REVISTA DE MENOPAUSIA
Casos Clínicos
El comité Editorial de la Revista Colombiana de Menopausia, con el fin de hacer un aporte
en la Educación
Continuada, decide abrir esta sección de "Casos Clínicos", los cuales
contienen un juego de preguntas con varias
respuestas posibles, destinadas a poner a prueba la compresión de los lectores sobre el
tema y que apliquen sus
conocimientos a situaciones clínicas representativas.
Este programa se presenta bajo los auspicios del Colegio Médico y Cirujanos de la
Universidad de Columbia,
derechos cedidos por Laboratorios Wyeth Inc.
El programa se ha diseñado de tal forma que cada pregunta va acompañada de una
explicación de las respuestas,
respaldado por una bibliografía. Esperamos comentarios al respecto.
PREGUNTAS
Pregunta 13
Una mujer de 58 años de edad cesó de tener sus períodos menstruales a los 49 años. En
ese entonces presentó bochornos
leves, que se resolvieron con el tiempo sin necesidad de tratamiento. Sin embargo, ahora
presenta síntomas que empeoran
progresivamente y se queja de dispareunia, picazón del introito y ardor, que afectan su
desempeño sexual. Pide terapia
hormonal para aliviar los síntomas. Antes de considerar el reemplazo de estrógeno,
¿Cuál de los siguientes hallazgos de
laboratorio debe obtenerse de esta paciente?
a. Hormona foliculoestimulante (FSH)
b. Estradiol
c. Estradiol y FSH
d. Cultivo vaginal
Pregunta 14
Una mujer de 54 años de edad cesó de presentar períodos menstruales hace unos 18 meses.
Todavía sufre de bochornos y
ahora ha desarrollado sequedad y molestias vaginales. Parece ser una buena candidata para
recibir terapia de reemplazo de
estrógeno para el alivio de sus síntomas menopáusicos. Entre las pruebas siguientes,
¿Cuál sería la más importante antes de
iniciar el tratamiento con estrógeno?
a. Perfil de lípidos
b. Mamograma de selección
c. Cultivo de orina
d. Perfil hormonal
Pregunta 15
Una mujer de 70 años de edad, viuda, se somete a un examen de rutina. No se puede
realizar un examen pélvico debido a
atrofia vaginal notable. Indique (VERDADERO/ FALSO) si cada uno de los siguientes cambios
fisiológicos contribuyentes
sería causado por la deficiencia de estrógeno.
15. Reducción de la elasticidad vaginal
16. Reducción en el grosor de la mucosa
17. Reducción en el número de células intermedias y parabasales
18. Reducción del pH vaginal
Pregunta 16
Una mujer de 72 años de edad, postmeno_páusica desde hace 20 años, se queja de
irritación y ardor vaginales y vulvares
asociados con una descarga persistente. Ha probado varios tratamientos con fármacos de
venta libre, incluso varias duchas
vaginales comerciales y agentes antimi_cóticos, sin resultados. Durante el examen se
observan áreas excoriadas en la vulva. La
vagina está eritematosa, con una mucosa aplanada y brillante con áreas de ulceración.
Los síntomas de esta paciente
probablemente se deban a:
a. Vaginitis atrófica
b. Vulvovaginitis monilial crónica
c. Vulvovaginitis bacteriana
d. Incontinencia urinaria
e. Neoplasma vulvar
Pregunta 17
Una mujer de 60 años de edad se examina por varios problemas dermatológicos.
Específicamente, durante la última década ha
observado el desarrollo de lesiones que parecen ser queratosis seniles y actínicas.
Además, ha observado afinamiento de la piel
y el desarrollo de vello fino pigmentado sobre el labio superior. ¿Cuál de los
siguientes hallazgos tiene más probabilidad de
atribuirse directamente a la deficiencia de estrógeno?
a. Queratosis seniles
b. Queratosis actínica
c. Afinamiento de la piel
d. Hirsutismo
e. Ninguno de los anteriores
RESPUESTAS
Pregunta 13 (Síntomas
Urogenitales)
Una mujer de 58 años de edad cesó de tener sus períodos menstruales a los 49 años. En
ese entonces presentó bochornos
leves, que se resolvieron con el tiempo sin necesidad de tratamiento. Sin embargo, ahora
presenta síntomas que empeoran
progresivamente y se queja de dispareunia, picazón del introito y ardor, que afectan su
desempeño sexual. Pide terapia
hormonal para aliviar los síntomas. Antes de considerar el reemplazo de estrógeno,
¿Cuál de los siguientes hallazgos de
laboratorio debe obtenerse de esta paciente?
