REVISTA DE INMUNOALERGIA

Casos Clínicos de Inmunodeficiencias

Se presenta la evolución clínica de una paciente que desde las primeras semanas de vida presentó un síndrome de infección recurrente anormal severo, con compromiso de piel, mucosas y aparato respiratorio superior e inferior. Desarrolló múltiples neumonías supurativas recurrentes desde temprana edad; a los dos años presenta las primeras bulas en el pulmón derecho luego de una neumonía por Staphylococcus aureus; desde entonces presenta neumatoceles perennes. Por esta complicación ha padecido en varias ocasiones de infecciones pulmonares severas con neumotórax espontáneo y establecimiento de fístulas broncopleurales de alto débito, que han requerido de intervenciones quirúrgicas.

Carlos J. Montoya, Helí Salgado, Julieta Henao, Pablo J. Patiño, Diana García de Olarte.
Grupo de Inmunodeficiencias Primarias. Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, Medellín – Colombia.

A los 20 días de vida es llevada al médico por una conjuntivitis bacteriana aguda y dermatitis pustulosa moderada que comprometía el cuero cabelludo y el tronco.

Desde el segundo mes de vida inició su evaluación en el servicio de Inmunología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia, en Medellín - Colombia, por la presencia de un síndrome de infección recurrente anormal y severo, consistente en:

· piel: dermatitis pruriginosa e impetiginizada, forunculosis persistente, abscesos fríos, piodermitis del cuero cabe-lludo.

· mucosas: candidiasis oral recurrente.

· aparato respiratorio superior e inferior: otitis media supurada, bronconeumonía, múltiples neumonías supurativas recurrentes.

A los 2 años presentó las primeras bulas en el pulmón derecho después de una neumonía por Staphylococcus aureus. A los 5 años padece de un absceso pulmonar derecho y se relata la presencia de neumatoceles perennes.

A los 8 años se le practica una lobectomía superior derecha por un absceso pulmonar y un inmenso neumatocele.

En 1994 (16 años) presenta una gran cavidad quística pulmonar derecha; en el cultivo del esputo y muestras de lavado broncoalveolar, crecen abundantes colonias de Aspergillus fumigatus. Es llevada a cirugía y se practica resección del quiste; en el posoperatorio presenta como complicaciones un empiema derecho y fístula broncopulmonar de alto débito. Fue necesario suministrar Itraconazol por cerca de 20 meses hasta cuando los exámenes de esputo y serológicos fueron negativos para Aspergillus.

A los 18 años presentó abscesos mamarios recurrentes por Morganella morganii, controlados con la administración de Trimetropín-Sulfa por 8 semanas.

En agosto de 1997 (19 años) consulta por un cuadro de 36 horas de evolución de fiebre, malestar general, tos con esputo hemoptoico y dolor moderado en la región costal derecha; un examen de esputo reveló abundantes cocos gram positivos tipificados como Streptococcus pneumoniae. Al día siguiente el dolor torácico era intenso, con disnea leve, sin cianosis; fue hospitalizada y los estudios radiológicos de tórax mostraron una neumonía basal derecha y una cavidad en las dos terceras partes superiores del pulmón derecho, con paredes engrosadas que indicaban largo tiempo de evolución. Al tercer día de hospitalización presentó súbitamente un neumotórax espontáneo con gran enfisema subcutáneo, además de neumomediastino y neumopericardio. Se coloca una sonda a tórax y se conecta a una bomba con presión negativa, pues presentaba una fístula broncopleural de alto débito. Los exámenes del líquido elimi-nado por la sonda fueron positivos para Proteus mirabilis.

El TAC de tórax mostró una gran cavidad en la parte superior del pulmón derecho con un nivel líquido en su interior, y una neumonía basal derecha. Se practica una toracotomía para lavado y resección de la cavidad, realizando una toracoplastia y toracostomía.

La evolución fue irregular en los primeros días debido a un estado nutricional deficiente; el cultivo del producto de un lavado broncoalveolar fue positivo para E. coli y Klebsiella oxytoca.

Los padres de la joven y sus dos hermanos (uno de cada sexo) no presentan antecedentes patológicos.

El desarrollo temprano de un síndrome de infección recurrente anormal del aparato respiratorio con neumonías supurativas y desarrollo de neumatoceles, asociado a una dermatitis crónica y lesiones micóticas de piel y mucosas, sugirieron una alteración en la inmunidad mediada por las células fagocíticas.

