades tempranas. Igual aseveran Balbi et al39. Los episodios de sangrado menstrual de mayor duración también van a incrementar la probabilidad de la presencia de dolor pélvico, dolor de inicio premenstrual, de notable severidad en los síntomas, particularmente si la mujer tuvo una edad de menarquia temprana35,39,42,44.

La dismenorrea primaria afecta más frecuentemente a mujeres solteras (61%) que a las casadas (51%). En un estudio adelantado ya hace algunos años en Suecia45 se encontró que un 30% de las pacientes que presentan dismenorrea pueden experimentar mejoría del cuadro doloroso inmediatamente después del parto4.

La sintomatología dolorosa menstrual no suele modificarse después que se han iniciado actividades coitales, y tampoco parece que se mejore después que las pacientes han presentado aborto espontáneo o provocado4. Otros autores45 aseveran que de la totalidad de mujeres que presentan dismenorrea, sólo el 31% lo reporta a su médico, lo cual pudiese reflejar que la mujer aceptase esta manifestación dolorosa como un hecho normal.

Se ha observado que las hijas de mujeres con dismenorrea son más propensas a desarrollarlas. A la vez se observa una alta frecuencia de dismenorrea, y sobre todo episodios de dolor prolongado, en mujeres fumadoras y entre aquellas que consumen grandes cantidades de alcohol35,44. Chen et al1 después de realizar un estudio en el cual mujeres jóvenes fueron expuestas al tabaco, aseveran que existe relación directa y dosis – respuesta, entre la exposición al tabaco y la incidencia de dismenorrea.

Por su parte la actividad física se ha asociado a una disminución en la prevalencia de dolor entre mujeres atletas, pero no en la población general34-35,42. Existe una importante asociación entre sobrepeso y la ocurrencia de cólicos menstruales34-35,46. Así mismo se ha establecido que en adolescentes, el bajo consumo de pescado, huevos y frutas, así como la alta ingesta de vino, son factores de riesgo para dismenorrea primaria39.

Fisiopatología y Patogenia

En la segunda fase del ciclo menstrual, después de la ovulación, se configura anatómica y funcionalmente el cuerpo lúteo, el cual es el encargado de producir fundamentalmente progesterona, sustancia que se encargará de actuar, entre otros sitios, en el endometrio, donde producirá conversión de proliferativo a secretor, a las dos capas funcionales endometriales. A la vez la progesterona estimulará la síntesis de Fosfolipasa A-2 en los lisosomas de las células endometriales, e incluso la síntesis de prostaglandinas de vida media muy corta y de acción fugaz15. Este tejido endometrial se modificará a decidua si el tenor progestacional es cada vez más elevado, en respuesta a la presencia en la circulación de gonadotropina coriónica, expresión de la existencia de un producto gestacional en fase de crecimiento y anidación. Si no se produce gestación, se activan todos los mecanismos relacionados con la apoptosis de las células luteales, lo que llevará a la regresión del cuerpo amarillo con la subsiguiente disminución en la producción de progesterona, iniciándose fenómenos líticos a nivel endometrial, ruptura de la arquitectura endometrial, produciéndose descamación del endometrio, liberación de Fosfolipasa A-2, ruptura vascular y presencia de sangrado menstrual como manifestación cíclica de la fase menstrual y el inicio de un nuevo ciclo menstrual.

Con la descamación endometrial y la ruptura celular se produce liberación de los diversos fosfolípidos presentes en la membrana celular. Estos fosfolípidos presentes en el tejido endometrial en descamación, por acción de la enzima Fosfolipasa A-2 serán transformados en ácido araquidónico. Esta última sustancia puede seguir la línea metabólica de la ciclooxigenasa con la formación de productos inestables denominados endoperóxidos cíclicos, los cuales, por acción enzimática específica, producirán las diferentes sustancias de acción local, que son conocidas como prostaglandinas4. El ácido araquidónico también puede seguir la línea metabólica de la lipooxigenasa, con la posterior formación de lipoxenos y leucotrienos, que son compuestos vasoactivos y vasoconstrictores potentes, de gran importancia por ser mediadores en procesos inflamatorios y alérgicos4,7,20. A nivel endometrial parece ser la línea de los endoperóxidos cíclicos la de mayor relevancia, y la que guarda relación directa con la aparición clínica de la dismenorrea. La presencia de algunas prostaglandinas jugarían un papel importante como factores desencadenantes13-14.

En la vía de la ciclooxigenasa, la prostaglandina sintetasa convierte al endoperóxido cíclico a prostaglandina I-2 (PGI-2), la isomerasa sintetiza lo pasa a prostaglandina E-2, la isomerasa reductasa lo convierte en prostaglandina F-2 alfa y la tromboxano sintetasa convierte al endoperóxido cíclico a tromboxano14-15. Cuadro 1.