a. Hormona foliculoestimulante (FSH)
b. Estradiol
c. Estradiol y FSH
d.\ Cultivo vaginal
Comentarios
Los síntomas urogenitales, incluso el prurito, la irritación, el ardor, la disuria y el
coito doloroso, son síntomas comunes de la
deficiencia postmenopáusica de estrógeno. El agotamiento de estrógeno da lugar a
cambios profundos en el sistema urogenital,
que incluyen vaginitis atrófica y uretritis atrófica. Cuando no existe el estímulo del
estrógeno, los tejidos vulvares y vaginales se
encogen, las paredes vaginales se vuelven finas y secas y los pliegues rugosos
desaparecen. El coito puede causar fisuras y
úlceras en los tejidos, así como manchas o sangrado. Al contrario de los síntomas
vasomotores causados por la menopausia,
que son inmediatos, estos cambios atróficos pueden manifestarse al cabo de varios años.
Con frecuencia, el primer síntoma
urogenital es la sequedad vaginal. La terapia de reemplazo de estrógeno puede resolver
los síntomas urogenitales de la
menopausia revirtiendo los cambios de atrofia vaginal y uretral. Tanto los estrógenos
sistémicos como los locales son eficaces
para este tratamiento.
Aunque la causa más probable de los síntomas urogenitales de esta paciente sería la
vaginitis atrófica secundaria al agotamiento
menopáusico de estrógeno, el diagnóstico diferencial debe incluir otras causas, entre
ellas la infección. Por consiguiente, antes
de comenzar la terapia de reemplazo de estrógeno, debe obtenerse un cultivo vaginal para
descartar la posibilidad de una
etiología infecciosa. La vagina atrofiada, con su epitelio más fino, es particularmente
vulnerable a los desgarramientos y lesiones
que permiten la entrada de gérmenes patógenos. La probabilidad de infección aumenta si
la paciente informa que el inicio de
quejas urogenitales fue abrupto y se asoció con descarga y dolor pélvico o abdominal.
Las distrofias vulvovaginales y los
trastornos dermatológicos también deben descartarse antes de iniciar la terapia de
reemplazo de estrógeno. Las mujeres con
distrofias vulvares con frecuencia se quejan de prurito intenso, dolor y dispareunia. La
vaginitis por contacto y alérgica o la
vulvitis también pueden causar síntomas de irritación.
Los perfiles hormonales, que incluyan concentraciones séricas de hormona
foliculoestimulante y de estradiol, pueden ser útiles
para aclarar un diagnóstico incierto de menopausia: por ejemplo, para identificar la
menopausia prematura o para confirmar la
insuficiencia ovárica en mujeres sin útero. En este caso, sin embargo, la paciente es
evidentemente postmenopáusica en base a
su historial, incluso la edad típica de desaparición del período menstrual. Por
consiguiente, no se indican las investigaciones
hormonales.
BIBLIOGRAFIA
1. Ettinger B. Overview of the efficacy of hormonal replacement therapy. Am J Obstet
Gynecol 1987; 156(5): 1298-1303.
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women. JAMA 1982; 248(4):
445-448.
Pregunta 14 (Sequedad Vaginal)
Una mujer de 54 años de edad cesó de presentar períodos menstruales hace unos 18 meses.
Todavía sufre de bochornos y
ahora ha desarrollado sequedad y molestias vaginales. Parece ser una buena candidata para
recibir terapia de reemplazo de
estrógeno para el alivio de sus síntomas menopáusicos. Entre las pruebas siguientes,
¿Cuál sería la más importante antes de
iniciar el tratamiento con estrógeno?
a. Perfil de lípidos
b. \Mamograma de selección
c. Cultivo de orina
d. Perfil hormonal
Comentarios
Debe obtenerse un historial médico y familiar completo antes de iniciar un régimen
terapéutico de reemplazo de estrógeno. La
evaluación y los exámenes físicos periódicos deben incluir atención especial a la
presión arterial, las mamas y los órganos
abdominales y pélvicos, y deben incluir un frotis de Papanicolaou. Además, se recomienda
un mamograma de selección para
evaluar a una paciente que es candidata para el tratamiento de reemplazo de estrógeno: el
cáncer de mama comprobado o
sospechado es una contraindicación para la terapia de reemplazo de estrógeno.