La asociación de las anteriores infecciones con lesiones supurativas profundas y micosis de piel y mucosas, puede sugerir una Enfermedad Granulomatosa Crónica, una Deficiencia en la Adhesión Leucocitaria o un Síndrome de Hiper-IgE. La presencia de neumonías supurativas con desa-rrollo de neumatoceles perennes, asociado a una dermatitis crónica y lesiones micóticas mucocutáneas, sugirieron que esta paciente tenía un Síndrome de Hiper-IgE.

Los hallazgos más relevantes de los múltiples estudios realizados a la paciente son:

1. Diferentes hemoleucogramas realizados durante los períodos libres de infección han mostrado unas cifras de leucocitos normales (excepto los eosinófilos que han estado

elevados en algunas oportunidades, con cifras hasta de 2.500/µL). Durante los episodios infecciosos, los exámenes han mostrado una respuesta de leucocitosis con neutrofilia de acuerdo con lo esperado. Una anemia leve a moderada ha estado asociada a las infecciones crónicas.

2. La evaluación inmunológica aportó los siguientes resultados:

* Cifras normales de linfocitos CD3+, CD4+, CD8+ y CD19+, determinados por citometría de flujo.

* Electroforesis de proteínas normal a los 17 años de edad. Hipoalbuminemia (2,6 g/L) durante la última hospitalización a los 19 años, la que llegó a cifras normales durante la convalescencia.

* Las cifras de IgA e IgM han sido normales en varias determinaciones realizadas; la IgG ha estado de normal a elevada (hasta 2.725 mg/dL durante uno de los episodios infecciosos).

* La dosificación de las subclases de IgG en junio de 1996, arrojó resultados normales.

* Evaluación por ELISA de la producción de anticuerpos específicos contra polisacáridos del neumococo: pre y 4 semanas posvacunación muestra una respuesta adecuada a cuatro serotipos y deficiente para otros cinco serotipos (respuesta parcial).

* Producción normal de citoquinas por células mononucleares en cultivo (IL-4, IFN-gamma, IL-13) evaluadas a nivel de secreción y de mensaje transcripcional, excepto el GM-CSF cuya secreción se ha encontrado notablemente elevada en células mononucleres no estimuladas y estimuladas con mitógenos y antígenos.

* Quimiotaxis in vitro de los neutrófilos: medida a los 11 años reveló una disminución altamente significativa frente al control normal (p < 0.00001).

* Reducción del NBT por neutrófilos activados en placa: 100% (normal).

* Las pruebas de función renal y hepática han sido normales.

* Coprológico: quistes de Giardia Lamblia.

* Los cultivos de las secreciones (en los múltiples epi-sodios infecciosos) han sido positivos para: Staphylococcus aureus, Candida albicans, Aspergillus fumigatus, Streptococcus pneumoniae, Morganella morganii, Pseudomona aureginosa, Proteus mirabilis, Klebsiella oxytoca y Escherichia coli.

3. Diagnóstico Fenotípico:

* IgE: 20.064 UI/mL (VN 0-570 UI/mL) a la edad de 10 años; una medición de control un año después fue de 24.202 UI/mL.

4. Diagnóstico Molecular: no existe actualmente.

Síndrome de Hiperinmunoglobulinemia E con Infecciones Recurrentes (SHIEIR).

Desde hace varios años recibe en forma profiláctica Dicloxacilina 100 mg/k peso/día dividida en 4 dosis VO, y Vitamina C en altas dosis (2 a 4 gramos al día) VO. La candidiasis oral ha mostrado una buena respuesta a la Nistatina VO y al Ketoconazol VO a dosis terapéuticas.

En los episodios infecciosos ha recibido medicación de acuerdo con la sensibilidad de los gérmenes aislados reportada en el antibiograma.

Recibió durante cerca de 20 meses 100 mg/cada 12 horas de Itraconazol oral, hasta la negativizacion para Aspergillus fumigatus de los cultivos de esputo.

Desde los 19 años de edad recibe cada 30 días 400 mg/kg endovenosos de Gamaglobulina humana.

Esta paciente se caracteriza por la presentación en forma temprana de una dermatitis crónica moderada muy pruriginosa, con infección recurrente de piel, mucosas y aparato respiratorio. Fue destacado el desarrollo de neumopatías supurativas y neumatoceles perennes que ocasionaron múltiples complicaciones y requirieron de intervención quirúrgica en tres oportunidades.

