Cirugía Laparoscópica en Cáncer del Recto Inferior

REIS NETO JA1; MARIN MARMOLEJO JC2; QUILICI FA1; CORDEIRO F1; REIS JÚNIOR JA3; KAGOHARA OH4; SIMÕES NETO J4.

1. Doctores y Profesores Titulares de Cirugía – Facultad de Medicina Pontificia Universidad Católica de Campinas (PUCCAMP). Miembros Titulares de la Sociedad Brasilera de Coloproctología. Miembros de La Sociedad Americana de Cirujanos de Colon y Recto.
2. Cirujano Coloproctólogo y Laparoscópico. Profesor de Cirugía de la Universidad de Caldas, Manizales – Colombia. Magister en Cirugía. UFRJ (Br). Ex residente de Coloproctología, Endoscopia y Cirugía Laparoscópica de la PUCCAMP en la Clínica Reis Neto.
3. Profesor de Cirugía Laparoscópica – Servicio de Cirugía. Hospital y Maternidad Celso Pierro- Hospital Escuela de la PUCCAMP .
4. Cirujanos Generales Miembros de la Clínica Reis Neto.
Trabajo realizado en la Facultad de Medicina, Servicio de Coloproctología de la PUCCAMP y en la Clínica Reis Neto. Campinas, São Paulo, Brasil.

Palabras clave: Cirugía laparoscópica. Cáncer del recto . Amputación abdomino-perineal.

La cirugía laparoscópica (CL) colorrectal merece una atención especial como una alternativa terapéutica segura, así sea para el tratamiento del cáncer, ya que oncológicamente la indicación y la radicalidad no cambian. Los pasos de la cirugía convencional pueden ser seguidos con precisión. La amputación abdomino-perineal del recto por vía laparoscópica permite el mismo grado de radicalidad con relación a la extirpación del mesorrecto y de los bordes de resección laterales; además, el trauma quirúrgico es mucho menor. Se debe hacer énfasis en dos puntos:

1) La recuperación física es mejor: al deambular, al comer, el tiempo necesario para regresar a la actividad física habitual es menor. 2) La colostomía se hace en un abdomen libre de cicatrices, permitiendo una mejor manipulación. La pieza anatómica es retirada con la misma técnica convencional y su examen anatomopatológico demostró el mismo número de ganglios resecados. La recidiva a corto y mediano plazo (local y sistémica) fue semejante al porcentaje observado con la cirugía convencional.

INTRODUCCIÓN

La utilización de la cirugía laparoscópica (CL) en cirugía de recto fue y es motivo de controversia por las siguientes preguntas (1-7).

• ¿Cual es la ventaja de la cirugía laparoscópica en cirugía rectal ?
• ¿Existe alguna ventaja en la relación costo-beneficio?
• ¿Existe un margen de resección oncológico?
• ¿Aumenta la recidiva neoplásica?

Una pregunta compleja y controvertida, por ejemplo, es la referente a la implantación de metástasis en los lugares de entrada de los trocares.

Algunos trabajos experimentales realizados comprueban que más que el neumoperitoneo, es el trauma del tejido neoplásico la causa más importante de implantaciones en la pared abdominal (8).

La falta de un seguimiento a largo plazo de los pacientes con cáncer operados con esta técnica (CL), sumado a la poca experiencia con la misma, es uno de los motivos por los cuales no se acepta plenamente como una opción terapéutica (9-16).

Otro punto importante es la deficiencia en el adiestramiento laparoscópico específico, que causa dificultades técnicas y estratégicas para la realización de determinadas cirugías de mayor complejidad y, principalmente, de colon y recto (9,14,15).

No es suficiente con ser un buen especialista en colon y recto para realizar cirugía laparoscópica con éxito, de la misma manera que no es suficiente ser entrenado en laparoscopia sin la adecuada formación en cirugía colorrectal.

Un nuevo concepto debe establecerse para el presente, para que los resultados sean coherentes en todos los sectores. Enfrentar la cirugía laparoscópica como una alternativa terapéutica, que puede ser o no utilizada, pero que al serlo de forma correcta, podrá cambiar algunos conceptos ideológicos.

Uno de los hechos que puede cambiar la opinión de algunos cirujanos es la búsqueda de los resultados obtenidos (9,16).

MATERIALES Y MÉTODOS

Durante el período comprendido entre 1992 y 1997, 30 pacientes portadores de cáncer del recto inferior, fueron sometidos a resección abdomino-perineal del recto por CL. No hubo exclusión de pacientes con relación al sexo, edad o volumen del tumor en la indicación de esta vía alterna.

Todos los pacientes de la clínica privada fueron llevados a cirugía usando esta alternativa terapéutica. De otra parte, todos los pacientes de la Facultad (PUCCAMP) fueron operados por vía convencional.

De 30 pacientes operados, 26 (86.6%) estaban entre la cuarta y la sexta década de la vida (Figuras 1 y 2). La estadificación tumoral fue realizada evaluando :

• Niveles de CEA
• Fosfatasa alcalina
• Gamaglutamil – transpeptidasa
• Ecografía abdominal
• Radiografía del tórax
• Tomografía axial computarizada

Figura 1. Laparoscopia en cáncer del recto. Casos por edades.