Algunos estudios han sugerido un posible aumento de la incidencia de cáncer de mama en
las mujeres que han recibido terapia
estrogénica a dosis relativamente altas por períodos prolongados. La mayoría de los
estudios, sin embargo, no han demostrado
una asociación con las dosis usuales utilizadas para la terapia de reemplazo de
estrógeno. Aunque la controversia continúa
acerca del riesgo real de cáncer de mama con la terapia de reemplazo de estrógeno, un
mamograma basal puede proporcionar
información valiosa para el seguimiento a largo plazo. Las mujeres que reciben terapia de
reemplazo de estrógeno también
deben someterse a exámenes regulares de mamas y deben recibir instrucciones para el
autoexamen de las mamas.
Los resultados de las otras tres opciones de evaluación -perfil de lípidos, cultivo
urinario o perfil hormonal- probablemente no
influyan sobre la decisión de instituir la terapia de reemplazo de estrógeno en esta
paciente. El perfil de lípidos es un elemento
valioso para la evaluación del riesgo cardiovascular de una paciente en particular, pero
no influiría sobre la decisión de iniciar el
reemplazo de estrógeno en esta paciente, ya que el agente está evidentemente indicado
para tratar sus síntomas urogenitales.
Los resultados de las pruebas de lípidos podrían, sin embargo, afectar la decisión
acerca de la selección de progestina. Estos
agentes han demostrado afectar adversamente varios parámetros cardiovasculares, entre
ellos los carbohidratos y los lípidos.
Tales efectos adversos pueden contrarrestar algunos de los beneficios cardioprotectores de
la terapia con estrógeno, por lo
que la elección de progestina puede ser importante para reducir al mínimo tales riesgos.
Tal vez sea apropiado realizar un cultivo urinario si el historial y la presentación de
la paciente correspondieran a una infección
del tracto urogenital; por ejemplo, si se ha quejado de un inicio abrupto de disuria y
frecuencia. Sin embargo, su queja
urogenital primaria es la sequedad vaginal: con frecuencia, una reducción en las
secreciones vaginales es uno de los cambios
urogenitales iniciales asociados con la deficiencia de estrógeno. Estos síntomas, así
como sus síntomas vasomotores, deben
responder a la terapia de reemplazo hormonal.
Las evaluaciones hormonales, por ejemplo, la determinación de las concentraciones
séricas de FSH o de estradiol, tendrían
poco valor en este caso, ya que la historia de la paciente y la presentación indican
claramente que es menopáusica. Los
bochornos son señales básicas del climaterio; la sequedad vaginal es, con frecuencia, el
primer signo de cambios vaginales
atróficos asociados con el agotamiento menopáusico de estrógeno. Por consiguiente, un
perfil hormonal agregaría poco al
cuadro diagnóstico.
BIBLIOGRAFIA
1. Colditz GA, Egan KM, Stampfer MJ. Hormone replacement therapy and risk of breast
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2. Gambrell RD Jr. The menopause: benefits and risks of estrogen-progestogen replacement
therapy. Fertil Steril 1982; 37:
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3. Stanford JL y colab. Combined estrogen and progestin hormone replacement therapy in
relation to risk of breast cancer in
middle-aged women. JAMA 1995; 274: 178-179.
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6. Whitehead M, Godfree V, Hormone Replacement Therapy: Your Questions Answered.
Edimburgo: Churchill Livingstone,
1992.
Pregunta 15 (Atrofia Vaginal)
Una mujer de 70 años de edad, viuda, se somete a un examen de rutina. No se puede
realizar un examen pélvico debido a
atrofia vaginal notable. Indique (VERDADERO/ FALSO) si cada uno de los siguientes cambios
fisiológicos contribuyentes
sería causado por la deficiencia de estrógeno. Se indican las respuestas correctas entre
paréntesis.
