OPCIONES PARA REDUCIR EL RIESGO CARDIOVASCULAR

Una mujer premenopáusica, de 51 años, está preocupada debido a molestias periódicas en el pecho y dificultad para respirar. Lleva una vida relativamente sedentaria. La evaluación revela concentraciones elevadas de colesterol. ¿Cuál de las siguientes opciones debiera instituirse como tratamiento inicial para reducir el riesgo cardiovascular de esta paciente?

* a. Aconsejar que haga cambios en su estilo de vida.
b. Instituir agentes para reducir el colesterol.
c. Comenzar la terapia de reemplazo de estrógeno.
d. Comenzar la terapia con estrógeno y progestina.

Los factores de riesgo para desarrollar una cardiopatía, en esta paciente, incluyen las concentraciones elevadas de colesterol y la inactividad física. El colesterol plasmático total ha demostrado constituir un factor de riesgo independiente para el desarrollo de arteriopatía coronaria, y las concentraciones de colesterol se elevan gradualmente con la edad tanto en las mujeres como en los hombres. La Asociación Norteamericana de Cardiología calcula que, independientemente de otros factores, las personas físicamente inactivas tienen casi el doble de probabilidad de desarrollar una cardiopatía.

Los factores de estilo de vida de esta paciente que la colocan a un riesgo mayor de enfermedad cardiovascular deben modificarse antes de considerarse el uso de medicamentos. En la mayoría de los casos, el riesgo mayor conferido por estos factores puede revertirse mediante cambios en la dieta y programas de ejercicios. Las modificaciones en el estilo de vida deben incluir mantener un peso corporal ideal mediante la ingestión de una dieta balanceada y un régimen regular de ejercicios. Tal estrategia puede reducir el riesgo de cardiopatía hasta en un 35 a un 55%. Si existe, el tabaquismo debe reducirse o, idealmente, eliminarse. El riesgo cardiovascular en las no fumadoras es de un 50 a un 70% menor que en las fumadoras. El consumo diario de una pequeña cantidad de alcohol (por ejemplo, un vaso de vino) ha demostrado reducir el riesgo cardiovascular en un 25 a un 45%. El uso profiláctico de dosis bajas de aspirina ha demostrado reducir la actividad antiplaquetaria y el riesgo de ataques cardíacos en los hombres. Se necesitan hacer investigaciones en las mujeres antes de poder conocer con certeza si este efecto también se aplicaría a ellas.

Si las modificaciones en el estilo de vida no logran bajar las concentraciones elevadas de colesterol en esta paciente, se pueden probar agentes para reducir el colesterol. Aunque el reemplazo de estrógeno parece reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular en las mujeres postmenopáusicas, no debe usarse principalmente para este propósito en las premenopáusicas. La terapia de reemplazo de estrógeno no debe iniciarse hasta que la paciente llegue a la menopausia.

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Entre los efectos siguientes sobre el sistema circulatorio, ¿cuáles representan resultados de los estudios clínicos con estrógeno?

*a. Reduce la precarga cardíaca
b. Reduce la presión arterial sistémica
c. Mejora el flujo sanguíneo en el miocardio
d. Mejora la contractilidad del corazón

Se piensa que el efecto del estrógeno en cuanto a la reducción del riesgo de enfermedad cardiovascular en las mujeres postmenopáusicas se debe a la inhibición de la aterogénesis en las arterias coronarias. También es posible que el estrógeno ejerza un efecto reductor del riesgo que sea independiente del grado de aterosclerosis. Al aumentar localmente las concentraciones de óxido nítrico, un vasodilatador potente que es degradado por los productos de las células ateroscleróticas, el estrógeno actúa como la nitroglicerina para mejorar el tono y flujo cardíacos, reducir la presión cardíaca y dilatar los vasos capilares. Como resultado de todo ello, se reduce la precarga cardíaca.

No se ha hallado que el estrógeno ejerza un efecto clínico significativo sobre la presión arterial. Aunque el estrógeno ha demostrado mejorar el flujo sanguíneo y la resistencia en las arterias coronarias, todavía no se cuenta con evidencia de que tenga el mismo efecto sobre el músculo miocárdico. De modo similar, no se sabe si mejora la contractilidad del músculo cardíaco, aunque se ha demostrado que aumenta el volumen de expulsión y la presión telediastólica.

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Teóricamente, el estrógeno reduce el riesgo de enfermedad cardiovascular mediante todos los mecanismos siguientes, EXCEPTO:

a. Actúa como vasodilatador
*b. Reduce los triglicéridos
c. lnhibe la agregación de plaquetas
d. Induce el factor relajante derivado del endotelio (FRDE)

Los estudios realizados en animales y el ser humano han demostrado que los esteroides ováricos ejercen efectos hemodinámicos que pueden ser explicados por la presencia de receptores de estrógeno y progesterona en el corazón y en las paredes de los vasos sanguíneos. Los efectos vasodilatadores del estrógeno y su inhibición de la agregación plaquetaria parecen deberse a sus acciones sobre el endotelio vascular, cuyos efectos sobre el control y la coordinación de la dilatación y constricción de los vasos sanguíneos son bien conocidos.

Las investigaciones realizadas en la última década han demostrado que el tono vascular es modulado por la producción de un vasodilatador potente producido por el endotelio vascular. Este vasodilatador, denominado factor de relajación derivado del endotelio (FRDE), es inhibido en presencia de lesión, enfermedad o pérdida de la actividad celular (como la que ocurre en el caso de la deficiencia de estrógeno). El FRDE inhibe también la contracción de las células del músculo liso vascular inducida por la endotelina-1, un péptido vasoconstrictor. Se ha demostrado que el 17ß-estradiol estimula la liberación del FRDE a través de receptores mediados por el estrógeno en el endotelio de las arterias coronarias, reduciendo así el riesgo de enfermedad cardiovascular al mejorar el flujo sanguíneo y contrarrestar, indirectamente, los efectos de la endotelina-1 vasoconstrictora endógena.

Con la administración oral de estrógeno, las concentraciones de triglicéridos plasmáticos no disminuyen, sino que aumentan de modo dependiente de la dosis. Los estudios han demostrado que los triglicéridos plasmáticos aumentan en un 20 a 24% en las mujeres que toman estrógenos equinos conjugados en comparación con las que no reciben estrógenos. Los aumentos medios en los triglicéridos plasmáticos fueron mayores a dosis mayores. Por consiguiente, la terapia estrogénica por vía oral está contraindicada en pacientes con hipertrigliceridemia. La administración transdérmica de estrógeno no ejerce un efecto significativo sobre el metabolismo de los lípidos.

1. Gilligan DM, Quyyumi AA, Cannon RO III. Effects of physiological levels of estrogen on coronary vasomotor function in postmenopausal women. Circulation 1994; 89: 2545-2551.

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