Sin excepción, todos los pacientes fueron sometidos a radioterapia pre-operatoria, con una dosis de 4000 cGy, por un período de 4 semanas, con una dosis diaria de 200cGy. La cirugía fue realizada entre los 7-10 días post-irradiación.

La preparación mecánica fue realizada con 750 mL de manitol al 10% por vía oral , 24 horas antes de la cirugía. Figura 2

Figura 2. Porcentajes por sexo.

Fueron registrados los datos del pre y postoperatorio. El seguimiento postoperatorio fue mensual durante los primeros 6 meses; trimestral por 2 años y semestral de allí en delante. Se realizó el CEA cada 2 meses; una ecografía anual y la tomografía cuando fuese necesaria por los niveles de CEA o ante una ecografía dudosa.

CIRUGÍA

Todos los pacientes fueron operados en posición de Lloyd-Davis y bajo anestesia general. La punción con la aguja de Veress fue realizada en el hipocondrio izquierdo. En el mismo lugar se colocó un trocar de 10-12 mm y luego la óptica. de 30 grados, en la mayoría de las veces. En seguida se colocaron otros tres trocares, uno en el hipocondrio derecho y dos más en cada fosa ilíaca (todos de 10-12 mm , para permitir el uso de la óptica en todos ellos).

El cirujano se colocó a la derecha del paciente, manipulando dos trocares desde esa posición: la mano izquierda para el trocar del hipocondrio derecho y la derecha para el de la fosa ilíaca derecha. El monitor fue colocado entre las piernas del paciente. Con alguna frecuencia utilizamos dos monitores, lo cual facilitó la cirugía, evitando el cansancio muscular del auxiliar; en este caso ambos monitores se localizaron en el extremo distal de cada extremidad inferior (Figura 3).

Figura 3. Porcentajes de recidiva.

La presión intra-abdominal fue mantenida entre 11-13 mmHg, por tratarse de procedimientos mayores de 60 minutos. En las pacientes, se realizó una histeropexia anterior temporal , fijando el útero a la pared abdominal por medio de dos puntos perforantes del ligamento redondo. Siempre se identificó el uréter izquierdo durante la disección pélvica.

En todos los casos se disecó la mesentérica inferior justo por encima de las sigmoideas. La sección del peritoneo pélvico a la derecha, permitió identificar el promontorio y la bifurcación aórtica, facilitando la identificación de la rectal superior y del tronco de la mesentérica. La movilización del colon izquierdo y su tracción hacia arriba, permitió la identificación del pedículo mesentérico inferior.

La ligadura del tronco vascular fue realizada con el uso de clips metálicos; fueron ligados de manera individual tanto la arteria como vena. Los clips fueron colocados de manera antagónica sobre la arteria (unos de derecha a izquierda y otros en sentido inverso).

La disección del mesorrecto se realizó hasta el nivel de los elevadores y del coxis. La disección lateral fue hasta el plano del eje puborrectal del elevador. La arteria rectal media fue controlada con clips.

La sección del sigmoides fue realizada de una de dos formas dependiendo de las condiciones intra-operatorias:

• En la fase abdominal, entre pinzas atraumáticas o con sutura mecánica lineal, antes de la fase perineal.
• O después de la disección pélvica en el periné.

La pelvis fue cerrada por vía perineal, afrontando los músculos y / o colocando el útero en el espacio retro-rectal.

La colostomía fue realizada en la fosa ilíaca izquierda en el lugar del trocar de esta fosa.

La resección vía perineal, fue iniciada luego de la disección anterior baja, para evitar la fuga del CO2.

La pieza anatomopatológica fue retirada por vía perineal; al cerrar la herida, se dejó un dren blando por contrabertura.

La vía oral fue iniciada al iniciarse los movimientos peristálticos y los analgésicos fueron administrados a necesidad.

RESULTADOS

Fueron tenidas en cuenta las complicaciones tanto intra como postoperatorias. Siempre que fue posible, se registraron los casos de recidiva durante los primeros 2 años de seguimiento (no todos los pacientes fueron susceptibles de seguimiento a largo plazo).

Intra-operatorio

1. Tiempo quirúrgico. Este tuvo un promedio de 270 minutos en los primeros casos y en la medida que el equipo de cirujanos adquirió mayor experiencia, el tiempo cayó a 160 minutos.

2. Conversiones. El cambio en la vía de acceso de CL, para cirugía convencional fue necesario en el 13.3% de los casos y dependió de la pérdida del plano de disección pélvico y de la experiencia del cirujano. En uno de los casos, fue un tumor adherido al sacro lo que dificultó la disección quirúrgica en un plano adecuado. En 2 casos, se perdió el plano de disección en el mesorrecto. Y en otro caso fue el excesivo número de adherencias que involucraban los órganos pélvicos, lo que nos llevó al cambio de la vía de acceso.

Anatomía patológica

El número de ganglios linfáticos resecados por pieza fue de 12.3 (rango de 2-12) (Tabla 1).

Tabla 1. Ganglios linfáticos resecados por pieza.

 

 

 

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