(Verdadero) 15. Reducción de la elasticidad vaginal
(Verdadero) 16. Reducción en el grosor de la mucosa
(Falso) 17. Reducción en el número de células intermedias y parabasales
(Falso) 18. Reducción del pH vaginal
Comentarios
La deficiencia de estrógeno es responsable de la mayoría de los cambios anatómicos,
citológicos, bacteriológicos y fisiológicos
que ocurren en el sistema reproductor femenino después de la menopausia. Estos cambios
vulvovaginales atróficos pueden
iniciarse relativamente al inicio de los años perimenopáusicos: tal vez en un 10-20% de
las mujeres, los problemas atróficos
comienzan dentro de los 3 años de la menopausia. Al cabo de 5 a 8 años después de la
menopausia, aproximadamente la
mitad de las mujeres se quejan de síntomas urogenitales; de 15 a 20 años después de la
menopausia, la mayoría de las mujeres
tendrán al menos un problema atrófico relacionado con la pérdida de estrógeno.
A medida que se atrofian, la vulva se aplasta y afina, y la vagina se acorta y estrecha, a
la vez que sus paredes pierden su
elasticidad. El tejido adiposo debajo de la capa de colágeno disminuye, contribuyendo a
la pérdida de elasticidad. El examen
histológico revela claramente los atributos característicos de la atrofia. La porción
superficial de la capa celular mucosa se
presenta muy fina y pálida. Puede haber señales de petequias, telangiectasias,
equimosis, fisuras, úlceras, granulación, craurosis
o liquenificación. Hay pocas células superficiales; las células intermedias son más
abundantes y hay una proporción
relativamente mayor de células parabasales.
El pH vaginal aumenta debido a la deficiencia de estrógeno, haciendo que la vagina quede
más vulnerable a la infección
causada por una variedad de gérmenes patógenos - especialmente bacterias tales como
estreptococos, pero también
patógenos micóticos, virales y protozoarios. La deficiencia de estrógeno también causa
una menor circulación sanguínea vaginal
y menos lubricación. Todos estos cambios atróficos pueden dar lugar a una
sintomatología vulvovaginal significativa y quejas
sexuales, entre ellas ardor, prurito, sensibilidad al tacto, dolor, descarga vaginal
sanguinolenta o maloliente, frecuencia urinaria,
incontinencia, uretritis recurrente y cistitis recurrente. Los síntomas de irritación y
ardor pueden ser el resultado de la leucorrea
crónica causada por el pH elevado y los cambios bacteriológicos en la vagina; el prurito
puede ser el resultado de
adelgazamiento e inflamación epitelial; la sequedad vaginal puede hacer que el coito sea
incómodo y otros cambios pueden
contribuir a una sensación de presión vaginal, así como a molestias urinarias, mayor
frecuencia urinaria y un riesgo mayor de
infecciones urogenitales. Un traumatismo mínimo, por ejemplo el uso de un espéculo
durante un examen, puede desencadenar
una hemorragia.
El reemplazo de estrógeno puede revertir muchos de los cambios vulvovaginales atróficos,
aunque tal vez sea necesario que
transcurran varios meses para observar una respuesta clínica, si es que ha habido un
período prolongado de privación de
estrógeno. Por ejemplo, un estudio de los efectos de los estrógenos equinos conjugados
(0,625 mg a 1,25 mg por día)
documentó que, al cabo de un mes, las concentraciones hormonales (es decir, las de
17b-estradiol) y la citología vaginal se
habían restaurado a los valores normales, y la circulación sanguínea vaginal y la
diferencia de electropotencial habían
aumentado significativamente en comparación con los valores basales. El líquido vaginal
y las concentraciones de potasio
habían mejorado al cabo de 3 meses y continuaron mejorando durante todo el estudio (24
meses); los valores de pH vaginal
también disminuyeron significativamente desde los valores basales medios de 5,2 a 4,2 (pH
premenopáusico normal £ 4,5) al
final del período de estudio. Estos hallazgos guardan correspondencia con la observación
de que algunas mujeres pueden
continuar presentando dispareunia durante los primeros meses de la terapia de reemplazo de
estrógeno, aunque los parámetros
hormonales y citológicos se hayan restaurado a los valores premenopáusicos.
BIBLIOGRAFIA
1. Bachmann GA. Vulvovaginal complaints, en Lobo RA (ed), Treatment of the Postmenopausal
Woman: Basic and Clinical
Aspects. Nueva York: Raven Press, 1994; 137-142.
