ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Y MENOPAUSIA

El comité Editorial de la Revista Colombiana de Menopausia, con el fin de hacer un aporte en la Educación Continuada, decide abrir esta sección "De Casos Clínicos", los cuales contienen un juego de preguntas con varias respuestas posibles, destinadas a poner a prueba la comprensión de los lectores sobre el tema y que apliquen sus conocimientos a situaciones clínicas representativas.

El programa se ha diseñado de tal forma que cada pregunta va acompañada de una explicación de las respuestas, respaldado por una bibliografía. Esperamos comentarios al respecto

Lea las siguientes preguntas e indique la respuesta o respuestas que seleccione para cada una. La clave para las respuestas y los comentarios comienzan en la página 64.

Pregunta 26
¿Cuál de las siguientes es la causa principal de muerte en la mujer?

a. Cáncer de mama
b. Cardiopatía
c. Cáncer pulmonar
d. Accidentes
e. Apoplejía

Pregunta 27
¿Cuál de las siguientes pacientes presenta el riesgo cardiovascular mayor?

a. Una mujer de 70 años, con cáncer de mama, hipertensión controlada con diuréticos y molestias en el pecho.

b. Una mujer de 48 años que recibe terapia de reemplazo hormonal después de la menopausia inducida quirúrgicamente a los 38 años.

c. Una mujer de 50 años con enfermedad de Graves que lleva una vida sedentaria y ha tomado anticonceptivos orales desde hace 15 años.

d. Una mujer premenopáusica de 50 años, con hipercolesterolemia, que fuma cigarrillos y que ha presentado falta de aliento.

Pregunta 28
Una mujer premenopáusica, de 51 años, está preocupada debido a molestias periódicas en el pecho y dificultad para respirar.

Lleva una vida relativamente sedentaria. La evaluación revela concentraciones elevadas de colesterol. ¿Cuál de las siguientes opciones debiera instituirse como tratamiento inicial para reducir el riesgo cardiovascular de esta paciente?

a. Aconsejar que haga cambios en su estilo de vida.
b. Instituir agentes para reducir el colesterol.
c. Comenzar la terapia de reemplazo de estrógeno.
d. Comenzar la terapia con estrógeno y progestina.

Pregunta 29
Entre los efectos siguientes sobre el sistema circulatorio, ¿cuáles representan resultados de los estudios clínicos con estrógeno?

a. Reduce la precarga cardíaca
b. Reduce la presión arterial sistémica
c. Mejora el flujo sanguíneo en el miocardio
d. Mejora la contractilidad del corazón

Pregunta 30
Teóricamente, el estrógeno reduce el riesgo de enfermedad cardiovascular mediante todos los mecanismos siguientes, EXCEPTO:

a. Actúa como vasodilatador
b. Reduce los triglicéridos
c. Inhibe la agregación de plaquetas
d. Induce el factor relajante derivado del endotelio (FRDE)

Pregunta 26 (La mujer y la enfermedad cardiovascular)
¿Cuál de las siguientes es la causa principal de muerte en la mujer?

a. Cáncer de mama
* b. Cardiopatía
c. Cáncer pulmonar
d. Accidentes
e. Apoplejía

Aunque el cáncer de mama ha recibido gran atención como una causa importante de morbilidad y mortalidad en las mujeres, sus efectos sobre la salud femenina son sobrepasados por los de la enfermedad cardiovascular. Hablando en general, la enfermedad cardiovascular es la causa principal de muerte entre las mujeres a nivel mundial (Cuadro 4.1). Además, la incidencia de cardiopatía en las mujeres está aumentando en comparación con los hombres; en 1991, en los Estados Unidos de América, por ejemplo, fue responsable de una proporción mayor de muertes en mujeres que en hombres. No obstante, muchas mujeres creen erróneamente que el cáncer, y especialmente el cáncer de mama, representa una amenaza mucho mayor para su salud.

Entre las muertes por cáncer, el cáncer de mama ha sido la causa principal de fallecimiento en las mujeres. Sin embargo, en años recientes, el cáncer de mama ha sido sobrepasado por el cáncer pulmonar, que actualmente es la causa principal de muerte por cáncer tanto en las mujeres como en los hombres en muchos países. Estas cifras, aunque elevadas, son excedidas múltiples veces por la tasa de mortalidad debida a cardiopatía en las mujeres, especialmente en países tales como Alemania y los Estados Unidos (Cuadro 4.1).

Cuadro 41. Indices de mortalidad generalizados en base a la edad por
cada grupo estándar de 100.000 habitantes.

El efecto del estrógeno para mejorar la incidencia de cardiopatía en las mujeres postmenopáusicas se está haciendo cada día más evidente. Se supone que el efecto cardiovascular beneficioso se asocia con un efecto sobre los lípidos. La administración de estrógeno solo causa un aumento en las lipoproteínas de alta densidad (HDL) y una reducción en las de baja densidad (LDL), reduciendo así el riesgo de enfermedad cardiovascular hasta un 50% en las mujeres postmenopáusicas que reciben terapia de reemplazo de estrógeno.

Las lesiones no intencionales fueron responsables de 17 muertes por cada 100.000 mujeres de raza blanca y de 20 por cada 100.000 de raza negra en 1991. La mayor proporción de estas muertes se debió a accidentes automovilísticos.

