TRATAMIENTO LAPAROSCOPICO DE LA HERNIA INCISIONAL

Palabras clave: Hernia incisional, Reparación laparoscópica, Liberación de adherencias.

Doctores: José Pablo Vélez Londoño, Ciruj. Gral. Coordinador de Cir. Gral., del C.E.S., Ciruj. Clínica Soma; Carlos Alberto Lopera Ramírez, Profesor de Ciruj. Gral. Clínica C.E.S.; Jean Pierre Vergnaud Córdoba, Ciruj. Gral. Clínica Las Vegas. Medellín. Colombia.

La hernia incisional continúa siendo una complicación postoperatoria bastante importante, ya que produce una fuente significativa de morbilidad y de incapacidad laboral. Existe una gran cantidad de factores de riesgo, que predisponen a los pacientes al desarrollo de hernias ventrales de la pared abdominal, los cuales deben ser identificados para tratar de controlarlos, ya sea en la cirugía inicial o al momento de la corrección del defecto de la pared abdominal. Condon en 1992 reportó por primera vez la reparación endoscópica de las hernias incisionales (9), presentando como principales ventajas de esta técnica, la disminución del espacio muerto y la menor incidencia de complicaciones asociadas, así como una menor proporción de eventos infecciosos que oscilan entre el 0.3 y el 0.5% (37-38). Otras ventajas importantes son la facilidad de disección en pacientes obesos y la posibilidad de liberar de una manera menos invasora las adherencias de cirugías previas. Es necesaria la realización de estudios controlados bien dirigidos, comparando la técnica laparoscópica con la abierta para poder recomendar su uso rutinario.

La hernia incisional continúa siendo una complicación postoperatoria bastante importante. Su incidencia no ha sido claramente definida aunque hay reportes que indican que puede presentarse entre 2 y 15% de los pacientes sometidos a cirugía abdominal (1-3). Estos índices han disminuido en la medida en que se han ido identificando factores de riesgo para el desarrollo de las hernias.

El tratamiento temprano y adecuado de las infecciones y la introducción de materiales de sutura de mejor calidad y resistencia, han contribuido en forma importante a la disminución de esta complicación (4).

Se han identificado algunos factores de riesgo para el desarrollo de hernias incisionales en sitios de cirugías abdominales previas.

La obesidad es un importante factor de riesgo para el desarrollo de hernias incisionales debido al aumento de la tensión sobre las líneas de sutura en el período postoperatorio temprano (7-8). Además de esto, el paciente obeso es más propenso a complicaciones de tipo respiratorio y, dependiendo del tipo de cirugía, posiblemente presente un índice mayor de infección de la herida quirúrgica (9). La edad avanzada (definida arbitrariamente como edad mayor de 65 años) se ha asociado con una mayor frecuencia de presentación de hernias incisionales. Una posible explicación puede ser la mayor frecuencia de enfermedades asociadas que pueden contribuir a retardar la cicatrización de las heridas en este grupo de pacientes (12).

Otros factores que se han asociado a un mayor riesgo de presentar hernia incisional son: la presencia de hipoalbuminemia (albúmina sérica < 3.6 g/dL); la presencia de hematocrito < 28%; o la presencia de hiper-bilirrubinemia por obstrucción biliar maligna; esta última citada como factor común en los estudios de Irving y Amstong (13-14).

Entre los factores de riesgo más importantes se encuentran la presencia de infección de la herida quirúrgica (15). Bucknall encontró que el desarrollo de hernias incisionales era cinco veces más frecuente entre pacientes que presentaron infección de la herida (12). Esto interfiere con el proceso de cicatrización, al presentarse una herida con menor cantidad de colágeno (9).

Al momento de reparar una hernia incisional es importante definir si ésta se asoció a infección de la herida quirúrgica; si este es el caso, es recomendable retardar la reparación hasta que hayan transcurrido al menos unos 6 meses (9). Para algunos autores el uso rutinario de antibióticos está siempre indicado en los pacientes que serán sometidos a una reparación de una hernia ventral postoperatoria (19).

En el momento de elegir la técnica quirúrgica debe tenerse en mente el tamaño del defecto por reparar y el estado de la fascia. Debe hacerse un cierre sin tensión y lograrse una relajación adecuada de la pared al momento del reparo. El cierre primario debe hacerse sólo en los casos en los cuales puede garantizarse una sutura sin tensión; de lo contrario, la norma será la recidiva de la hernia a corto plazo. Por esta razón, cuando se planea la corrección de una hernia incisional debe considerarse siempre la posibilidad del uso de materiales protésicos con el fin de procurar un cierre sin tensión que contribuya a disminuir las probabilidades de recurrencia.

En 1940 se introdujeron las mallas de alambre; en 1958 se inició la introducción de prótesis plásticas, llegando en 1963 al uso de la malla de polipropileno monofilamento iniciado por Usher, siendo hoy día el material protésico más frecuentemente utilizado en la reparación de defectos herniarios de la pared abdominal (19-21).

Se dispone también en la actualidad de mallas de politetrafluroetileno expandido (PTFe), material al cual se le atribuye una menor reacción tisular y una mejor incorporación a los tejidos vecinos; sin embargo, su uso no es tan amplio como el de la malla de prolene (22-23).

Existen varias técnicas para la reparación de las hernias incisionales, las cuales difieren básicamente en la forma en que se coloca la malla, lo cual puede hacerse en forma extrafascial o subfascial.

El procedimiento se realiza con el paciente bajo anestesia general, se utilizan antibióticos profilácticos, medidas antiembólicas y vaciamiento de la vejiga en todos los pacientes. La descompresión gástrica puede hacerse en forma selectiva.

Decúbito supino con fijación del paciente a la mesa de tal manera que sea posible la utilización de posiciones forzadas si fuera necesario (Figura 1).

Figura 1. Posición del paciente. O: cirujano. M: monitor. La ubicación del equipo quirúrgico dependerá de la localización del defecto herniario.

La primera incisión debe hacerse lejos del sitio de la cicatriz previa, utilizando técnica abierta o por punción para la realización del neumoperitoneo, de acuerdo con las preferencias del cirujano. Se introduce el primer trocar y se hace una inspección cuidadosa de la cavidad peritoneal y de la pared abdominal. Bajo visión laparoscópica se seleccionan los sitios para la colocación de los trocares adicionales, los cuales deben estar retirados de la cicatriz y del defecto herniario. Es importante la colocación en forma de triángulo o diamante para evitar dificultades técnicas posteriores.

Los trocares que conviene utilizar pueden ser de 5, 10 ó 12 mm, según el instrumental empleado en la reparación. Es necesario contar como mínimo con tres puertos: uno para el laparoscopio, otro para una pinza de presión y otro para el instrumental quirúrgico (tijeras, disección, grapadoras, etc.). En caso de ser necesario se pueden agregar uno o más trocares, con el objeto de facilitar la ubicación y fijación de la prótesis (Figura 2).

Figura 2. Posición de los puertos. Deberán ser ubicados lejos del defecto herniario en forma de triángulo o diamante.

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