Las prostaglandinas con mayor presencia a nivel endometrial son la prostaglandina E-2, y la F-2 alfa. La primera produce notable vasodilatación y disminuye la agregabilidad plaquetaria, jugando un papel importante en el establecimiento de las características normales propias del sangrado menstrual. La otra prostaglandina presente en el tejido endometrial en fase de descamación, es potente estimulante de la contractilidad uterina, lo que produce vasoconstricción marcada que al final viene a ser la generadora de la isquemia tanto miometrial como endometrial4,14-15,36. La mayor producción de prostaglandinas y su liberación por el tejido endometrial, constituyen condición causal para la dismenorrea primaria5,23.

La ciclooxigenasa hoy día está bien identificada, existiendo dos isoformas3,28. La ciclooxigenasa-1 (COX-1), la cual es constitutiva y presente en el endotelio, estómago y riñones, conlleva a la formación y presencia en tubo digestivo de prostaglandina E-2 y prostaglandina I-2, que tienen un papel especialmente protector de la mucosa gástrica. La otra isoforma, la ciclooxigenasa-2 (COX-2), es inducida su formación y presencia por citoquinas proinflamatorias y endotoxinas, hallándose presente fundamentalmente en tejidos inflamatorios, y contribuye a la formación de prostaglandinas del grupo F3,28. A nivel endometrial es producida especialmente prostaglandina F-2 alfa, la cual es metabolizada a 15 ceto,13,14, dihidro- prostaglandina F-2 alfa, la cual continua siendo un importante estimulante de la contractilidad uterina.

La producción de prostaglandina F-2 alfa, sintetizada y liberada a nivel endometrial, actuará sobre los receptores presentes en los vasos rectos, provocando vasoconstricción marcada que conllevará a necrosis endometrial5,7. A la vez inducirá severas modificaciones en la contractilidad de la fibra uterina y algún grado de relajación cervical. Esta contractilidad uterina generará isquemia al interior del miometrio uterino y la contracción miometrial será de tal intensidad que producirá aumento en la presión intrauterina hasta 200 ó 300 mm de Hg, la cual es mayor que la sucedida durante el parto, acompañándose de aumento en el tono basal y de disminución en el nivel de relajación entre contracciones. Es frecuente que se presenten de 20 a 40 contracciones por hora5,15.

Wu et al22 aseveran que la presencia de los genotipos CYP2D6 y GSTM1, están asociados con un incremento en el riesgo de dismenorrea recurrente. Para el CYP2D6 el OR es de 1.7 y para GSTM1 el OR es de 1.8; cuando ambos genotipos son considerados juntos, es mucho mayor el riesgo de dismenorrea recurrente. OR = 3.1 No existe una apreciable relación entre la presencia de estos genotipos y la dismenorrea ocasional.

Cuadro Clínico y Diagnóstico

La dismenorrea primaria es un dolor pélvico crónico, de origen ginecológico, de curso cíclico, o sea, asociado siempre a la fase menstrual; de inicio 3 a 4 días antes del despeño menstrual, relacionado siempre con la presencia de ciclos Ovulatorios y con una intensidad que puede ser desde leve hasta incapacitante26,32,35. Como característica típica, el dolor se inicia antes de presentarse el sangrado menstrual y suele prolongarse de horas a días, por lo general no más de dos5. El dolor pélvico que se inicia después de establecida la regla y/o que persiste por todo el lapso de la menstruación, quizá no sea dismenorrea primaria sino secundaria.

El dolor suele ser referido por la mujer como cólico, sensación de calambre o pesadez a nivel del hipogastrio o en la región púbica, irradiado a la región dorsal, muslos o sacro y muy frecuentemente asociado a vómitos, náuseas, cefaleas, calambres abdominales, calambres en las piernas, dolor de espalda, diarreas, sudoraciones y en algunos casos desvanecimientos o colapsos25,31.

El diagnóstico de la dismenorrea primaria se hace por exclusión, al descartarse todas las patologías orgánicas de orden ginecológico. Con la ayuda de la anamnesis, para precisar características semiológicas, y con un adecuado examen clínico se alcanzan precisiones diagnósticas5. La ecografía y la laparoscopia son métodos diagnósticos auxiliares que en algunas circunstancias se deben utilizar.

La severidad en la dismenorrea primaria ha sido clasificada por Andersch y Milsom45, quienes la clasifican desde grado 0 hasta grado 3. Tabla 2.

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*Álvaro Monterrosa Castro Profesor Titular. Departamento de Ginecología y Obstetricia. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena.

Recibido: Abril 5/2001 _ Revisado: Agosto 21/2001 _ Aceptado: Noviembre 13/2001