REVISTA DE NUTRICIÓN

 

DIARREA Y NUTRICIÓN ENTERAL

Cristina Posada A.
Nutricionista-Dietista U. Nacional
Especialista en Bioquímica Clínica P. U .J.
Unidad de Cuidado Intensivo H.S.J.

 

La nutrición enteral es una invaluable herramienta terapéutica en los pacientes hospitalizados y ambulatorios que tienen contraindicaciones para alimentarse por vía oral, sin embargo no está libre de complicaciones, de las cuales la más común es la diarrea, que ocurre en un 25% de los pacientes en las unidades generales de los hospitales y en un 63% de los pacientes que se encuentran en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).

Comúnmente la diarrea es asumida como una consecuencia natural de las soluciones de nutrición enteral, pero la incidencia puede variar mucho dependiendo de las condiciones de alimentación y el uso de la definición operativa de diarrea, ya que esta es confusa e inclusive desconocida ocasionando un descontrolado diagnóstico de diarrea. Cada vez la verdadera diarrea es más relacionada con otros factores, que con el uso o composición de la nutrición enteral.

Cuando se habla de diarrea, se deben tener en cuenta tres variables: consistencia (deben ser deposiciones líquidas), frecuencia (más de 3 al día) y volumen (más de 200g en 24 horas), con dos de estos parámetros se realiza el diagnóstico.

Entre las causas asociadas y factores de riesgo se incluyen medicamentos, rata de infusión de la mezcla de nutrición enteral, composición de la fórmula de alimentación, desnutrición, realimentación agresiva, contaminación de la fórmula e intolerancia a la lactosa. Los cuales se pueden dividir en tres grupos:

 

MEDICAMENTOS

 

En este grupo se encuentran los antibióticos, los medicamentos osmóticamente activos, los antiácidos y bloqueadores de receptores H2.

Especialmente los de amplio espectro pueden reducir drásticamente el número de bacterias colonicas que normalmente convierten las moléculas osmóticamente activas (carbohidratos y aminoácidos) a gases y ácidos grasos de cadena corta. Los ácidos grasos de cadena corta son absorbidos rápida y eficientemente en el lumen del colon ayudando así a la absorción de agua y electrolitos, la erradicación de las bacterias del colon resulta en acumulación de molèculas osmóticamente activas y reducción de la absorción de agua y electrolitos, lo cual puede resultar en una pérdida de fluidos considerable. Los antibióticos pueden tener efectos directos en la función gastrointestinal, por ejemplo la eritromicina aumenta la actividad del complejo motor de migración del intestino proximal resultando en un vaciamiento gástrico más rápido, la clindamicina aumenta la secreción biliar y es considerada como un irritante de la mucosa gastrointestinal.

Algunos antibióticos pueden tener como efecto la proliferación de microorganismos patógenos normalmente suprimidos en el tracto gastrointestinal, los microorganismos o sus toxinas pueden producir grandes pérdidas de fluidos por disminución de la absorción e incremento en la secreción de líquidos y electrolitos.

El Clostridium difficile es el organismo que más se ha asociado con diarrea relacionada con antibióticos (20-30% de los casos), pero el Clostridium perfringens, Salmonella, Shiguella, Campylobacter, Yersinia Enterocolitica y Escherichia Coli también han sido implicados. El Clostridium difficile produce 3 toxinas que pueden causar diarrea, la toxina A es una enterotoxina que daña la vellosidad y el borde en cepillo de la membrana causando erosión mucosal, exudación y secreción de fluidos en el lumen intestinal. La toxina B es una potente citotoxina que disminuye la síntesis proteica y rompe las fibras de actina celular alterando la actividad motora intestinal por un mecanismo no muy bien conocido hasta el momento. Estudios han demostrado esta citotoxina en cerca del 20% de los pacientes con diarrea asociada a antibióticos y en 7-25% de pacientes quienes son receptores de antibióticos pero no tienen diarrea, lo cual implica que hay mecanismos adicionales involucrados en la diarrea ocurrida por C. difficile.

 

Pueden causar proliferación y colonización de bacterias en el estómago por supresión ácida que normalmente inhibe el crecimiento bacteriano.

 

Las formas líquidas de medicamentos como acetaminofen, cimetidina, sulfato ferroso, multivitaminas, clorhidrato de potasio, isoniacida, litium, entre otros, son hipertónicas, teniendo osmolaridades en el rango de 800 a más de 6000 mOsm/L de solución. Igualmente los medicamentos líquidos que contienen cantidades significativas de sorbitol (un azúcar pobremente absorbido, adicionado a los medicamentos para proveer palatabilidad) pueden causar diarrea en niños y adultos con una dosis entre 5 – 20 g al día. Antiácidos y otros medicamentos con alta cantidad de magnesio pueden contribuir igualmente a la diarrea.

 

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