2. Whitehead M, Godfree V. Hormone Replacement Therapy: Your Questions Answered.
Edimburgo: Churchill Livingstone.
1992.
3. Rigg LA. Estrogen replacement therapy for atrophic vaginitis. Int J Fertil 1986;
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Springer-Verlag, 1983; 173180.
6. Semmens JP, Tsai CC, Semrnens EC, Loadholt CB. Effects of estrogen therapy on vaginal
physiology during menopause.
Obstet Gynecol 1985; 166: 15-18.
Pregunta 16 (Síntomas
Vulvovaginales)
Una mujer de 72 años de edad, postme_nopáusica desde hace 20 años, se queja de
irritación y ardor vaginales y vulvares
asociados con una descarga persistente. Ha probado varios tratamientos con fármacos de
venta libre, incluso varias duchas
vaginales comerciales y agentes antimi_cóticos, sin resultados. Durante el examen se
observan áreas excoriadas en la vulva. La
vagina está eritematosa, con una mucosa aplanada y brillante con áreas de ulceración.
Los síntomas de esta paciente
probablemente se deban a:
a.\ Vaginitis atrófica
b. Vulvovaginitis monilial crónica
c. Vulvovaginitis bacteriana
d. Incontinencia urinaria
e. Neoplasma vulvar
Comentarios
La mayoría de las quejas vulvovaginales en las mujeres de edad reproductiva son el
resultado de infección, pero la atrofia es
una causa más probable en la mujer de mayor edad. La presentación clásica de la
vaginitis atrófica incluye prurito y ardor
asociados con una descarga vaginal crónica. Con frecuencia se pueden observar
excoriaciones vulvares causadas por el
rascado. Conjuntamente con los bochornos, la atrofia vaginal es una de las causas
principales de visitas al médico relacionadas
con la menopausia.
La deficiencia de estrógeno es la etiología primaria causante de cambios en el epitelio
vaginal que incluyen afinamiento, menor
elasticidad, palidez, pérdida de las configuraciones rugosas y menor lubricación. Esto
puede, a su vez, causar petequias,
úlceras y hemorragia con traumatismos mínimos. El examen histológico revela pocas
células superficiales, las células
intermedias son más abundantes y hay una proporción relativamente mayor de células
parabasales.
Como el colágeno depende del estrógeno para su capacidad de absorber líquidos, el
tejido de colágeno en las mujeres
deficientes en estrógeno típicamente es más compacto y presenta un contenido menor de
humedad en comparación con el de
las mujeres sin tal deficiencia. El tejido adiposo debajo de la capa de colágeno se
reduce, contribuyendo a la falta de
elasticidad del tejido vaginal. A medida que la vagina se vuelve menos secretoria, el
intervalo de tiempo antes de iniciarse la
secreción durante el estímulo sexual se prolonga y la cantidad de secreción disminuye.
La deficiencia de estrógeno también
causa una reducción en la circulación sanguínea vaginal.
Las características clínicas de la vaginitis atrófica se confunden ocasionalmente con
una vulvovaginitis candidósica o bacteriana.
En realidad, la infección secundaria puede ocurrir como resultado de alteraciones en la
flora vaginal después de la menopausia.
En la mujer madura sana, la presencia de estrógeno produce un epitelio vaginal grueso,
húmedo, rugoso, rico en glucógeno y
que fomenta la proliferación de Lactobacillus, un componente de la flora vaginal normal.
El estrógeno causa un medio vaginal
acídico (pH < 4,5); esta acidez es mantenida por la presencia de los bacilos de
Döderlein, que convierten los carbohidratos en
ácido láctico. Este ambiente normalmente sirve como un obstáculo para la infección
vaginal. Sin embargo, las alteraciones
postmenopáusicas pueden predisponer a la paciente a contraer una infección. Esto incluye
un aumento en el pH vaginal y un
aumento en la proporción de bacterias de tipo fecal, en comparación con los
lactobacilos, que normalmente protegen contra la
colonización vaginal y periuretral por parte de las bacterias gramnegativas. No obstante,
es raro cultivar Trichomonas
vaginalis y Candida de la vagina postmenopáusica.
