REVISTA DE MENOPAUSIA

TRABAJO DE INVESTIGACION

EVALUACION CLINICA Y MICROBIOLOGICA DE LA SINTOMATOLOGIA VAGINAL EN PACIENTES POSTMENOPAUSICAS

ESTUDIO COMPARATIVO ENTRE UN HIDRATANTE VAGINAL Y ESTROGENOS CONJUGADOS + ACETATO DE MEDROXIPROGESTERONA

William Onatra, H. MD.;^* María Inés Mora, BACT.;^** Hector Posso, MD.MSC^***

Resumen:
Objetivo: Se realizó un estudio comparativo en 19 mujeres perimenopáusicas en quienes se deseaba evaluar el efecto de un hidratante vaginal hidrófilo (Replens), frente a una dosis oral de estrógenos conjugados (EC), de 0.625 mg continuos y acetato de medroxiprogesterona (AMP), de 5 mg por 12 días en forma cíclica, sobre la sequedad vaginal, el flujo, la dispareunia, pH vaginal y el comportamiento microbiológico de la vagina.

Materiales y métodos: Se incluyeron mujeres perimenopáusicas con oleadas de calor que acusaran resequedad de vagina, dispareunia y que no estuvieran recibiendo ninguna medicación hormonal o local, 2 meses antes de iniciar el estudio. El Grupo A(n=11) utilizó el gel hidratante vaginal 3 veces por semana y el grupo B (n=8), una dosis oral EC en forma continua + 12 días cíclicos de AMP, durante 3 meses. Clínicamente se evaluó la sequedad vaginal, el flujo y la dispareunia en 4 grados: 1=Ausente, 2=Leve, 3=Moderada y 4=severa. Paraclínicamente el pH vaginal, flora vaginal y cultivo de flujo. Como pruebas estadísticas se utilizaron el Chi cuadrado 2 y la prueba de Mantel-Haenszel.

Resultados: El promedio de edad del grupo A fue de 52.4 años y en el B de 49.7 años sin diferencias significativas. La resequedad vaginal mejoró en ambos grupos, en forma mas rápida en el grupo A sin diferencias en las pruebas de significancia. El flujo presenta una mejoría en ambos grupos pero con diferencias significativas en favor del grupo A solo en el mes No. 2. El pH muestra un cambio de alcalino a ácido en ambos grupos sin diferencias entre ellos. La flora predominante en el grupo A fue Lactobacilos y flora mixta y en el grupo B flora mixta y gram +, los cultivos mostraron una gran variedad de gérmenes destacando la E. Coli, el Stafilococo coagulasa +, sin diferencias significativas en su composición a lo largo del estudio.

Se presenta una nueva alternativa para la resequedad vaginal y la dispareunia en el climaterio, con los resultados comparables a la tradicional vía oral.

Palabras claves: Resequedad vaginal, dispareunia, climaterio, Hidratante vaginal (Replens), Estrógenos Conjugados, acetato de Medroxiprogesterona.

Summary:
Objective: This is an open comparative estudy in 19 perimenopausal women in whom we evaluate the effect of a local moisturized compared against a daily oral dosage of conjugated estrogens (0.625 mg), plus medroxiprogesterone acetate 5 mg, for 12 days a month, on vaginal dryness, discharge, dispareunia, vaginal Ph and vaginal flora.

Materials and methods: Menopausal women with heat flares, vaginal dryness, dispareunia and no previous treatment within 2 months before the trial, were recruited. 11 patients recived a moisturizing del 3 times a week, and 8 patients underwent treatment with oral dailyconjugated estrogens and cyclic 12 days with oral medroxiprogesterone acetate for 3 months. Vaginal drynexx, discharge and dispareunia were graded1: abstent; 2: mild; 3: moderate; 4: severe. Vaginal Ph, flora and culture were also recorded. Chi square and Manthel-Haenszel test were used.