1. Sociedad Oncológica Norteamericana. Cancer Facts and Figures, 1994. Atlanta, Georgia: Sociedad Oncológica Norteamericana, 1994.

2. Centros para la Lucha y Prevención de las Enfermedades. Mortality trends for selected smoking-related cancers and breast cancer-United States, 1950-1990. MMWR 42:857, 863-866, 1993.

3. Eaker ED, Chesebro JH, Sacks FM y colab., Cardiovascular disease in women. Circulation 1993; 88: 1999-2009.

4. Centro Nacional de Estadísticas de la Salud. Annual summary of births, marriages, divorces and deaths: United States, 1992. Monthly Vital Statistics Report, 41(13).

5. Psaty BM, Heckbert SR, Atkins D y colab., A review of the association of estrogens and progestins with cardiovascular disease in postmenopausal women. Arch Intern Med 1993; 153: 1421-1427.

6. Ravdin PM. Special issues concerning HRT and breast cancers, en Lorrain J y colab. (ed). Comprehensive Management of Menopause. Nueva York: Springer-Verlag, 1994; 398-409.

7. Organización Mundial de la Salud. 1993 World Health Statistics Annual. Ginebra: OMS, 1994; D-438-462.

Pregunta 27 (Riesgo cardiovascular relativo)
¿Cuál de las siguientes pacientes presenta el riesgo cardiovascular mayor?

a. Una mujer de 70 años, con cáncer de mama, hipertensión controlada con diuréticos y molestias en el pecho

b. Una mujer de 48 años que recibe terapia de reemplazo hormonal después de la menopausia inducida quirúrgicamente a los 38 años

c. Una mujer de 50 años con enfermedad de Graves, que lleva una vida sedentaria y ha tomado anticonceptivos orales desde hace 15 años

* d. Una mujer premenopáusica de 50 años, con hipercolesterolemia, que fuma cigarrillos y que ha presentado falta de aliento

Aunque el riesgo de enfermedad cardiovascular durante toda la vida de la mujer es menor que el riesgo durante la de los hombres, tal riesgo aumenta con la edad en ambos sexos. El riesgo en hombres de 45 a 54 años triplica al de las mujeres de la misma edad; después de los 65 años, esta diferencia disminuye. A los 75 años, el riesgo para las mujeres es aproximadamente igual que para los hombres.

Sin embargo, la edad en sí no es responsable, necesariamente, de un aumento significativo en el riesgo de cardiopatía. Otros factores (entre ellos la historia familiar, el tabaquismo, el colesterol sérico elevado, la hipertensión, la diabetes y el estrés) desempeñan un papel más importante en la determinación del riesgo para un individuo en particular.

La concentración sérica elevada de colesterol y el tabaquismo son dos de los factores de riesgo más significativos para la coronariopatía. Estos factores, en la mujer de 50 años premenopáusica, conjuntamente con sus concentraciones declinantes de estrógeno, representan un riesgo significativo de cardiopatía. Durante el período premenopáusico cuando las concentraciones de estrógeno comienzan a declinar, el riesgo de cardiopatía comienza a aumentar en la mujer. Un estudio extenso, conducido en los Estados Unidos, indicó que el riesgo de cardiopatía se duplicaba en la mujer después de la menopausia.

Como no se ha hecho una asociación entre el cáncer de mama y la cardiopatía, y debido a que su hipertensión se mantiene controlada con diuréticos, la mujer de 70 años presenta un riesgo cardiovascular relativamente bajo. La de 48 años, que recibe terapia de reemplazo hormonal, puede presentar un riesgo aún menor. Aunque puede haber una asociación entre la menopausia y el riesgo de enfermedad cardiovascular, la mayoría de los estudios han demostrado que el mismo se reduce en las mujeres que reciben terapia de reemplazo hormonal. La enfermedad de Graves tampoco parece afectar el riesgo de que una paciente desarrolle enfermedad cardiovascular. El riesgo de la mujer de 50 años no es afectado por esta enfermedad ni por haber tomado anticonceptivos orales por un tiempo prolongado. Aunque su inactividad física representa un mayor riesgo, su vida sedentaria puede modificarse y este riesgo puede revertirse.

1. Barrett-Connor E, Wingard DL, Criqui MH. Post-menopausaI estrogen use and heart disease risk factors in the 1980's. JAMA 1989; 261: 2095-2100.

2. Barrett-Connor E, Laakso M. Ischemic heart disease risk in postmenopausal women: effects of estrogen use on glucose and insulin Ievels. Arteriosclerosis 1990; 10: 531-534.

3. Gordon T, Kannel WB, Hjortland MC y colab. Menopause and coronary heart disease: the Frarringham Study. Ann Intern Med 1978; 89: 157-161.

4. Ross RK, Paganini-HiII A, Mack TM y colab. Menopausal estrogen therapy and protection from death from ischemic heart disease. Lancet 1981; 1: 858-860.

5. Stampfer MJ, Colditz GA. Estrogen replacement therapy and coronary heart disease: quantitative assessment of the epidemioIogic evidence. Prev Med 1991; 20: 47-63.

6. Stampfer MJ, Smoking, estrogen, and prevention of heart disease in women. Editorial en Clin Proc 1989; 64: 1553-1557.