La vaginitis atrófica también puede asociarse con síntomas urinarios, entre ellos
urgencia, frecuencia y mayor propensidad a las
infecciones de las vías urinarias. La incontinencia urinaria, sin embargo, no causa los
síntomas vulvovaginales descritos en este
caso.
El prurito es, típicamente, el primer síntoma de carcinoma de la vulva, una enfermedad
que ocurre con mayor frecuencia
después de los 60 años de edad. Fuera de prurito persistente, sin embargo, las
características de presentación de la paciente
descrita no corresponden a las de un neoplasma vulvar. En casos de carcinoma invasor de la
vulva, normalmente es obvia la
presencia de una masa a medida que el tumor crece. Las lesiones, que normalmente son
unifocales, pueden ulcerarse; también
es común observar lesiones exofíticas. Las lesiones papulares de carcinomas in situ
normalmente son multicéntricas; la piel se
presenta hiperqueratósica o descamante y eccematoide.
El reemplazo de estrógeno revierte los cambios vulvovaginales atróficos y alivia las
quejas asociadas de prurito, ardor y
descarga. Tanto los estrógenos sistémicos como los locales son eficaces. El tratamiento
de la infección urogenital concurrente,
en una mujer postmenopáusica con vaginitis atrófica, debe dirigirse a corregir la
deficiencia hormonal así como a erradicar el
germen patógeno, ya que es la deficiencia de estrógeno, y no la infección, la que
representa la etiología primaria. El estriol oral
a una dosis de 3 mg/día durante 4 semanas, seguida de 2 mg/día durante 6 semanas, ha
demostrado aumentar el pH vaginal y
ejercer efectos beneficiosos sobre la proporción de colonización vaginal por
lactobacilos en relación con la de las bacterias de
tipo fecal.
BIBLIOGRAFIA
1. Bachmann GA. Vulvovaginal complaints, en Lobo RA (ed), Treatment of the Postmenopausal
Woman: Basic and Clinical
Aspects. Nueva York: Raven Press, 1994; 137-142.
2. Bachmann GA, Notelovitz M, Gonzales SJ y colab. Vaginal dryness in menopausal women:
clinical characteristics and
nonhormonal treatment. Clin Prac Sexuality 1991; 7: 25-32.
3. Molander U, Milsom I, Ekelund P y colab. Effect of oral Oestrial on vaginal flora and
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the post-menopause Maturitas 1990; 12: 113-120.
4. Willson JR. Diseases of the vulva, en Willson JR, Carrington ER (ed), 0bstetrics and
Gynecology, 8ª ed. St. Louis: CV
Mosby Co., 1987; 608-620.
Pregunta 17 (Síntomas
Dermatológicos)
Una mujer de 60 años de edad se examina por varios problemas dermatológicos.
Específicamente, durante la última década ha
observado el desarrollo de lesiones que parecen ser queratosis seniles y actínicas.
Además, ha observado afinamiento de la piel
y el desarrollo de vello fino pigmentado sobre el labio superior. ¿Cuál de los
siguientes hallazgos tiene más probabilidad de
atribuirse directamente a la deficiencia de estrógeno?
a. Queratosis seniles
b. Queratosis actínica
c.\ Afinamiento de la piel
d. Hirsutismo
e. Ninguno de los anteriores
Comentarios
La dermis y la epidermis presentan múltiples cambios como consecuencia de la edad. Muchos
de ellos son el resultado de la
exposición al sol y del proceso natural del envejecimiento, pero algunos se relacionan
específicamente con la deficiencia
menopáusica de estrógeno. Las queratosis seniles y actínicas parecen representar
mayormente los cambios de la senectud
asociados con el pasaje de los años y con el daño solar en la piel, respectivamente.
Otros cambios, incluso la pérdida de tono
cutáneo, la sequedad y el afinamiento de la piel, pueden ser el resultado de la
deficiencia de estrógeno. Algunas mujeres
presentan hirsutismo cuando las concentraciones de estrógeno son inadecuadas para
bloquear los efectos masculinizantes de la
testosterona.
La deficiencia de estrógeno parece ejercer sus efectos dermatológicos más profundos al
reducir el contenido de colágeno de la
piel. Estos cambios parecen ser mediados por los receptores de hormona sexual en los
fibroblastos. Los fibroblastos cutáneos,
que producen mucopolisacáridos, contienen receptores para el estrógeno y el andrógeno.