Results: Mean age was 52.4 years in the first group and 49.7 years old in the second group, no statisticaly significant. Vaginal dryness improved in both groups, although faster in the moisturizing gel group. Vaginal discharge improved in both groups, being better in the gel group after the first month of treatment. Dispareunia also improved in both groups being better in the gel group during the second month of treatment. Ph changed from alkaline to acid with no difference betwen groups. Lactobacillus and mixed flora were isolated from the gel group and mixed flora and gram positive bacteria were isolated from estrogens plus progesterone group. Cultures showed varied germs as E. Coli, Staphylococus coagulasa+. No differences were found along the estudy.

Conclusion: A new alternative in the treatment of vaginal dryness and dispareunia in climateric women is presented, with results comparable to the traditional oral therapy.

Key words: Vaginal dryness, dispareunia, climateric patients, moisturizing gel, conjugated estrogens and medroxiprogesterone acetate.

Introducción:
La expectativa de vida ha aumentado en los países Desarrollados y en los en Vía de Desarrollo, con promedios de 80 y 90 años como en Japón y 70 a 75 en algunos países de Suramérica. Es conocido que la menopausia ha estado durante los últimos siglos inmodificable alrededor de los 50 años, permitiendo que la mujer pase 1/3 de su vida en período postmenopáusico^1,2. Uno de los primeros síntomas de hipoestrogenismo, es la resequedad de piel y de vagina³. La alteración epitelial y el cambio de pH en las mucosas favorecen la infección vaginal, dispareunia, vaginitis, molestias vaginales, infección urinaria y a veces moderados grados de incontinencia⁴. La baja concentración estrogénica lleva en la vagina a una disminución de la cornificación, pérdida de las rugosidades y de la capa de células superficiales e intermedias con una atrofia progresiva. El manejo tradicional ha sido con estrógenos conjugados, tanto orales como locales, con excelentes resultados⁵. Otras alternativas han sido los lubricantes a base de aceites o cremas oleosas que en muchas ocasiones agravan la lesión por la irritación local. Como una alternativa no hormonal ha aparecido un polímero hidrofílico bioadhesivo no absorbible que conserva la vagina humedecida, manteniendo el pH fisiológico y útil en todos los casos de resequedad vaginal⁶. Fue interés de los autores, comparar este efecto en pacientes postmenopáusicas que iniciaban la terapia hormonal de sustitución por vía oral (Estrógenos conjugados + Acetato de Medroxiprogesterona cíclico).

Materiales y métodos:
Se realiza un estudio abierto prospectivo con una duración de 3 meses, con el fin de evaluar la sequedad vaginal en mujeres postmenopaúsicas que consultaron a la Clínica de Climaterio del Instituto Materno Infantil durante los años de 1994 y 1995. Criterios de inclusión: Pacientes postmenopáusicas (un año después de la última regla) que consultaran por sintomatología climatérica (Oleadas de calor) y específicamente por resequedad vaginal o dispareunia. Edades entre 45 y 60 años. Utero y ovarios intactos. Sin hipertensión, no obesas (índice de masa corporal mayor de 30), no diabéticas y a quienes no se les contraindicara la terapia hormonal de suplencia.

Al grupo A, compuesto por 11 pacientes a quienes se les administró el hidratante hidrófilo (Replens) en forma vaginal, 3 veces por semana, durante 3 meses y el grupo B como control, 8 pacientes postmenopaúsicas quienes recibieron 0.625 mg de Estrógenos conjugados en forma continua y Acetato de Medroxiprogesterona 5 mg día por 12 días en forma cíclica, los primeros días de cada mes. Clínicamente se evaluaron la sequedad vaginal, el flujo, y la dispareunia en 4 grados; A Ausente (0), L Leve(1), M Moderado (@) y S Severo(3). Se consideraba un síntoma leve cuando estaba presente sin alterar la actividad habitual. Moderado cuando estaba presente y alteraba la actividad habitual y severo cuando impedía la actividad habitual. Se llevó un registro inicial, a los 7 días, al mes, a los dos y a los tres meses. Paraclínicamente se tomaron cultivos de flujo durante sus controles evaluando el pH, la flora bacteriana y gérmenes vaginales.