Los niveles séricos elevados de IgE asociados con dermatitis leve a moderada, abscesos fríos de la piel y neumopatías supurativas, son hallazgos asociados característicamente al Síndrome de Hiperinmunoglobulinemia E con infecciones recurrentes. El SHIEIR o enfermedad de Job es una inmunodeficiencia primaria compleja caracterizada por concentraciones séricas muy elevadas de IgE, superiores a 2000 UI/ml, asociadas a la presencia de abscesos recurrentes de tejidos superficiales y profundos debidos especialmente a Staphylococcus aureus; también son frecuentes la dermatitis crónica y un síndrome de infección recurrente anormal con desarrollo de neumopatía supurativa y neumatoceles. Desde su primera descripción en 1966, se han publicado más de 200 casos.

Las manifestaciones clínicas se inician tempranamente, a partir de la primera semana de vida y su distribución en la población es amplia sin predilección por zonas geográficas, grupos étnicos, sexo o condición socioeconómica. El análisis reciente de más de 30 pacientes con SHIEIR y sus familiares ha permitido redefinirlo como un desorden multisistémico que afecta la dentición, el esqueleto, el tejido conectivo y el sistema inmune. Los mecanismos fisiopatológicos responsa-bles del síndrome aún no se han esclarecido; no obstante, se sabe que se hereda como un rasgo autosómico dominante con expresividad variable.

Las anormalidades inmunológicas incluyen alteraciones en el funcionamiento de los linfocitos T y B, al igual que las células fagocíticas. Los trastornos de la inmunidad adquirida se evidencian por escasa o nula linfoproliferación en respuesta a antígenos (toxoide tetánico, candidina), ausencia de hipersensibilidad retardada, disminución en la subpoblación de linfocitos T CD45RO+, patrón variable en la producción de citoquinas, títulos bajos de anticuerpos contra antígenos específicos (polisacáridos capsulares del S. pneumoniae) y niveles excesivamente altos de IgE sérica. Por su parte, en la inmunidad innata contra las infecciones, se ha encontrado deterioro variable de la quimiotaxis de neutrófilos y eosinofilia en sangre, esputo y tejidos.

Los órganos afectados por las infecciones y los gérmenes frecuentemente asociados, se muestran en la tabla 1.

Una vez realizado el diagnóstico, el manejo de la paciente ha comprendido el desarrollo de un completo programa de atención, con indicaciones precisas sobre higiene, nutrición, control estricto del medio ambiente y, en especial, evitar hábitos y contacto con individuos infectados o materiales que puedan incrementar la exposición a bacterias piógenas y

hongos.

El manejo farmacológico ha incluido el suministro

permanente de antibióticos con buena sensibilidad para Staphylococcus aureus; corrientemente se usa la Dicloxacili-na, pero otros como el Trimetropín-sulfa han sido también prescritos. Además, recibe Vitamina C oral y diferentes pre-paraciones de cremas hidratantes para la piel. En los episodios infecciosos se realiza examen directo y cultivo de las secreciones, para determinar el germen causal y su sensibilidad a los antibióticos.

Es de resaltar como esta paciente, a pesar de tener un adecuado control y recibir permanentemente antibioticoterapia profiláctica, continúa presentando infecciones severas y complicaciones graves. Esto probablemente se debió a que el SHIEIR se encuentra asociado a una deficiencia en la producción de anticuerpos específicos que debe buscarse precozmente. La confirmación de una deficiencia concomitante de anticuerpos constituye una indicación para el suministro de gamaglobulina venosa, previniendo el desarrollo de infecciones recurrentes y secuelas por gérmenes diferentes al Staphylococcus aureus.

Es importante tener en mente la sospecha diagnóstica de este síndrome en pacientes pediátricos con dermatitis mode-rada crónica e infecciones supurativas recurrentes de piel y aparato respiratorio superior e inferior. Además, es preciso iniciar la búsqueda de marcadores tempranos de la enfermedad que permitan la identificación precoz de los pacientes, debido a que en el pronóstico es determinante la edad del paciente al momento de la detección de la inmunodeficiencia. El inicio precoz del manejo profiláctico y terapéutico ha demostrado ser una forma eficaz de prevenir el desarrollo temprano de las complicaciones, especialmente las pulmonares, logrando algunos pacientes llegar a la edad adulta.

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