A medida que el abastecimiento de
estrógeno se reduce, puede afectar la polimerización de los mucopolisacáridos,
reduciendo la velocidad a la cual se produce
colágeno. El colágeno cutáneo, que representa la masa principal de la epidermis, es
mayormente responsable de la elasticidad
dérmica. Normalmente, la presencia de estrógenos reduce la adherencia del colágeno al
tejido conectivo; el estrógeno se
asocia también con un aumento en el contenido dérmico de agua.
El contenido cutáneo de colágeno y el grosor de la piel disminuyen proporcionalmente con
el tiempo transcurrido después de la
menopausia. La declinación media es de aproximadamente un 2% por cada año
postmenopáusico durante un período de 10
años. Estos cambios normalmente son más drásticos en los primeros años de la
menopausia, observándose aproximadamente
un 30% de pérdida de colágeno cutáneo durante los primeros 5 años después de cesar la
menstruación.
El contenido de colágeno cutáneo guarda una relación estrecha con las medidas
radiológicas del grosor de la piel. También hay
correlaciones significativas entre el colágeno cutáneo, el grosor de la piel y las
medidas de la densidad ósea. Estas
observaciones apoyan la presunción de que las reducciones en tejido conectivo, tanto en
la piel como en el hueso, son
causadas por mecanismos similares.
Hay evidencia de que la terapia de reemplazo hormonal puede evitar o hasta revertir las
reducciones postmenopáusicas en el
colágeno cutáneo y el grosor de la piel dentro de los dos años después de iniciarse el
tratamiento (Figura 2.4). La cantidad de
aumento en el contenido de colágeno de la piel con la terapia hormonal es determinada por
la cantidad de colágeno presente
en la piel al iniciarse el tratamiento. La terapia estrogénica evitará que la pérdida
de colágeno continúe en las mujeres que
presentan sólo una pérdida leve en los primeros años después de la menopausia, pero
causa un aumento en el contenido de
colágeno desde el valor basal solamente en las mujeres cuyo contenido de colágeno
cutáneo era reducido al iniciarse el
tratamiento.
La mejoría verdadera en la formación de colágeno y el grosor de la piel se observó en
pacientes que ya habían presentado
pérdida de colágeno y afinamiento de la piel debido a hipoestrogenismo. En un estudio
comunicado por Brincat y colab., el
contenido de colágeno de la piel se midió en 26 mujeres menopáusicas que habían
recibido terapia de reemplazo hormonal con
implantes de estradiol (50 mg) y testosterona (100 mg) por dos a 10 años, y en 29 mujeres
postmenopáusicas no tratadas. El
contenido medio de colágeno cutáneo fue un 48% mayor en las mujeres que recibieron la
terapia de reemplazo hormonal. Por
consiguiente, el reemplazo hormonal puede ofrecer una protección a la piel que sería
semejante a la que ofrece a los huesos.
Figura 2.4. La evidencia sugiere que la terapia de reemplazo hormonal
puede evitar o hasta revertir las reducciones
postmenopáusicas en el colágeno cutáneo y el grosor de la piel. Este gráfico muestra
la mejoría en el grosor de la piel en 40
mujeres que recibieron terapia de reemplazo de estrógeno (implantes de 100 mg de
estradiol) por 12 meses. [Fuente: Formosa
M, Brincat MP, Cardozo LD y colab., Collagen: the significance in skin, bones and bladder,
en Lobo R (ed), Treatment of
the Postmenopausal Woman, Nueva York: Raven Press, 1994, pág. 143-151; basado en datos
tomados de: Brincat M,
Moniz CF, Studd JWW y colab., Sex hormones and skin collagen content in postmenopausal
women. BMJ 1983; 287:
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BIBLIOGRAFIA
1. Brincat M, Moniz CF, Studd JWW y colab. Sex hormones and skin collagen content in
postmenopausal women. BMJ
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3. Formosa M, Brincat MP, Cardozo LD y colab. Collagen: the significance in skin, bones,
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Treatment of the Postmenopausal Woman: Basic and Clinical Aspects. Nueva York: Raven
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4. Stumpf WE, Sar M, Joshi SG. Estrogen target cells in the skin. Experientia 1974; 30:
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