Estadísticamente se aplicó la prueba de T-Student, CHI 2, Mantel y Haenszel, Odds ratio y el test Ficher.

Resultados:
El promedio de edad para el grupo A fue 52.45 + 3.33 y en el B de 49.7 + 4.33. No hay diferencias significativas entre los dos grupos P<0.1383.

Tabla 1. Promedios de edad

Al valorar la resequedad vaginal en el grupo a, se observa una notable mejoría a partir del séptimo día que permanece en aumento hasta hacerse ausente a los 3 meses en el 81.8% de los casos. En el B mejoría también mas lentamente con valores menores de los obtenidos en el grupo A y la ausencia de resequdad a los 3 meses es de 37%, sin diferencias significativas, excepto a los 2 meses en favor de grupo A. (Tablas 2a y 2b)

Tabla 2a. Resequedad vaginal en %

Tabla 2b. Resequedad vaginal en %

El flujo en el grupo A presenta una notoria mejoría hasta hacerse ausente al final del tercer mes en el 81.8%, mientras que en grupo B hay mejoría pero persiste leve en el 75%, al cabo de los 3 meses, existiendo diferencias significativas en favor del grupo A, a partir de los 30 días. (Tablas 3a y 3b).

Tabla 3a. Flujo vaginal en %

Tabla 3b. Flujo vaginal

La dispareunia en el grupo A, presenta una dramática mejoría a partir de los 7 días que persiste hasta los 3 meses (81.8%). En el grupo B la mejoría es un poco mas lenta llegando a la ausencia en 50% de los casos. Estadísticamente no hay diferencias significativas durante los 3 meses, excepto al mes en favor del grupo A. (Tablas 4a y 4b).

Tabla 4a. Dispaurenia en %

Tabla 4b: Dispareunia.

Se observa que en ambos grupos inician el tratamiento con pH de 6.0 y progresivamente se va acidificando más lentamente en el grupo A, llegando al 100% en el grupo B después de 3 meses. Sin diferencias significativas entre ambos grupos. (Tablas 5a y 5b).

Tabla 5a. Evaluación microbiológica del pH en %. Grupo A.

Tabla 5b: Evaluación microbiológica del pH en %. Grupo B.

La evaluación de la flora muestra en el grupo A muy pocas modificaciones, persistiendo a lo largo de estudio los Lactobacilos y la Flora Mixta. En el grupo B se mantienen los Lactobacilos estables a lo largo de los 3 meses y la flora Mixta y los Gram(+) persisten sin diferencias significativas. Tabla 6a y 6b. Para efectos de tabulación los gérmenes se claisficaron en 6 grupos: L= Lactobacilos, M= Flora mixta, D= Difteroides, N= Gram negativos, P= Gram positivos, X= Gram(+) y Gram(-).

Tabla 6a. Evaluación microbiológica. Flora vaginal

Tabla 6b. Evaluación microbiológica. Flora vaginal

Los cultivos mostraron gran variedad de gérmenes destacándose en el grupo a, E. Coli y el Estafilococo caugulasa (+) y como era de esperarse no se modifica durante los 3 meses de tratamiento. En el grupo B hay un menor número de combinaciones de gérmenes y el germen predominante es el estafilococo caugulasa (+), sin diferencias significativas entre los dos grupos. (Tablas 7a y 7b).

Se clasificaron para su tabulaicón así:

1=E. Coli.
2=E.Coli/Stafilococo coagulasa positivo (EC).
3=Estafilococo coagulasa positivo (+).
4=Estafilococo coagulasa negativo (-).
5=EC+/Difteroides
6=EC+/Cándida
7=EC+/Gardnerella
8=EC+/Proteus
9=EC+/Bramanella
A=E.Coli/EC (-)
B=Cándida Albicans
C=Gardnella
D=EC(-)/Difteroides
E=Streptococo no hemolítico
F=Difteroides